《Neurological Research and Practice》：Discharge outcomes of intravenous alteplase 4.5–24 hours after symptom onset in selected patients with acute ischemic stroke: a propensity score–matched real-world study
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背景：常规实践中阿替普酶（alteplase）用于急性缺血性卒中（AIS）发作后4.5–24小时的证据仍有限。研究人员探讨了选定患者中晚期时间窗静脉溶栓（IVT）与出院结局的关联。方法：研究人员分析中国卒中中心联盟（CSCA）中发作后4–23.5小时到院的患者
背景：常规实践中阿替普酶（alteplase）用于急性缺血性卒中（AIS）发作后4.5–24小时的证据仍有限。研究人员探讨了选定患者中晚期时间窗静脉溶栓（IVT）与出院结局的关联。方法：研究人员分析中国卒中中心联盟（CSCA）中发作后4–23.5小时到院的患者。阿替普酶治疗患者与非IVT患者按倾向评分1:1匹配。主要结局为出院时改良Rankin量表（mRS）0–1分。次要及安全结局包括mRS 0–2分、登记记录的院内颅内出血（ICH）、死亡、自动出院（DAMA）及死亡或DAMA。结果：在137,157例合格AIS患者中，874例接受IVT并与874例非IVT患者匹配。中位发病至针头时间6.05小时（四分位距5.12–10.04）；分别有48.4%、23.7%、6.6%和21.3%在4.5–<6、6–<9、9–<12和12–24小时接受治疗。IVT组mRS 0–1比例更高（30.4%对17.0%，比值比2.14，95%置信区间1.70–2.69，p<0.001），mRS 0–2亦更高（65.4%对58.1%；OR 1.36；95%CI 1.12–1.66，p=0.002）。院内ICH更常见（1.7%对0.6%，OR 3.04，95%CI 1.10–8.39，p=0.03），而DAMA更少（5.7%对8.8%，OR 0.63，95%CI 0.44–0.92，p=0.02）。住院时长、死亡率及死亡或DAMA无显著差异。结论：选定患者中晚期时间窗阿替普酶与更好的出院功能相关，但登记记录的ICH更多。由于症状状态、出血亚型、严重程度和致死性不可用，出血安全性仍未完全明确。这些观察性发现需谨慎解释。
研究背景与立项依据
急性缺血性卒中（AIS）静脉溶栓（IVT）自NINDS与ECASS III试验后推荐用于发作4.5小时内，但仅约30%患者在此窗内到院。早期超窗试验（ECASS II、ATLANTIS）未确立总体获益；近期EXTEND、WAKE-UP、TRACE-III、HOPE及EXPECTS等随机或半随机研究转向以灌注影像、MRI不匹配或后循环表型筛选的超窗患者，证实精心筛选下4.5–24小时溶栓可行。然而上述试验难以反映真实世界——中国多中心影像资源、流程与选例标准差异大，且大型中国队列中4.5–24小时阿替普酶真实世界证据稀缺。研究人员基于中国卒中中心联盟（CSCA）全国登记库，在选定AIS患者中探讨发作4.5–24小时阿替普酶与院内出院结局的关联，论文发表于《Neurological Research and Practice》。
主要技术方法概括
研究人员提取CSCA 2019-01-01至2022-12-14入院、发病至到院时间（ODT）4–23.5小时、基线mRS≤2、未行血管内取栓（EVT）、未用尿激酶且无非时间窗禁忌的AIS患者；IVT组为4.5–24小时静注阿替普酶者，非IVT组为未用任何溶栓剂者。采用1:1倾向评分匹配（PSM）平衡年龄、性别、高血压、糖尿病、NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）等测量变量（绝对标准化均差<0.10），对缺失NIHSS做多重插补敏感性分析。主要结局为出院mRS 0–1，次要含mRS 0–2、0–3、直接回家、住院日；安全结局为登记记录院内ICH（不区分症状性）、死亡、DAMA及复合终点。按年龄、性别、NIHSS、ODT分层做亚组，用logistic回归报OR与95%CI。
研究结果
基线特征：初筛837,423例中137,157例进入完全病例分析；874例IVT匹配874例非IVT。IVT组中位发病至针头时间6.05小时（IQR 5.12–10.04），时间分布为4.5–<6小时48.4%、6–<9小时23.7%、9–<12小时6.6%、12–24小时21.3%。匹配后两组年龄中位65岁、男性65.4%、高血压57.1%、糖尿病19.3%、NIHSS中位4，所有变量SMD<0.10。
院内结局：IVT组出院mRS 0–1为30.4%对17.0%（OR 2.14，95%CI 1.70–2.69，p<0.001）；mRS 0–2为65.4%对58.1%（OR 1.36，95%CI 1.12–1.66，p=0.002）；mRS 0–3为76.3%对71.9%（OR 1.26，95%CI 1.02–1.56，p=0.04）；直接回家无差异（OR 1.13，p=0.41）；住院日中位10对11天（β?0.52，p=0.075）。登记ICH 1.7%对0.6%（OR 3.04，95%CI 1.10–8.39，p=0.03）；DAMA 5.7%对8.8%（OR 0.63，95%CI 0.44–0.92，p=0.02）；死亡5.8%对5.1%（p=0.53）；死亡或DAMA 10.0%对12.4%（p=0.11）。
亚组分析：<80岁OR 2.17，≥80岁OR 1.51（交互p=0.42）；NIHSS<4时OR 2.04，≥4时OR 2.47（交互p=0.42）；女性OR 3.23高于男性1.79（交互p=0.02）；按ODT 4–5.5、5.5–8.5、11.5–23.5小时均显著，8.5–11.5小时不显著，趋势p=0.489。
敏感性分析：多重插补下主要结局OR 1.09（p<0.001），mRS 0–2 OR 1.04（p=0.01），mRS 0–3衰减不显著，ICH仍增多，DAMA仍减少，死亡无差异。
讨论与结论翻译
讨论指出，全国真实世界登记中超窗阿替普酶与出院功能更好相关，但ICH记录仅20例且无法分症状性/致死性，不能完整评估出血安全；出院mRS非90天标准终点，受住院日与转归影响；CSCA缺多模态影像筛选（梗死核心、半暗带、血管闭塞、侧支、部位）故无法判明选例机制；ODT替代ONT做比较存局限；观察性设计有残留混杂与治疗选择偏倚。结论原文意译：在选定AIS患者的全国真实世界登记研究中，症状发作4.5–24小时静脉阿替普酶与更佳出院功能（mRS 0–1、0–2）相关，登记记录院内ICH较多；但因症状状态、出血严重程度、出血亚型与致死性数据缺失，本研究不能对出血安全性下定论。鉴于潜在治疗选择偏倚、残留混杂、影像筛选数据缺失、比较计时依赖ODT及缺乏90天功能结局，该观察性关联须谨慎解释。
