综述：亚美尼亚弓形虫研究综述：空白与机遇

《Parasite Epidemiology and Control》：A review on toxoplasma gondii research in Armenia: Gaps and opportunities

　　

弓形虫（Toxoplasma gondii，T. gondii）是一种人畜共患寄生虫，可通过多种传播途径感染人类和动物，引起弓形虫病（toxoplasmosis）。该感染在免疫功能低下个体和孕妇中可导致严重并发症，在某些情况下还可能引起眼部和神经系统疾病。T. gondii感染的全球流行率因地理、环境和社会文化因素而异。在亚美尼亚，研究人员对T. gondii感染的流行病学认知仍然有限，关于人类和动物群体中T. gondii感染的血清阳性率及相关风险因素的数据十分稀缺。因此，本综述旨在总结亚美尼亚现有关于T. gondii感染/弓形虫病研究的文献，识别知识空白，并为未来研究确定优先方向。研究人员通过使用相关关键词和纳入标准，在国际数据库和当地图书馆中对截至2023年底发表的文章进行了全面检索。研究人员提取了每项研究中关于血清学方法、样本量和样本类型、人口统计学及临床特征以及主要结果的数据。通过综合当前研究发现并确定需要进一步调查的领域，本综述旨在促进对亚美尼亚T. gondii感染/弓形虫病的理解和管理。

1. 引言
弓形虫（Toxoplasma gondii，T. gondii）是一种普遍存在的原生动物寄生虫，可感染包括人类在内的多种温血动物。该寄生虫具有复杂的生活史，包括在终末宿主猫科动物体内进行有性生殖，以及在多种中间宿主体内进行无性增殖。人类可通过摄入受污染的食物或水、接触感染猫的粪便、先天性传播或器官移植获得感染。弓形虫病的临床表现因宿主的免疫状态、遗传背景和感染途径而异。在免疫功能正常个体中，感染通常无症状或引起轻微流感样症状；但在免疫功能低下患者中，感染可再激活并引起严重并发症，如脑炎、肺炎或脉络膜视网膜炎。先天性弓形虫病发生于孕妇在受孕前3个月内或妊娠期首次感染并将病原体传播给胎儿时，可导致流产、死产或一系列先天性异常。弓形虫病具有重大的公共卫生和经济影响，同时对动物健康、福利及野生动物保护构成威胁。T. gondii感染的流行病学受气候、地理、宿主多样性和饮食习惯等多种因素影响。尽管来自亚美尼亚埃里温国立大学的研究人员与伊朗弓形虫病研究中心（TRC）合作发表了关于T. gondii全球各方面的文章，但在亚美尼亚这一南高加索内陆国不同地区，关于T. gondii流行率、风险因素和基因型的数据仍然不足。该国拥有从干旱到高山带的多样化景观，以及包括牲畜和野生动物在内的丰富动物群。因此，在亚美尼亚开展T. gondii感染的流行病学研究对于评估疾病负担、确定感染来源和途径以及实施适当的预防和控制措施十分必要。

1.1. 亚美尼亚的地理状况和T. gondii研究历史
亚美尼亚位于亚美尼亚高原西北部，面积29,743 km²，位于北纬38°50′–41°18′和东经43°27′–46°37′之间。该国与格鲁吉亚、阿塞拜疆、土耳其和伊朗接壤。根据亚美尼亚共和国统计委员会2022年人口普查结果，该国常住人口为2,932,731人。亚美尼亚最低点位于海拔375 m处，最高点为阿拉加茨山北峰，海拔4095 m。约76.5%的领土位于海拔1000–2500 m范围内，平均海拔1850 m。亚美尼亚有四个地貌区，复杂的地形导致全国自然景观显著变化。该国平均气温季节性差异显著，1月平均气温为?2.3 °C，6月为+16.3 °C，极端温度范围从42 °C到?46 °C。年平均相对湿度在56%至75%之间，受局部中尺度和小气候条件影响。鉴于其多样的气候和生态，该国拥有多种家养和野生动物，可作为T. gondii的中间宿主或终末宿主。然而，关于亚美尼亚人类和动物中T. gondii的流行率、风险因素、临床表现和遗传多样性的信息有限。

1.2. 检索策略和筛选标准
为查找亚美尼亚T. gondii感染的相关研究，研究人员检索了多个数据库（ScienceDirect、Scopus、PubMed、Google Scholar）和亚美尼亚图书馆，检索截至2023年12月31日发表的研究。使用的关键词包括“Toxoplasma gondii”或“T. gondii”或“toxoplasmosis”、“Armenia”或“Republic of Armenia”或“Armenian”、“prevalence”、“seroprevalence”、“human”和“animals”。同时检查了已检索文章的参考文献列表，并联系相关研究的作者以获取补充信息。纳入标准为：在亚美尼亚进行至2023年12月31日的研究；以英语、俄语或亚美尼亚语撰写；提供T. gondii在人类和动物中的流行率、风险因素、治疗和诊断等方面的信息。排除综述、信件和社论；未指明研究地点或人群的研究；报告重复或重叠数据的研究。研究人员从每项纳入的研究中提取第一作者、发表年份、研究区域、研究设计、样本来源、样本量、性别、年龄、人群特征、血清学检测、寄生虫学检测和阳性样本数等数据。本综述详细总结了人类和动物T. gondii感染的血清学、寄生虫学和临床信息，如图1（按地缘政治区域的汇总报告）、表1（普通人群中的T. gondii）、表2（患有不同疾病的女性中的T. gondii）、表3（就诊于医院的患者中的T. gondii）和表4（动物中的T. gondii）所示，并在正文中加以解释。

2. 结果与讨论
2.1. 人类T. gondii感染
了解人类T. gondii感染的流行率和分布对于公共卫生规划、资源有效分配和针对性干预至关重要。通过识别这些模式，可以制定预防策略并向公众宣传安全实践。此外，流行病学研究有助于识别高风险群体、提高诊断准确性并确保及时治疗。

2.1.1. 健康人群及就诊于医院的不同患者中的T. gondii感染
在健康人群中，接受T. gondii感染检测的人员包括孕妇、育龄妇女、献血者、普通人群和工人（农工综合体、肉类加工厂、海狸鼠养殖场、畜牧养殖场、畜牧员等）。亚美尼亚T. gondii感染的首篇报告发表于1961年，由Isahakyan撰写。埃里温医学院生物学和寄生虫学系对亚美尼亚儿童医院和眼科诊所疑似弓形虫病的患者进行了血清学研究。在148名受检者中，有17名儿童和131名成人。使用补体结合试验（CFT）检测其血清，结果11例阳性（4名具有先天性弓形虫病症状的儿童和7名成人）。1964年和1968年，Filina等人使用补体结合试验对包括献血者和孕妇在内的普通人群进行了首次研究。令人惊讶的是，两组的寄生虫流行率均为0%。不同健康人群组中T. gondii的流行率为0–78.9%。患有不同疾病（包括严重产科病史、生殖系统疾病、分娩先天性畸形婴儿等）的女性中T. gondii感染流行率为0–64.2%。表3详细列出了就诊于医院的不同患者（包括眼部病变、神经精神疾病、性传播疾病（梅毒、HIV/AIDS）、牙科疾病等）中T. gondii的流行率。除Mekumyan等人（1999年）和Barseghyan等人（1999年）仅对一名儿童进行的研究外，不同群体的感染流行率为0–49%。Molan等人（2019年）关于T. gondii感染全球状况的研究表明，全球平均血清阳性率为25.7%（95% CI: 25.6–25.8%），各国间差异受环境和人为因素影响。总体而言，上述流行率（不同女性群体中高达64.2%，就诊于医院的不同患者中为49%）提示，监测感染来源和传播途径可能有助于公共卫生当局阐明相关风险因素，并重点实施针对T. gondii传播控制的最优国家卫生政策。

2.1.2. 免疫功能低下患者中的T. gondii感染
一些国家（尤其是低收入和中等收入国家）的T. gondii感染流行病学数据稀缺或过时。亚美尼亚与此类国家类似，基于两项研究的结果，免疫功能低下患者中T. gondii感染的流行率数据有限。第一项研究涉及830名接受门诊治疗的HIV/AIDS患者，通过血清学和眼科检查评估包括弓形虫病在内的各种病变，其中160名（19%）患者死亡。另一项研究旨在评估HIV/AIDS患者中枢神经系统（CNS）事件的频率和生存率。所有104例CNS损伤病例均接受了包括弓形虫病在内的各种病变评估，其中7例CNS弓形虫病被纳入CNS AIDS事件。研究表明，患有CNS弓形虫病的HIV/AIDS患者的生存率（87.5%）高于巨细胞病毒（CMV）感染和HIV脑病患者。全球免疫功能低下患者中T. gondii感染的合并流行率估计为35.9%（HIV/AIDS患者为32.0%，癌症患者为12.1%，移植受者为34.5%）。阳性结果患者存在感染再激活风险，阴性结果患者应接受预防原发性感染的健康教育，特别是避免食用生肉和未煮熟的肉，以及避免接触猫粪便。

2.1.3. 人类精神与行为障碍及躯体疾病中的T. gondii感染
弓形虫感染与多种精神与行为障碍相关，如精神分裂症、双相情感障碍、人格改变、交通事故风险、注意力缺陷多动障碍、癫痫、自闭症、自杀、头痛、抑郁、帕金森病、阿尔茨海默病和强迫症等。这些关联的潜在机制尚未完全明确，可能涉及神经递质系统改变、免疫反应和表观遗传调控。T. gondii感染还具有操纵啮齿动物行为的能力，使受感染啮齿动物对猫的恐惧降低，从而促进寄生虫从中间宿主传播至终末宿主。另一方面，T. gondii感染与多种躯体疾病相关，如糖尿病、炎症性肠病、肝炎、甲状腺炎、慢性肝病、高血压、骨质疏松、不孕症、肥胖、系统性红斑狼疮和地中海贫血等，其机制可能涉及寄生虫诱导的慢性炎症、免疫失调、激素失衡和代谢紊乱。相关研究主要在欧洲和北美开展，而其他地区（包括亚美尼亚共和国）关于T. gondii感染流行率和后果的数据有限。Sarkisyan等人（1975年）在Ijevan精神病院进行的研究调查了住院至少5年且诊断为精神分裂症、智力障碍和癫痫的患者，在296名受检者中，35名（11.8%）通过CFT检测呈弓形虫病阳性。全球神经精神疾病患者中T. gondii IgG抗体的合并血清阳性率为38.27%，欧洲最高（57%），其次是非洲（45.25%）和亚洲（43%）。应鼓励临床医生认识这些患者中T. gondii感染的可能性，并开展常规诊断检测以确认既往或当前感染。

2.2. 不同动物中的T. gondii感染
Sarkisyan等人（1963年）首次研究了不同动物中T. gondii的流行率，报道牛、小反刍动物和不同啮齿动物的感染率分别为0.77%、1.6%和0–1.64%。猫和各种家畜（如牛、羊、山羊、猪、骆驼和家禽）中T. gondii感染的流行率可因地理位置、动物物种、养殖实践和诊断技术等因素而异。食用动物中的弓形虫病可因流产、生产力下降、生殖失败和胴体废弃造成显著经济损失。T. gondii感染还可影响野生动物种群。表4列出了包括牛、马、猪、鸡、犬、猫、狐狸、啮齿动物等不同动物中T. gondii感染的流行病学数据和流行率。本研究中，不同动物T. gondii感染的流行率在狐狸的0%和猫粪便的100%之间变化。作者还对亚美尼亚野生鸟类中的T. gondii感染进行了检索，发现流行率为12%（未发表数据）。与全球数据相比，多项系统综述和荟萃分析报告了不同动物中T. gondii感染的全球合并流行率：家猫为35%，野生猫科动物为59%；绵羊为33.86%，山羊为31.78%；牛和猪分别为17.91%和19%；啮齿动物和鸟类分别为6%和4%，家养鸟类（28%）高于野生鸟类。监测食用动物和野生动物中的T. gondii感染对于公共卫生和环境保护至关重要。牲畜可通过未煮熟的肉类直接成为人类感染源，而野生动物则作为环境T. gondii卵囊污染的哨兵。这些具有抵抗力的卵囊在土壤和水中持续存在，导致各种生态系统和食物链中的传播。监测有助于识别高风险区域、支持食品安全法规，并为减少暴露策略提供信息，特别是针对孕妇和免疫功能低下者等脆弱人群。分子检测方法的进展提高了监测的准确性，可进行及时干预和公众宣传。

2.3. 研究空白
2.3.1. T. gondii的遗传变异性
弓形虫具有复杂的生活史和广泛的宿主范围，在全球范围内表现出高度的遗传多样性。弓形虫病的临床表现和结局取决于营养、宿主免疫状态、宿主基因型、感染剂量和寄生虫毒力。人类主要通过食用未煮熟的肉类或摄入卵囊感染T. gondii。因此，动物分离株基因型的信息，特别是家养和野生猫科动物中流行菌株的基因分型知识，对于公共卫生十分重要，因为这些宿主是寄生虫传播至人类的重要来源。T. gondii的种群结构，尤其是北美和欧洲，主要表现为与小鼠毒力相关的三个克隆谱系（I型、II型和III型）。存在不同的克隆谱系和重组菌株，其地理分布和流行率各异。然而，在欧洲某些地区（包括亚美尼亚），T. gondii的基因分型数据显著缺乏。考虑到这一点，作者最近已着手开展研究，调查亚美尼亚T. gondii基因型的循环情况，旨在收集和分析来自不同动物物种的遗传数据，以更好地了解该国T. gondii菌株的多样性和分布。

2.3.2. 弓形虫病的疾病负担
基于一项全面的系统综述，全球每年先天性弓形虫病发生约190,100例。此外，弓形虫病对全球健康的总影响估计导致120万残疾调整生命年（DALYs）。最显著的疾病负担出现在南美洲以及某些中东和低收入国家。在美国，弓形虫病每年造成约10,964质量调整生命年（QALYs）的负担，相关疾病成本超过29亿美元。该寄生虫感染被认定为国家食源性疾病相关死亡的重要原因。然而，弓形虫病流行病学和影响的数据仍然有限且差异较大，尤其是在感染呈地方性且诊断不足或报告不足的地区。亚美尼亚的弓形虫病数据显著稀缺。该国人口约300万，预期寿命为76岁。此外，亚美尼亚面临心血管疾病和癌症等非传染性疾病的高负担，这些疾病导致该国大多数死亡和DALYs。亚美尼亚人类和动物弓形虫病的流行病学和负担在很大程度上未知，因为没有常规监测或报告系统。唯一可用的数据来自少数研究，调查了不同人群（表1、表2、表3）和动物（表4）中T. gondii感染的血清阳性率。然而，这些研究受限于规模小、缺乏代表性、方法学异质性，且未提供亚美尼亚弓形虫病的临床结局、风险因素或经济影响信息。

2.3.3. 弓形虫病的风险因素
人类弓形虫病的风险因素主要与暴露于T. gondii有关，该寄生虫存在于受污染的食物、水、土壤或猫粪便中。食用未煮熟或受污染的肉类（尤其是猪肉、羊肉或鹿肉）以及肉制品或贝类（如牡蛎和贻贝）可能带来健康风险。饮用未经处理的水或未巴氏消毒的山羊奶也可能有害。处理可能含有猫粪便的猫砂或土壤会增加潜在感染暴露。未清洗可能与受污染土壤接触的水果和蔬菜是另一个问题。健康风险可能因居住在农村或城市地区以及教育水平而异。怀孕或免疫功能低下会进一步提高对这些危害的易感性。亚美尼亚关于T. gondii的教育水平不足，加上不同平台的信息传播有限，导致个体可能未采取必要的预防措施以避免暴露于寄生虫。

2.3.4. 环境中的T. gondii污染
T. gondii在环境中的出现、传播和分布受多种因素影响，包括气候变化、人类活动、宿主多样性和寄生虫遗传多样性。例如，更温暖和更潮湿的条件可增强卵囊（寄生虫的感染阶段）在土壤和水中的存活和传播。此外，森林砍伐、城市化、农业和宠物饲养等人类活动可能改变宿主的栖息地和接触模式，从而增加暴露于这种人畜共患病原体的风险。T. gondii的环境污染主要通过卵囊的释放发生，这些卵囊由终末宿主猫科动物排出。卵囊非常耐久，可在土壤和水中长期持续存在，并可通过径流、风或媒介传播到远处。此外，卵囊有可能污染随后被人类和动物食用的作物、蔬菜和水果。亚美尼亚尚无关于土壤和环境受T. gondii卵囊污染的具体数据。然而，已表明猫的T. gondii感染可能指示环境污染，猫通常在首次感染后7至21天排出卵囊。虽然卵囊仅在猫生命中的一段时间内排出，但数百万排出的卵囊可在土壤中存活数月甚至长达一年。在各种家畜和猫中观察到的较高T. gondii感染率可能表明农村环境通过猫排出的卵囊受到污染。关于T. gondii环境污染的研究将为确定该国寄生虫的流行率、分布、基因型和传播动态以及识别人类和动物感染的主要来源和途径提供有价值的信息。填补T. gondii研究空白至关重要，因为该寄生虫影响几乎所有温血动物（包括人类）。了解其遗传变异性、传播途径和对不同人群的影响有助于改进诊断、治疗和预防策略。通过解决这些空白，科学家可以开发更好的疫苗、靶向治疗和改进的监测方法，以减少全球弓形虫病负担。

3. 结论
自1961年亚美尼亚首次发现和检测到T. gondii以来，亚美尼亚研究人员已致力于研究该寄生虫六十年。弓形虫病，尤其是对孕妇和免疫功能低下个体，构成重大公共卫生风险，其影响超越医学范畴，涉及社会和经济方面。了解该国不同地区人类感染流行病学对于有效控制寄生虫至关重要。尽管弓形虫病通常与孕妇流产相关，但先天性弓形虫病的发病率仍知之甚少。因此，迫切需要进行一项全面、设计良好的研究来调查亚美尼亚的先天性弓形虫病。目前，亚美尼亚许多医院依赖单一IgM和IgG检测来检测孕妇弓形虫病，但该方法并非完全可靠，可能产生假阳性结果，导致不必要的治疗甚至终止妊娠。遗憾的是，没有集中式设施可用于咨询和确诊。为解决此问题，建立能够通过IgG亲合力检测和分子技术提供更精确结果的参考实验室至关重要。通过这些措施，当地诊所和医院可以提高诊断可靠性并有效管理妊娠期弓形虫病。另一方面，需要制定和实施针对T. gondii感染与精神和神经退行性疾病关联的研究计划。尽管家猫数量众多，但其T. gondii感染数据仍不足。因此，必须开展全面的全国性研究，以确定家养宠物和自由放养猫科动物中T. gondii感染的流行率，这将有助于制定针对这一广泛人畜共患寄生虫的有效预防和控制策略。在调查不同兴趣领域时，有必要对野生食肉动物（如野猫）进行研究，以揭示可能影响环境污染的潜在感染来源。此外，亚美尼亚是牲畜肉类的生产国，供当地消费和出口。然而，目前关于食用肉类中存活的T. gondii数据不足。为增强对潜在风险的理解，必须从肉类样本中分离T. gondii并进行进一步表征，特别是在绵羊感染及其对人类健康影响的背景下。由于目前尚无亚美尼亚土壤、水、水果、蔬菜等受T. gondii污染的信息，开展关于卵囊甚至存活T. gondii造成的环境污染程度的研究至关重要。关于亚美尼亚人类和动物中T. gondii的风险因素和感染来源的信息有限。因此，迫切需要建立和执行旨在解决这些空白的研究计划。这些研究获得的见解将有助于为高风险个体（包括孕妇、育龄妇女和HIV患者）制定更有效的预防措施，以减少先天性和脑弓形虫病的发生。该寄生虫已知会导致绵羊和山羊等牲畜流产，给农民和生产商造成重大经济损失。了解和减轻这些损失需要对牲畜种群中T. gondii感染的流行率和影响进行深入研究。弓形虫病的临床表现和结局受T. gondii基因型等多种因素影响。目前，亚美尼亚研究人员正积极对牲畜中的T. gondii进行基因分型。然而，尽管如此，仍缺乏遗传特征鉴定以确定HIV患者、孕妇和家猫中流行的特定T. gondii菌株。因此，在该领域开展更多研究至关重要。亚美尼亚研究人员正在积极研究T. gondii控制的各个方面，包括使用计算机模拟设计排泄分泌抗原进行免疫策略开发，以及探索涉及植物提取物的治疗选择。然而，为了增强理解并有效对抗弓形虫病，有必要扩大这些研究活动，以涵盖更多用于免疫的抗原/基因、血清学和分子商业试剂盒的设计、各种植物提取物和合成化合物。最后，为有效管理和预防弓形虫病，必须提高对人类和动物中该感染相关风险因素的认识。实施教育举措至关重要，特别是针对孕妇、育龄妇女（包括高中和大学女生）、接受婚前咨询的个体以及HIV患者等特定群体。这些教育努力可通过健康教育计划、地方报纸、电视广播、电台节目以及最近的社交媒体平台进行传播。