《European Journal of Pain》：Physical, Psychophysical and Psychological Predictors of Persistent or Recurrent Non-Specific Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis
摘要
背景与目的
非特异性下背痛（non-specific low back pain, LBP）常发展为持续性或复发性疼痛。本系统综述与Meta分析旨在确定躯体、心理物理学或心理学变量能否预测非特异性LBP的持续性或复发性。
数据库与数据处理
纳入探讨躯体、心理物理学或心理学预测因素对持续性/复发性LBP、疼痛强度或残疾影响的研究。检索MEDLINE、EMBASE、APA PsycINFO、PubMed、CINAHL Plus、Web of Science、Scopus、ZETOC及OpenGrey，检索截止至2025年1月。采用QUIPS工具评估纳入研究的偏倚风险，采用GRADE系统评估证据确定性。
结果
共纳入15项研究，均针对持续性LBP，涵盖1个躯体预测因素领域（躯干运动学）、1个心理物理学预测因素领域（疼痛敏感性）及7个心理学领域（抑郁-痛苦、焦虑、恐惧回避、灾难化、躯体化、疼痛应对策略、疼痛自我效能）。抑郁与痛苦显著预测持续性LBP及残疾（n = 15,778；β = 0.28，95% CI：0.04至0.53，p = 0.024）；恐惧回避亦显著预测持续性LBP及残疾（n = 1105；β = 0.24，95% CI：0.00至0.49，p = 0.049），但两者证据确定性均为低。疼痛时间总和增强对疼痛结局的预测作用不显著（n = 192；β = 0.10，95% CI：?0.37至0.57），证据确定性极低。躯体预测因素的证据有限且不确定。总体而言，各预测因素领域的证据确定性介于极低至低之间。
结论
心理因素，尤其是抑郁-痛苦与恐惧回避，可能预测LBP的持续性，但仍需更高质量的研究加以验证。
意义声明
抑郁-痛苦与恐惧回避是非特异性下背痛持续性的显著预测因素，而躯体预测因素的证据仍有限。上述发现强调了对可调控心理风险因素进行早期识别的重要性。
试验注册
PROSPERO（注册号CRD42024599514）
1 引言
下背痛（LBP）是全球重大健康问题，影响各年龄段人群。预计其发病率将持续上升，至2050年全球病例数将超过8亿。LBP对个体和医疗系统均造成沉重负担，例如在高收入国家，LBP患者年人均直接成本约9,231美元，总成本达每人10,143美元。复发十分常见，约67%的个体在一年内经历再次发作，超过一半的慢性LBP患者报告突发性加重，严重影响生活质量。多数LBP为非特异性，即无法确定明确的基础脊柱病理。LBP可呈复发性病程，定义为间隔至少一个月无痛期后反复发作；或呈持续性病程，定义为疼痛持续存在12周或以上。因此，识别有复发或持续风险的个体对于靶向预防、个体化治疗及医疗资源高效配置至关重要。
非特异性LBP的持续与复发被认为受躯体、心理物理学及心理学因素共同影响。躯体损伤，包括躯干运动模式改变、运动控制不良及躯干肌肉激活增强，常见于当前LBP患者。部分特征已被提出作为区分LBP患者与无症状人群的潜在生物标志物。此外，此类躯体改变可能为症状复发或持续的机制提供见解。例如，一项系统综述显示，复发性LBP患者在缓解期仍存在躯干肌肉活动的持续性改变，提示其在症状再发中的潜在作用。同样，内源性疼痛抑制缺陷在疼痛消退后仍持续存在，可能使个体易发生复发。然而，尽管上述躯体及心理物理学改变在LBP中的特征日益明确，其能否预测未来LBP持续或复发仍不确定。
除躯体损伤外，心理因素在非特异性LBP病程中发挥关键作用。抑郁、焦虑、恐惧回避、疼痛灾难化及低自我效能等心理构念已被确定为LBP发生和维持的风险因素，并影响疼痛强度、残疾及治疗结局。这些因素可能通过多种相互关联的机制影响LBP复发。当LBP患者同时存在灾难化思维时，对疼痛的预期可能产生运动恐惧。此类恐惧回避行为在疼痛缓解后仍可持续，逐渐降低体能，使个体更易发生LBP复发。焦虑的存在可能进一步增加LBP复发风险，因其可使个体集中于对疾病的负面认知，从而降低适应性应对能力和主动参与恢复的能力。因此，心理痛苦不仅可能加剧疼痛感知，还可能限制运动行为参与，从而促进慢性化。然而，尽管这些因素已被确认为恢复不良和功能受限的既定预测因素，其随时间独立预测LBP持续或复发的程度仍不明确。与固定的人口学或结构性因素不同，心理因素具有潜在可调控性，其早期识别对于预防持续性或复发性LBP具有重要临床意义。因此，本系统综述旨在综合并评估躯体、心理物理学或心理学特征能否预测非特异性LBP持续与复发的证据确定性。
2 方法
2.1 方案注册与研究设计
本系统综述与Meta分析方案已在国际前瞻性系统综述注册库（PROSPERO）注册，注册号为CRD42024599514，并已发表。审查过程中对人群标准进行了小幅修改。持续性LBP定义为在招募时存在当前LBP（急性、亚急性或慢性）且在随访评估时仍报告疼痛的个体。本报告遵循PRISMA 2020声明。
2.2 纳入标准
采用PICOS框架构建纳入标准。P代表目标人群，I代表关注的预测因素，C代表比较预测因素，O代表目标结局，S代表研究设计。
2.2.1 人群
研究人群包括年龄18岁及以上、有非特异性LBP病史的个体。招募时考虑两类人群：（1）为检验复发预测因素，研究应纳入处于LBP缓解期的个体，定义为既往复发性发作后当前无症状；其复发性疼痛史应表现为新发LBP发作持续至少24小时且疼痛强度达到所选量表的最小重要变化值，发生在至少1个月无痛期之后。（2）为检验疼痛持续性预测因素，研究应纳入招募时存在当前LBP（急性、亚急性或慢性）的个体。
2.2.2 预测因素
预测因素包括躯体、心理物理学及心理学预测因素。躯体预测因素包括腰椎运动学（如活动范围、运动速度和流畅性）、躯干肌力、躯干肌肉活动等。心理物理学预测因素包括定量感觉测试（QST）结果。心理学特征包括痛苦、焦虑、抑郁、恐惧回避、灾难化、躯体化、疼痛应对策略及疼痛自我效能。
2.2.3 结局
主要结局为缓解期招募者的LBP复发或当前疼痛招募者的LBP持续。LBP复发以随访期间疼痛发作次数或疼痛天数衡量；持续性LBP定义为预测因素评估后不同时间点评估的疼痛或残疾，最短随访12周，此时间点或之后报告的疼痛视为持续性LBP。此外，纳入采用视觉模拟量表（VAS）、数字疼痛评定量表（NPRS）或慢性疼痛分级（CPG）测量的LBP强度、LBP发生率及采用Oswestry残疾指数（ODI）或Roland-Morris残疾问卷（RMDQ）评估的残疾水平。
2.2.4 研究设计
纳入前瞻性队列和纵向研究，研究对象为有非特异性LBP病史的参与者。纳入研究需记录随访期间的症状复发或加重，并报告新疼痛发作、LBP加重、疼痛强度或残疾水平等结局。研究需检验躯体、心理物理学或心理学预测因素。排除标准包括纳入根性疼痛、严重脊柱病理（如肿瘤、感染、马尾综合征）、风湿性疾病（如类风湿关节炎）或孕妇的研究。病例报告、病例对照研究、仅摘要发表及非英文文章亦被排除。
2.3 检索策略
与伯明翰大学图书馆员合作制定了广泛的文献检索策略。系统检索多个数据库，从建库至2025年1月，包括MEDLINE、EMBASE、APA PsycINFO、PubMed、CINAHL Plus、Web of Science、Scopus、ZETOC及OpenGrey灰色文献。所有检索文献导入EndNote 20.6后转移至Rayyan在线筛选平台。通过EndNote自动去重功能及Rayyan平台内额外去重消除重复记录。
2.4 研究筛选
研究筛选采用两阶段方法。第一阶段，两名评审员独立依据预设纳入排除标准筛选所有检索记录的文题和摘要。第二阶段，同一两名评审员独立评估潜在符合条件研究的全文以确定最终纳入。评审员间分歧通过讨论解决，无法达成共识时咨询第三名评审员。筛选过程以PRISMA流程图呈现。各阶段评审员间一致性采用kappa统计量计算。
2.5 数据提取
采用CHARMS清单进行数据提取。提取数据包括：（1）发表信息（作者和年份）、（2）研究地点、（3）研究方法、（4）参与者特征、（5）样本量、（6）躯体、心理物理学或心理学预测变量、（7）目标结局、（8）随访时长、（9）主要发现及（10）统计分析方法。
2.6 偏倚风险
采用QUIPS工具评估纳入研究的方法学质量，评估六个领域：研究参与、研究失访、预测因素测量、混杂因素控制、结局测量及统计分析和报告。两名评审员独立评估每项研究。各领域风险归类为高、中或低。综合六个领域评估结果对每项研究分配总体偏倚风险等级。
2.7 效应测量与结果合成
Meta分析以beta系数为主要效应测量。需对个体研究效应估计进行转换以得出具有适当分布性质的beta系数。风险比（RR）首先使用方程转换为比值比（OR）。随后将转换后的OR及原始OR取自然对数以得出beta系数。置信区间同样进行对数转换。
采用RStudio 4.4.1版进行随机效应模型Meta分析，纳入具有适当合并数据的研究。采用此模型以处理预期的人群、方法和临床环境异质性。Meta分析纳入标准要求至少2项研究提供可比结局数据。合并效应估计通过对个体研究beta系数加权平均计算。采用I2统计量和Q统计量评估研究间异质性。I2值0%–30%为低异质性，30%–50%为中度，50%–70%为相当高，70%–100%为高度异质性。Meta分析结果以森林图呈现。对于仅由一项研究报告的躯体、心理物理学或心理学预测因素，以及报告不同汇总统计量（如Spearman相关系数）的研究，因无法进行Meta分析而进行叙述性综合。
2.8 证据确定性
采用改良GRADE方法评估总体证据确定性。该方法依据方法学严谨性将研究分为三个研究阶段：第一阶段为初步研究，探索预后因素与临床结局间可能关系；第二阶段为确证性研究，验证特定因素-结局关联；第三阶段为机制研究，采用综合理论模型检验因果通路和机制过程。第二阶段或第三阶段研究的Meta分析证据质量初始评为高，第一阶段研究因探索性及样本量通常较小而从中等水平开始。每项比较的质量评级可根据五个标准下调一级或两级：（1）研究局限性；（2）不一致性；（3）间接性；（4）不精确性；（5）发表偏倚。反之，存在中至大效应量或明确暴露-反应梯度时可上调一级或两级。最终证据体分为高、中、低或极低四个确定性等级。
3 结果
3.1 研究筛选
电子检索从多个数据库获得11,198条记录。去重后（n = 6,425），4,773条记录进入文题和摘要筛选，评审员间一致性近乎完美（k = 0.92）。其中54项研究进入全文评估。全文评估中，39项研究因方法学或内容原因被排除。主要排除原因包括：研究设计不符合队列或纵向标准（n = 8）；基线纳入LBP和非LBP混合人群（n = 7）；无LBP持续或复发相关结局（n = 7）；预测因素与躯体、心理物理学或心理学因素无关（n = 6）；会议摘要、海报、口头报告或评价（n = 5）；无法获取全文（n = 4）；以及使用同一队列的重复发表（n = 2）。全文筛选一致性亦近乎完美（k = 0.86）。最终共15项研究满足全部纳入标准并纳入分析。所有研究均聚焦于预测持续性疼痛，未发现任何研究检验复发性LBP的预测因素。
3.2 研究特征
15项研究（基线总n = 15,522；随访n = 14,119）中，参与者平均年龄59.2岁，61.7%为女性。所有研究均检验持续性LBP，无研究纳入随访时复发性LBP参与者。样本量基线范围为58至5,740人，随访范围为45至5,740人。随访期从3个月至6年不等。8项研究报告短期随访（≤6个月），7项研究报告长期随访（>6个月）。
3.3 个体研究偏倚风险
多数研究（n = 10）显示高偏倚风险，4项研究为中偏倚风险，仅1项研究为低偏倚风险。高偏倚风险归因于三个方法学领域的显著局限。研究失访问题明显，参与者追踪程序记录不足且退出理由不充分。多数研究存在混杂测量和解释问题，对初始疼痛测量和合并症等关键变量调整不足，且对不完整混杂数据处理不当。8项研究存在预测因素测量缺陷，对缺失预测因素数据处理不当。偏倚评估评审员间一致性达83.33%。
3.4 数据合成与Meta分析
当至少两项研究提供与持续性或复发性非特异性LBP相关的效应量时进行Meta分析。由于仅一项研究检验躯干运动学作为躯体预测因素，该发现以叙述性综合呈现。同样，仅一项研究检验条件性疼痛调节和压力疼痛阈值作为心理物理学预测因素，亦以叙述性综合呈现。
3.5 持续性LBP的躯体预测因素
3.5.1 躯干运动学
一项研究检验躯干运动学特征作为持续性LBP的预测因素。Ferguson和Marras评估了206名工人，使用腰椎运动监测仪进行基线测量并随访1年。研究发现，在控制矢状面弯曲时，躯干屈曲对预测持续性LBP无统计学意义。然而，较慢的屈曲速度（≤38.0°/s；OR 2.18，95% CI 1.21–3.94）和伸展速度（≤40.0°/s；OR 2.03，95% CI 1.11–3.70）各使几率约增加一倍，而严重受限的伸展加速度（≤64.8°/s2）使几率增加五倍以上（OR 5.14，95% CI 1.13–23.45）。由于为单一研究，该证据确定性极低。
3.6 持续性LBP的心理物理学预测因素
3.6.1 疼痛敏感性（疼痛时间总和、压力疼痛阈值、条件性疼痛调节、冷加压疼痛）
两项研究（n = 192）调查了疼痛时间总和作为疼痛结局的预测因素，随访间隔为3–4个月。结局采用VAS和GCPS测量。疼痛时间总和增强对持续性LBP的预测作用不显著（β = 0.10，95% CI：?0.37至0.57）。鉴于仅两项研究的有限证据，该发现确定性极低。其他疼痛敏感性测量对持续性LBP的预测价值有限。Leresche等发现，背部及远隔部位较低的压力疼痛阈值（提示较高疼痛敏感性）可预测4个月随访时的持续性LBP，但证据确定性极低。条件性疼痛调节和冷加压反应等中枢疼痛调节测量对持续性LBP无显著预测作用。
3.7 持续性LBP的心理学预测因素
3.7.1 抑郁与心理痛苦
关于抑郁与心理痛苦，5项研究检验其对持续性LBP和残疾的预测价值，2项研究检验心理痛苦对持续性LBP和残疾的预测作用。抑郁采用HADS、SCL-CD、Zung SDS和PHQ-4测量，结局为持续性LBP。心理痛苦采用GHQ和4DSQ测量，结局为RMDQ评分和持续性LBP。抑郁与心理痛苦因共享负性情感这一潜在维度而合并分析。7项研究（n = 15,778）的Meta分析显示，抑郁与痛苦显著预测持续性LBP和残疾（β = 0.28，95% CI：0.04至0.53，p = 0.02），但研究间异质性显著（I2 = 85.8%）。GRADE评估显示该预测能力证据确定性为低。
3.7.2 焦虑
两项研究（n = 5,305）调查焦虑作为持续性LBP的预测因素，随访期3–12个月。焦虑采用HADS和PHQ-4测量。Meta分析显示焦虑对持续性LBP的预测作用不显著（β = 0.27，95% CI：?0.17至0.72，p = 0.22），但存在显著异质性（I2 = 88.9%）。GRADE评估显示证据确定性为低。
3.7.3 恐惧回避
5项研究（n = 1,105）调查恐惧回避对LBP相关结局的预测作用，随访期3个月至1年。结局包括持续性LBP、LBP发作、疼痛相关残疾（CPG-IV）和功能残疾（RMDQ）。恐惧回避采用FABQ和TSK评估。Meta分析显示恐惧回避对持续性LBP具有较小正向预测效应（β = 0.24，95% CI：0.00至0.49，p = 0.049），但异质性显著（I2 = 84.2%）。统计学显著性处于临界水平，应谨慎解读。GRADE评估显示证据确定性为低。
3.7.4 灾难化
5项研究（n = 820）调查灾难化作为持续性LBP的预测因素，随访期3–12个月。结局包括持续性LBP、CPG和VAS评分。灾难化采用CSQ和PCS评估。Meta分析显示灾难化对持续性LBP、CPG和VAS的预测作用不显著（β = 0.43，95% CI：?0.14至1.00，p = 0.13），存在显著异质性（I2 = 95.4%）。GRADE评估显示证据确定性极低。
3.7.5 躯体化
两项研究（n = 332）调查躯体化作为持续性LBP的预测因素，随访期3–6个月。躯体化采用DRAM和4DSQ评估。Meta分析显示躯体化对持续性LBP的预测作用不显著（β = 0.28，95% CI：?0.33至0.88，p = 0.37），存在中度异质性（I2 = 57.1%）。GRADE评估显示证据确定性极低。
3.7.6 疼痛应对策略
两项研究（n = 1,019）检验被动应对作为持续性LBP的预测因素，随访期3个月。Basinski等采用CSQ测量应对方式，Jones等采用VPMI评估疼痛应对策略。Jones等将参与者分为主动和被动应对组，发现被动应对策略显著预测持续性LBP风险增加。Meta分析聚焦于两项研究的被动应对构念，显示被动应对对持续性LBP的预测作用不显著（β = 0.13，95% CI：?0.35至0.61，p = 0.59），存在显著异质性（I2 = 79.5%）。GRADE分析显示证据确定性极低。
3.7.7 疼痛自我效能
一项研究检验疼痛自我效能作为持续性LBP的预测因素。Klyne等评估了133名急性LBP个体，采用PSEQ在发病后3个月测量疼痛自我效能。3个月时较低的疼痛自我效能预测6和12个月时较高的疼痛水平，较高自我效能预测较好疼痛结局。然而，疼痛自我效能未保留在9个月模型中，提示其预测作用可能随时间点不一致。由于依赖单一研究，证据确定性极低。
3.8 质量评估
根据GRADE分析，证据确定性分为低和极低两个等级。3个预测因素评为低确定性（抑郁/痛苦、焦虑和恐惧回避），8个评为极低确定性（灾难化、躯体化、被动应对及躯体测量，包括疼痛时间总和、压力疼痛阈值、条件性疼痛调节、冷加压疼痛和躯干运动学）。导致证据确定性下调的主要因素包括研究局限性（多数研究显示中至高偏倚风险）、不精确性（宽置信区间或总样本量小）及结果不一致（高异质性）。值得注意的是，各躯体预测因素均仅由一项研究报告，因此总体确定性因不精确性、发表偏倚和缺乏重复验证的严重担忧而评为极低。
4 讨论
本系统综述与Meta分析综合了躯体、心理物理学或心理学预测因素对持续性和复发性非特异性LBP的现有证据。既往系统综述或聚焦于LBP慢性化的心理学预测因素，或仅关注复发性LBP中既往LBP史或人口学特征等因素，尚无研究在同一综述中同时检验LBP持续与复发的临床躯体、心理物理学或心理学预测因素。本综述填补了这一重要文献空白。当前综述仅识别出检验持续性LBP预测因素的研究。在检验的心理学预测因素中，抑郁/痛苦和恐惧回避与持续性LBP显著相关，但由于证据确定性低且研究偏倚风险高，对这些发现的信心仍有限。单一研究证据提示矢状面屈曲和伸展速度及加速度降低可能与持续性LBP相关，但该发现仍需进一步重复验证。
抑郁-痛苦和恐惧回避是持续性LBP的显著正向预测因素，这与既往LBP预后因素系统综述和Meta分析一致。恐惧回避亦被报告为亚急性LBP工作相关结局的显著预后因素。相反，焦虑、灾难化、躯体化和被动应对对持续性LBP、残疾或疼痛强度无显著预测作用。部分个体研究支持这些心理学构念在疼痛持续性中的作用，但合并分析未显示统计学显著预测作用。
