综述：绵羊增强组织基质网片用于腹壁疝修补术的有效性与安全性：一项系统评价与Meta分析

《Hernia》：Efficacy and safety of ovine reinforced tissue matrix for ventral hernia repair: a systematic review and meta-analysis

　　

摘要：目的：OviTex?网片是一种增强组织基质（reinforced tissue matrix，RTM），其结合了生物性与合成性组分，旨在减轻炎症反应的同时提供持久的腹壁支撑。比较分析显示，其在疝复发率和手术部位感染率方面与合成网片表现相似，对于具有高危因素或既往网片感染史的患者可能更为适用。本系统评价与Meta分析评估了OviTex在腹壁疝修补术（ventral hernia repair，VHR）患者中的疗效与安全性。方法：遵循PRISMA指南，研究人员检索了PubMed、Embase、Scopus及ClinicalTrials.gov数据库，时间范围从建库至2025年9月。纳入比较OviTex与合成或其他生物网片在VHR中应用的研究。主要终点为复发率。次要结局为手术部位事件（surgical site occurrence，SSO）和住院时间（length of stay，LOS）。采用Review Manager 5.4软件以随机效应模型进行统计分析。结果：从202条记录中，9项研究符合纳入标准，其中4项纳入最终汇总分析。这些研究共纳入534例患者（OviTex组n=194[36.3%]），平均随访时间为19.3个月，平均疝缺损面积为130.3 cm²。171例（32%）采用开放入路。总体一期筋膜关闭率为88%，网片最常放置于肌后（39%）或腹腔内（35%）平面。总体分析显示，与合成或其他生物网片相比，使用OviTex的患者复发率显著降低（RR 0.45；95% CI 0.22~0.94；p=0.03）。两组间SSO发生率（RR 1.27；95% CI 0.79~2.05；p=0.32）和LOS（MD 3.18天；95% CI -6.38~12.74天；p=0.51）无显著差异。结论：本系统评价与Meta分析描绘了OviTex?用于腹壁疝修补术的作用。初步证据表明，在平均19.3个月的随访中复发率较低，且手术部位事件和住院时间方面的结果与对照组相当。然而，这些发现基于有限数量的观察性研究，需要更长时间随访的前瞻性研究来证实增强组织基质作为高危患者可靠替代方案的价值。

主体内容总结

引言

腹壁疝修补术（ventral hernia repair，VHR）是最常见的外科手术之一，美国每年报告超过350,000例。尽管其普遍性，VHR仍与较高的复发率相关，范围在10%至32%之间。在腹壁疝的外科治疗中，对于较大缺损推荐使用网片植入，因为已证明网片可显著降低复发率。然而，网片相关感染仍是严重并发症，常需再次手术和网片取出，尤其是在污染手术野中。合成网片的主要优点包括机械强度和成本效益，使其成为当前VHR的标准治疗。相反，源自人、牛或猪来源的生物网片旨在减少异物反应和感染风险，但其使用受到高成本和耐久性降低的限制，随时间推移会出现吸收和拉伸，导致复发率增加。因此，感染风险较高的患者可能无法从任一类型网片中完全获益，因为每种网片均存在固有局限性。生物合成和混合网片由长期可吸收合成聚合物或生物与合成材料组合构成，旨在解决这些挑战。其主要目的是提供组织长入的支架，同时通过加强维持腹壁完整性。OviTex?（TELA Bio）是一种增强组织基质（reinforced tissue matrix，RTM），整合生物与合成组分，以减少炎症反应并提供持久结构支撑。比较研究表明，包括OviTex在内的生物合成网片在复发和手术部位感染方面与合成网片结果相似，同时在高风险或既往网片感染患者中可能具有优势。

方法

本系统评价与Meta分析按照PRISMA声明和Cochrane协作网干预措施系统评价手册的建议进行。研究方案在PROSPERO注册，注册号CRD420251144363。

纳入标准

纳入满足以下标准的meta分析研究：观察性、回顾性或前瞻性研究或随机对照试验；年龄≥18岁、患有任何类型腹壁疝的患者；在腹壁疝修补术中选择OviTex作为网片的患者，可与其他网片选项进行比较或不比较；通过开放或微创入路进行的手术；原发性和切口疝。排除标准包括：不适当的研究人群（如腹股沟疝或股疝等腹壁区域以外的疝，或涉及儿童/青少年的研究）、会议摘要、系统评价、病例报告或致编辑的信函。

检索策略与数据提取

两位作者独立系统检索了PubMed、Embase、Cochrane Library，时间从建库至2025年9月。使用的检索词未加过滤器或出版日期限制。同时手工检索所有纳入研究和既往系统评价的参考文献。分歧通过作者间共识解决，并由第三作者参与决策。采用Cohen's kappa评估研究者间信度。四位作者进行数据提取。

终点

主要结局是疝修补后的复发率。次要结局包括平均手术时间、住院时间（LOS）、手术部位事件（SSO）、手术部位感染（SSI）、再入院和再手术。当研究包含对照组时，相应提取数据，并在可行时进行OviTex与不同网片类型之间的比较分析。计划按网片位置、手术入路和伤口污染分级进行亚组分析，但由于研究数量有限及报告数据粒度不足而无法实施。

质量评估

采用Cochrane非随机研究偏倚风险评估工具（ROBINS-I）对非随机研究进行偏倚风险评估，从7个领域评估：混杂、参与者选择、干预分类、干预偏离、缺失数据、结局测量和报告结果选择。每项试验被分类为低风险、存在一定问题或高风险。由两位独立评审者进行评估，分歧与第三位评审者协商解决。通过漏斗图分析考察发表偏倚。缺失的均值和标准差依据Wan和Luo的方法从中位数和四分位数间距估计。

统计分析

连续终点采用均数差（MD）及95%置信区间（CI）比较治疗效应，二分类终点采用风险比（RR）及95% CI比较两组间治疗效应。采用随机效应模型计算加权治疗效应。使用Cochran's Q检验和I²统计量评估异质性。低异质性为P>0.10且I²<30%，中度异质性为I²在30%~75%之间，高异质性为I²>75%。统计分析使用Review Manager 5.4.1进行。

结果

研究筛选与特征

初步检索获得206条结果。去除重复记录和不符合条件的研究后，剩余16项根据纳入标准进行全文审查。共有9项研究报告了不同临床场景下OviTex的结局，共纳入893例患者，部分研究患者人群存在重叠。研究者间一致性为86.3%，Cohen's kappa为0.37，表明一致性一般。各研究平均年龄范围52至64.1岁，性别分布总体均衡（女性比例39.5%~60%）。平均体重指数（BMI）在超重至肥胖范围内（27.5~60.42 kg/m²）。接受OviTex的患者通常比接受合成或生物网片的患者合并症负担相似或更高。糖尿病等合并症患病率在8.7%~36.1%之间，相当高比例患者有腹部手术史，三项研究中患病率高达100%。患者多数分类为腹壁疝工作组（VHWG）2级（30.4%~94%）。基线特征在OviTex组与各自对照组之间总体平衡。

关于围手术期特征，大多数病例采用开放入路（62%~100%），OviTex最常置于肌后平面和腹腔内平面。缺损大小差异较大，OviTex治疗的缺损通常大于对照组。多数病例实现一期筋膜关闭（通常>80%），OviTex患者更常需要组织结构分离（高达54%）。

术后，OviTex的复发率与替代网片相比相当或略低。OviTex组SSI发生率范围15%~45.7%。SSO发生率不同研究间存在差异，部分研究OviTex组升高，另一些研究降低。OviTex队列复发率总体较低（范围0%~8.7%）。OviTex队列的随访持续时间从3至29个月不等。

OviTex与不同网片的比较研究

9项纳入研究中，5项无对照组（包括单臂前瞻性研究、分析OviTex不同随访期或放置平面的研究，以及一项比较OviTex在不同手术适应证中应用的研究），仅纳入定性综合。其余4项研究直接将OviTex与合成或生物网片进行比较，纳入汇总分析，共534例患者。其中194例（36.3%）使用OviTex行腹壁疝修补术，平均随访时间为21.9±13.8个月，平均疝缺损大小为131.2±91.2 cm²。患者平均年龄54.4±6.2岁，平均BMI为31.9±3.2 kg/m²，41%为女性（一项研究未提供性别分布）。糖尿病为最主要合并症。

只有两项研究明确了手术入路，均为100%开放手术。两项研究未明确入路，但提及使用腹腔内平面，提示采用了微创技术。总体一期筋膜关闭率为88%，网片最常放置在肌后（39%）或腹腔内（35%）平面。研究间在患者数量、手术技术、网片位置和疝大小方面存在显著异质性。

值得注意的是，大多数研究在污染环境中进行，按VHWG分级。一项研究报告两组中位VHWG均为3级（可能污染），另一项研究中OviTex组VHWG 3级患者比例显著高于合成网片组（68% vs. 6%）。另一项研究两组多数患者均为2级（OviTex组64%，合成网片组66.1%），且是唯一报告嵌顿疝比例的研究（4% vs. 10.2%）。

术后结局

各研究结局定义存在差异，未预先进行统一标准化。疝复发在所有研究中均通过临床检查识别，但确认方法不同，部分研究纳入常规影像学确认，其余研究仅依赖回顾性病历审查。SSO定义未标准化，各研究采用不同的复合定义，包括血清肿、血肿、伤口裂开、脓肿、蜂窝织炎、伤口并发症和瘘管等的不同组合。SSI在各研究中报告不一致或未与SSO进行区分。这些差异无法进行回顾性协调，数据按原始出版物报告提取。

住院时间存在差异。一项研究中OviTex（7.4±9.4天）与生物网片（8.0±7.4天）的LOS相当，而另一研究报告OviTex的LOS（11天）长于合成网片（2天）。OviTex组SSO率范围16%~36%，合成网片组22%~30.5%。尽管并发症率较高，OviTex队列的疝复发率持续较低，范围3.6%~6%，而合成网片组为6.78%~28.9%。比较OviTex与纯生物网片的研究未提供SSI或SSO数据。最显著差异见于一项研究，OviTex的复发率为3.6%，而完全可吸收网片（CRM）为28.9%。

汇总分析

总体分析显示，OviTex组的复发率显著降低（RR 0.45；95% CI 0.22~0.94；p=0.03；I²=0%）。两组间SSO发生率（RR 1.27；95% CI 0.79~2.05；p=0.32；I²=65%）和LOS（MD 3.18天；95% CI -6.38~12.74天；p=0.51；I²=89%）无显著差异。

质量评估

4项比较研究均被评定为中度偏倚风险。最常评为中度风险的领域为混杂（D1）、干预偏离（D4）和报告结果选择（D7），而参与者选择（D2）、干预分类（D3）、缺失数据（D5）和结局测量（D6）总体评为低风险。中度偏倚风险主要由回顾性、非随机性质及结局定义缺乏标准化所致。

漏斗图分析显示复发率点估计按权重相对对称分布，随着权重增加收敛于合并效应，无明显发表偏倚证据，但仅基于4项研究的漏斗图统计可靠性有限，应谨慎解释。

讨论

本系统评价与Meta分析评估了OviTex增强组织基质（RTM）在腹壁疝修补术中的疗效与安全性。主要发现是OviTex RTM与传统网片相比复发率较低，且SSO和LOS结果相当。这些结果源于有限数量的观察性研究，应视为初步证据。网片加强显著降低了疝复发率，但传统网片材料存在固有取舍。合成网片提供强大机械强度，但伴有剂量依赖性慢性炎症反应、瘢痕形成、移位和潜在取出需求，尤其在污染环境中。纯生物网片具有优越的生物相容性，炎症反应较低且感染易感性较低，但受其高成本和长期机械强度不足的制约，常导致随时间推移的拉伸和较高复发率。

OviTex作为RTM，结合生物与合成特性。这种混合结构由源自羊前胃的脱细胞细胞外基质（ECM）层组成，与极少量合成聚合物（永久性聚丙烯或可吸收聚乙醇酸）进行刺绣或交织。该组成产生协同效应：ECM作为细胞再增殖和重塑为功能性宿主组织的支架，减轻异物反应，而合成聚合物加强提供维持修复几何形状和长期耐久性所需的关键机械强度。临床前数据支持这些生物学优势，OviTex在非人灵长类模型中表现出较合成和生物网片更低的异物反应、早期细胞浸润和有序组织重塑。然而，关于长期重塑、纤维化质量和慢性炎症反应的全面人体组织学数据仍然缺乏。

在一项回顾性研究中，OviTex的复发率低于合成网片，且OviTex队列风险显著更高，VHWG 3级患者比例更高。此外，OviTex发生SSO的患者比合成网片发生SSO的患者复发可能性更低，支持在高度危险场景中使用OviTex。另一项研究比较低至中风险队列，发现合成网片与OviTex相比，发生总体并发症和SSO的几率更高。

在与纯生物网片的比较中，OviTex中的加强聚合物和低弹性蛋白含量解决了这些网片固有的机械弱点。一项研究在可能污染伤口中比较了OviTex与完全可吸收网片（CRM），发现OviTex组术后24个月内疝复发率显著低于CRM组。另一项研究比较了OviTex与多种非加强生物网片，接受混合网片的患者总体腹部并发症显著较低，OviTex的疝复发率在测试的生物网片类型中最低。尽管本综述未正式分析经济学结局，一项机构成本分析显示OviTex的中位成本低于XenMatrix生物网片，但该结果仅来自单一机构。

RTM的固有设计使其高度适用于复杂性腹壁重建（CAWR）及VHWG 2级或3级患者。汇总患者人群本身复杂，平均BMI为31.9 kg/m²，糖尿病为主要合并症。OviTex抵抗感染并发症的能力可能是一种优势。一项开放CAWR多中心研究主要涉及污染手术野和高SSO率，但无需取出永久性聚丙烯RTM的网片，表明羊ECM可有效保护少量聚合物加强。网片取出是疝外科中最具临床意义的终点之一。尽管现有数据令人鼓舞，包括多项研究报告0%取出率，但大多数纳入研究未系统报告该结局。在严重污染手术野（如创伤病例和造口还纳术后腹壁加强）中也报告了有利结果，一年随访时疝复发率为0%。

网片放置是另一个传统关键因素，肌后修复通常优于合成网片的onlay修复。本Meta分析发现OviTex最常置于肌后或腹腔内平面。然而，近期数据表明OviTex提供了放置灵活性。一项比较皮下onlay与肌后位置的VHR研究发现两组并发症或复发率无显著差异，尽管皮下onlay患者疝缺损显著更大，表明与合成网片不同，RTM的加强使onlay位置成为安全耐用的替代选择。

据作者所知，OviTex目前是唯一将永久性聚丙烯加强与生物ECM支架结合的市售网片。其他混合或生物合成网片如Gore Synecore和Cook Zenapro在成分和设计上存在显著差异。当前文献缺乏这些产品与OviTex的直接比较。

对于需要桥接修复的大型腹壁疝，OviTex在一系列复杂高合并症患者中显示了有利结局，复发率和SSO率与历史文献中纯生物或合成网片报告的相当或更好。

尽管结果令人鼓舞，仍需承认若干重要局限性。首先，汇总分析仅基于4项比较研究，均为回顾性观察队列，缺乏随机对照试验使合并估计易受混杂和选择偏倚影响。例如，OviTex常用于较高VHWG分级和较大缺损的患者，可能引入任一方向上的混杂。因此观察到的复发率降低应视为初步而非确定性。其次，纳入研究在基线特征、伤口污染分级、疝缺损大小、手术入路、技术、网片位置和筋膜关闭策略方面存在显著的临床和方法学异质性。对于SSO和LOS，合并Meta分析显示高异质性（I²>65%），降低了这些次要结局合并估计的置信度，应视为探索性。此外，汇总研究平均随访约19~22个月可能不足以捕捉晚期复发。鉴于疝复发率随时间增加，OviTex的长期耐久性无法从现有数据确定。需要进行额外的前瞻性随机对照试验，直接比较OviTex与合成和生物网片，采用标准化方案、更长随访期和更大、更均匀的队列，以最终确认OviTex在不同临床场景中的长期耐久性、临床特征和成本效益。

结论

本系统评价与Meta分析表明，OviTex?增强组织基质（RTM）可能是腹壁疝修补术的一个有前景的选择。汇总分析显示与传统网片相比复发率较低，SSO发生率和住院LOS结果相当。然而，证据仅来自4项回顾性比较研究，随访有限，无法确立稳健的临床优势。这些初步发现令人鼓舞，但证据基础有限，应谨慎解读。当前数据支持对这一增强组织基质作为潜在替代方案（尤其在高风险患者中）进行进一步研究。