综述：tau蛋白病的治疗靶向：从可成药生物学到精准干预

《Pharmacological Research》：Therapeutic Targeting of Tauopathies: From Druggable Biology to Precision Intervention

　　

tau蛋白病是一组异质性神经退行性疾病，其特征是tau从微管稳定蛋白转变为具有致病性、具备播种能力的物种。越来越多的证据已将tau从一种描述性病理标志重新定义为在多个疾病阶段均具有药理学可干预性的靶点。治疗机会现已在多个相互关联的模块中出现，包括微管相关蛋白tau（MAPT）基因失调、3重复:4重复（3R:4R）tau失衡以及致病性翻译后修饰（PTM）。其他模块涉及聚集与播种、液-液相分离（LLPS）、类朊病毒传播、共病理蛋白相互作用以及下游损伤。在核酸水平上，反义寡核苷酸和剪接校正策略可降低总tau表达或恢复致病性异构体平衡。在蛋白质水平上，主动和被动免疫疗法、蛋白水解靶向嵌合体（PROTAC）为基础的降解策略以及自噬增强方法旨在降低tau负荷或清除病理物种。PTM导向策略靶向微管结合tau向毒性可溶性中间体的转变。然而，临床转化仍受到特异性有限和功能获益不完全的制约。聚集与播种已成为药理学上可操控的过程。关键靶点包括淀粉样生成基序配对螺旋丝6（PHF6；306–311，VQIVYK）和PHF6*（275–280，VQIINK）。与此同时，LLPS和tau传播代表了额外的治疗级联。这些涉及凝聚体成熟、种子释放、细胞摄取、胶质细胞加工、类淋巴清除。在tau中心方法之外，越来越多的关注也转向了淀粉样蛋白-β（Aβ）和α-突触核蛋白共病理。辅助策略正在开发中以靶向神经炎症、突触功能障碍、微管不稳定和线粒体应激。总体而言，当前证据支持从广泛的泛tau干预向阶段特异性、物种特异性和联合治疗策略的范式转变。

1. 引言
tau蛋白病包括一组由异常tau病理引起的神经退行性疾病，如阿尔茨海默病（AD）、额颞叶痴呆（FTD）和进行性核上性麻痹（PSP）等。尽管tau相关疾病谱系广泛，但直接靶向病理tau的治疗策略仍相对不足，且尚未建立广泛有效的临床治疗方法。现有tau导向疗法大多围绕tau病理级联设计。MAPT基因突变和其他疾病相关过程可促进tau的异常翻译后修饰（PTMs），其中过度磷酸化最具特征性。异常修饰的tau失去微管结合和稳定功能，聚集成神经原纤维缠结（NFTs），最终导致神经元功能障碍和变性。现有策略可分为三类：降低总tau水平、调节tau修饰、干扰tau聚集。然而，这些方法未取得满意的临床结果，可能源于tau病理的复杂性。病理tau可在神经元间传播，并与其他致病蛋白（如Aβ和α-突触核蛋白）相互作用，形成相互强化的病理循环。此外，tau表现出显著的异构体多样性，异构体比例失衡本身即可驱动疾病发展。本文综述了针对这些挑战的最新进展，并提出潜在治疗靶点。

2. 与干预设计相关的最小tau生物学
MAPT基因包含16个外显子，通过选择性剪接产生多种tau异构体。tau可分为四个结构域：N端、富含脯氨酸结构域（PRD）、微管结合结构域（MTBD）和C端。这些结构域折叠形成tau的“回形针”结构。tau的主要功能是稳定微管并促进微管组装，但多种PTM（尤其是磷酸化）可显著调节其功能。

2.1. MAPT剪接与异构体平衡
人类MAPT基因位于17q21.31，包含16个外显子（编号0-14和4a）。外显子1、4、5、7、9、11、13为组成型外显子，外显子2、3、4a、6、8、10通过选择性剪接产生至少十几种tau异构体。在人中枢神经系统（CNS）中，通过外显子2、3和10的选择性剪接产生六种分子量为37-46 kDa的tau异构体。外显子2和3编码N端插入序列N1和N2，外显子10编码MTBD的第二个重复序列R2。由此产生N端插入（0N、1N、2N）和MTBD重复（3R、4R）的变异，组合产生六种长度352-441个氨基酸的tau异构体。健康成人脑中3R和4R tau的比例接近1:1。由于额外的R2重复序列，4R tau对微管的亲和力更高，更有效地促进微管组装和稳定。MAPT基因的选择性剪接是前体mRNA剪接的一种形式，其中外显子10的剪接调控最为重要。因此，调控MAPT基因表达特别是外显子10剪接，有助于宏观控制tau水平并维持正常的3R:4R比例。

2.2. tau的结构特征与功能
tau可分为四个结构域：N端（0-150aa）、PRD（151-243aa）、MTBD（244-368aa）和C端（369-441aa）。正常条件下tau天然无序，但可通过不同电荷域间的相互作用形成局部折叠。N端、C端和MTBD彼此靠近形成“回形针”结构，C端折叠到MTBD上，N端折叠到C端上。该结构的形成可能保护tau免受聚集。tau中脯氨酸的磷酸化可破坏此构象，降低磷酸化水平可能有助于保护“回形针”结构，减少病理聚集。tau在轴突中的主要功能是通过MTBD稳定微管并促进其组装。tau还调节轴突运输，参与轴突伸长和成熟。tau在树突中的功能尚未完全阐明，但可能参与突触可塑性调节。tau还参与神经发生、神经元活性调节、铁转运和积累调节以及突触可塑性调节。tau也可能与肌动蛋白相互作用，将肌动蛋白丝排列成束并改变细胞骨架网络组织。

2.3. 与靶向相关的PTM模块
2.3.1. 磷酸化/去磷酸化作为可靶向的调节轴
磷酸化是最普遍且治疗相关的tau PTM之一。其主要位点集中在MTBD和PRD，受蛋白激酶和磷酸酶平衡的调控。tau激酶主要分为三类：第一类为脯氨酸导向的丝氨酸/苏氨酸激酶，包括糖原合酶激酶-3α/β（GSK-3α/β）、细胞周期蛋白依赖性激酶5（CDK5），主要靶向PRD及侧翼序列中的Thr-Pro/Ser-Pro基序；第二类为非脯氨酸导向的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，如tau-微管蛋白激酶1/2（TTBK1/TTBK2），主要磷酸化MTBD中的不完全重复序列或附近位点；第三类为酪氨酸残基特异性蛋白激酶，如Src家族成员Lck、Syk和Fyn，作用于Tyr18。介导tau去磷酸化的磷酸酶主要包括蛋白磷酸酶1（PP1）、PP2A、PP2B和PP2C。其中PP2A最为关键，占人脑tau磷酸酶活性的70%以上。AD患者脑中PP2A活性在灰质中降低约20%，在白质中降低约40%，从而增加tau磷酸化。tau磷酸化可显著调节tau功能，影响微管稳定性和组装。磷酸化与tau功能呈负相关：如MTBD中Lys-X-Gly-Ser基序（KXGS基序）的磷酸化（特别是Ser262）可显著降低tau对微管的亲和力；侧翼基序如Ser214和Thr231的磷酸化可促进tau从微管解离；C端磷酸化可显著促进tau自聚集。此外，磷酸化tau可与泛素-蛋白酶体和吞噬体-溶酶体系统中的蛋白相互作用，抑制蛋白酶体功能；磷酸化tau也可能与v-ATP酶相互作用促进溶酶体功能障碍，导致细胞内蛋白积累。病理条件下tau过度磷酸化，触发下游效应，最终损害神经功能。

2.3.2. 乙酰化和O-GlcNAc糖基化作为tau稳态的调节因子
除磷酸化外，tau还经历多种其他PTM，其中乙酰化和O-GlcNAc糖基化与干预设计特别相关，因为它们调节tau蛋白稳态和磷酸化平衡。tau乙酰化由环磷酸腺苷（cAMP）反应元件结合蛋白（CREB）结合蛋白（CBP）介导，由sirtuin-1（SIRT1）和组蛋白去乙酰化酶6（HDAC6）逆转。此外，tau表现出内在乙酰转移酶活性，包括MTBD内的自乙酰化。乙酰化对tau生物学产生显著的位点和异构体依赖性效应，影响周转、磷酸化相关行为和聚集倾向。在糖相关修饰中，O-GlcNAc糖基化具有特别治疗意义，因为它可抵消过度的tau磷酸化并有助于tau稳态调节。截短和其他PTM（如糖化、甲基化、硝化、SUMO化、泛素化和乳酰化）可能重塑tau清除、播种能力和毒性，但其治疗可操作性尚不成熟。

3. tau蛋白病中的可成药致病模块
3.1. MAPT调控与异构体失衡
病理条件下MAPT基因常过度表达，产生过量tau。在核酸水平调节tau数量是关键措施。靶向tau的反义寡核苷酸（ASOs）可阻断tau mRNA，降低内源性tau水平。Tau敲除AD小鼠表现出痴呆样症状改善，提示降低tau水平广泛有益。MAPTRx（BIIB080/diranersen）在1b期试验中剂量依赖性地将脑脊液（CSF）tau降低>50%。MAPTRx已完成2期研究，虽未达主要终点，但显示CSF tau和tau PET病理的强效降低，并在预设分析中显示认知衰退减缓。3R:4R tau比例失衡主要由外显子10剪接失调驱动。2'-O,4'-C-亚乙基桥连核酸（ENA）是化学修饰核苷酸，可增强核酸酶抗性和RNA结合亲和力。Iwata-Endo等人开发了靶向MAPT外显子10的ENA修饰ASO，其中EN-06最有效。EN-06高效诱导外显子10跳跃，降低4R tau以重新平衡3R:4R比例而不显著改变总tau水平。在4R tau升高的iPSC衍生神经元中，EN-06恢复生理性tau异构体平衡，并改善小鼠异常焦虑样行为和固定摄食。单次脑室内（ICV）注射EN-06在早期和晚期疾病阶段均发挥治疗效果，挽救海马CA1神经元成熟树突棘丢失，减轻海马萎缩和神经元丢失。EN-06具有高效脑暴露和超长活性，单次ICV注射后剪接调节持续长达两年，脑内半衰期约六个月，且无明显全身或神经毒性。

3.1.1. 通过免疫疗法降低tau负荷
主动免疫使用小剂量tau或tau片段作为疫苗诱导内源抗体产生；被动免疫递送特异性识别tau表位的工程抗体。AADvac1是主动tau免疫疗法，诱导特异性识别tau MTBD的IgG，阻止tau聚集和病理传播并促进tau清除。AADvac1完成1期试验，并在2期试验中产生强效IgG反应。虽总体人群未见认知或功能显著改善，但治疗减缓了血浆生物标志物神经丝轻链（NfL）的增加。机器学习分析提示AADvac1在Aβ?/Tau?亚组中通过抗体依赖性效应减缓认知和功能衰退。ACI-35.030（JNJ-2056）包含tau C端区域（tau 393-408）的磷酸化tau（pTau）肽，诱导针对pTau和配对螺旋丝（PHF）结构的强多克隆抗体反应。在早期AD临床研究中耐受良好，血浆脑源性tau增加并保持稳定，血浆pTau217剂量依赖性降低。被动免疫疗法多数使用N端导向抗体。Gosuranemab（抗N端tau 15-22）降低CSF中未结合的N端tau片段，但未能减缓认知衰退或tau积累。Tilavonemab（抗tau 25-30）和zagotenemab（抗tau 7-9/312-322）在P301S小鼠中有效降低过度磷酸化和不溶性tau，但在早期AD中未改善结局。Semorinemab（抗tau 6-23）在前驱期/轻度AD中失败，但在中度AD中单一认知终点显示适度获益。这些挫折可能反映许多分泌型tau物种在人类中为N端截短形式，限制了N端导向抗体的结合效率。因此，下一代单克隆抗体（mAbs）越来越多地靶向tau中段或特定致病磷酸化表位，包括BIIB076（中段125-131）、PNT001（顺式pT231）、bepranemab（235-250）、JNJ-63733657（富含pT217的MTBD）、E2814（MTBD中的HVPGG基序）和Lu AF87908（pS396），其中许多处于早期试验阶段。

3.1.2. 增强tau降解
tau通过泛素-蛋白酶体系统、内体-溶酶体系统和自噬-溶酶体途径三条主要途径清除，这些途径在病理条件下受损。蛋白水解靶向嵌合体（PROTACs）招募E3泛素连接酶至靶蛋白，引导其向细胞内降解。tau靶向PROTACs可诱导tau泛素化，促进蛋白酶体降解，在小鼠模型中成功降低总tau（tTau）和pTau水平。此外，已报道设计用于促进tau溶酶体靶向或自噬依赖性清除的嵌合体。纳米伴侣蛋白通过增强自噬流选择性清除致病tau，在AD小鼠模型中显示治疗获益。另外，促进细胞外囊泡（EV）介导的tau输出也可降低tau总体负荷。补充神经节苷脂GM1增加EV分泌，伴随更多tau通过EV输出。GM1可能改变EV命运，促进其通过小胶质细胞摄取而被清除，而非增强tau传播。

3.2. PTM失调与毒性可溶性tau的治疗靶向
生理条件下PTM可逆地调节tau行为。在tau蛋白病中，PTM不再是可逆的微调因子，而成为病理网络的一部分。过度磷酸化tau对微管亲和力显著降低，主要因为MTBD内或邻近的关键丝氨酸和苏氨酸残基（如S202、T205、T231、S396、S404）添加带负电的磷酸基团，中和了tau与微管间正常静电相互作用的正电荷。tau从微管脱离，导致微管不稳定、轴突完整性丧失、细胞器和突触囊泡的轴突运输受损。过度磷酸化和脱离后，胞质tau经历构象重排，暴露通常被屏蔽的疏水聚集倾向基序。此时PTM失调尚未产生成熟聚集体，但已将可溶性tau转化为结构不稳定且易于自组装的物种。针对tau过度磷酸化的治疗策略包括抑制激酶GSK3-β、CDK5以及激活磷酸酶PP2A。锂是GSK3-β抑制剂，理论上可显著降低tau磷酸化，但AD临床试验显示对CSF生物标志物浓度、整体认知表现或抑郁症状无影响。硒酸钠可激活PP2A，在THY-Tau22小鼠模型中改善认知缺陷，但人体临床试验有限，仅一项涉及15名疑似行为变异型FTD（bvFTD）患者的1b期试验显示初步治疗效果。

3.2.1. PTM失衡引发向毒性可溶性tau的转变
PTM失衡导致tau从微管结合状态向毒性可溶性中间体转变。

3.2.2. 乙酰化和O-GlcNAc糖基化重塑可溶性tau毒性
致病性乙酰化状态可能限制泛素化连接的清除，延长聚集倾向胞质tau物种的持续存在，而异构体依赖性乙酰化效应可能影响3R和4R tau的相对易感性。tau乙酰化抑制剂可改善tau蛋白病。Salsalate是赖氨酸乙酰转移酶p300的抑制剂，可防止PS19小鼠海马萎缩和记忆丧失，但在PSP-Richardson综合征（PSP-RS）患者的1期试验中未显示治疗效果。O-GlcNAc糖基化（丝氨酸和苏氨酸残基的O-连接β-N-乙酰葡糖胺修饰）是保护性PTM，O-GlcNAc稳态破坏会解除对过度磷酸化的重要约束。抑制O-GlcNAc酶（MK-8719）在rTg4510小鼠模型中有效缓解tau病理并减少脑萎缩。O-GlcNAc酶抑制剂FNP-223正在PSP患者中进行2期研究，BIIB113已完成1期试验。然而，Lilly的O-GlcNAc酶抑制剂ceperognastat在早期AD的2期试验中未达主要终点，尽管对tau PET信号和生物标志物有积极作用，但未转化为临床获益。这可能归因于O-GlcNAc酶抑制剂的广泛底物特异性，影响数百种蛋白质，增加脱靶效应风险。

3.3. 聚集与种子形成
tau聚集是tau蛋白病的定义性病理特征，与神经元丢失和认知衰退密切相关。从药理学角度看，该级联是可干预的节点序列，涵盖早期基序暴露、成核、种子形成、纤维化和结构异质性tau包涵体积累。一旦PTM失调将可溶性tau转化为聚集倾向构象状态，这些连续转变为治疗策略提供了机会。

3.3.1. tau聚集的结构决定因素与成核
疏水淀粉样生成基序的暴露为tau成核提供结构基础。PHF6*（275-280，VQIINK）和PHF6（306-311，VQIVYK）是tau微管结合重复序列中两个关键的淀粉样生成六肽基序，具有最强的自组装倾向，是β-折叠形成和纤维成核的关键决定因素。PHF6*位于R2，存在于所有4R异构体中；PHF6位于R3，在六种主要异构体中保守。tau重复结构域（Tau RD），尤其是含PHF6*/PHF6的区域，处于tau成核和早期自组装的核心。

3.3.2. 从寡聚体到纤维和包涵体
富含β-折叠的错误折叠tau寡聚体作为中间体，通过种子依赖性自我繁殖进一步成熟为纤维组装体。随着组装体成熟，演变为由配对螺旋丝（PHFs）和直丝（SFs）组成的不溶性聚集体，最终在神经元胞质中积累为NFTs。这些聚集体隔离功能性tau，并通过破坏细胞内运输和应激反应通路产生毒性功能获得效应。然而，越来越多的证据表明可溶性tau寡聚体而非终末期NFTs可能是疾病早期阶段更具神经毒性的物种。病理tau聚集并非以单一终末期病变结束，而是产生一系列神经元和胶质细胞包涵体类型，如pretangles、神经毡丝和营养不良性神经突。

3.3.3. 具有播种能力的tau物种
播种能力是致病性tau组装体的定义性属性。单体tau是有效种子；可溶性tau寡聚体和不可溶性纤维tau聚集体也具有播种活性。tau寡聚体具有更强的播种和传播能力，被认为是最具神经毒性的tau物种。R2和R3片段是tau聚集和传播的重要区域。完整R3片段可在无肝素条件下组装成种子，而完整R2片段需在肝素存在下组装。R2和R3片段的组合形成具有更强聚集和传播能力的重复肽，因此R2R3肽被认为是tau聚集和传播的最小模型系统。

3.3.4. 靶向聚集和种子形成的治疗策略
治疗靶向tau聚集应区分早期可溶性寡聚体组装、tau自结合和纤维延伸，以及驱动病理传播的种子能力构象。tau寡聚体损害识别记忆和海马长时程增强，至少部分通过与细胞朊蛋白（PrPC）的相互作用。AD患者来源的可溶性高分子量（HMW）tau选择性抑制海马CA1神经元的复杂棘波爆发，而低分子量（LMW）tau和tau免疫耗竭组分无此效应。因此抗聚集治疗不仅应减少成熟纤维或NFTs，还应中和毒性可溶性和HMW tau组装体。亚甲蓝（MB）通过与关键半胱氨酸残基形成共价相互作用抑制tau聚集。亚甲蓝第二代衍生物LMTM（hydromethylthionine mesylate，HMTM；TRx0237）具有类似抗聚集效果，但LUCIDITY 3期试验数据表明其临床获益较预期温和。HMTM自2024年起被英国药品和健康产品管理局（MHRA）授权治疗轻中度AD和轻度认知障碍。姜黄素通过结合tau疏水结构域并与附近残基形成氢键相互作用抑制可传播聚集体的形成。姜黄素负载纳米囊泡（NV-CUR）提高其稳定性和脑生物利用度。肽抑制剂D1b（(D)-LYIWWRTG）和Orange G结合tau聚集倾向片段（PHF6和PHF6*）的steric-zipper界面，阻止肽链组装成纤维。荧光染料N744通过抑制纤维延伸阻断tau聚集。更上游的小分子策略是抑制tau自结合——寡聚体和纤维形成前的起始步骤。OLX-07010是口服生物可利用的tau自结合小分子抑制剂，在预防性研究中减少不溶性tau聚集体和磷酸化tau物种积累，在治疗性研究中改善Rotarod运动表现。其他候选包括高亲和tau结合适配体BW1c（强烈抑制寡聚化）、isatin-pyrrolidinylpyridine化合物（可解聚现有纤维）。构象选择性生物制剂越来越受关注：TOMA-1和TTCM-1是构象敏感抗体，对扩增的脑源tau寡聚体比对重组tau单体具有更高亲和力。APNmAb005研究将HMW寡聚tau物种与Braak分期依赖性AD病理联系起来。寡聚体选择性纳米抗体OT2.4和OT2.6对tau寡聚体具有构象特异性，可检测人AD脑样本中的tau寡聚体相关物种。泛tau多价纳米抗体策略增强对tau聚集基序的亲合力，识别包括寡聚体和纤维物种在内的病理tau聚集体。结构引导的纳米抗体工程提供了额外的抗播种策略：Abskharon等人通过将纤维封端抑制剂序列移植到纳米抗体支架上，生成tau封端纳米抗体抑制剂，可阻断AD和PSP来源脑提取物的播种，也抑制重组tau寡聚体播种。针对病理tau构象的抗tau蛋白病黏膜疫苗诱导抗体识别聚集态而非单体的Tau RD，抑制纤维形成，促进小胶质细胞降解聚集体片段，并改善P301S小鼠tau蛋白病进展。由于R2和R3区域促进tau聚集和传播，工程化跨越R2/R3剪接接头的19个氨基酸肽（jR2R3）被证明优先播种4R tau聚集。该选择性归因于PHF6基序的差异暴露，受R2/R3接头局部构象约束调节。纳米抗体Z70阻断PHF6基序可显著降低细胞模型中jR2R3诱导的4R tau聚集，提示4R tau蛋白病的治疗策略。未来抗聚集策略应从泛寡聚体中和转向物种和阶段特异性、生物标志物引导的干预。

3.4. 靶向tau液-液相分离的调节措施
tau作为天然无序蛋白可自发进行液-液相分离（LLPS），形成动态、可逆、无膜液体微滴。该过程由弱分子间相互作用（主要为静电作用）驱动。这些微滴创造tau富集的微环境，对稳定微管至关重要。然而随时间推移，微滴逐渐老化，失去动态特性，转变为不动、凝胶状或固态，增加病理聚集可能性，最终导致NFTs。tau在密集剂（聚乙二醇）存在或局部高浓度下易发生LLPS，但在生理条件下很少单独发生。RNA分子（特别是tRNA和rRNA）作为聚阴离子聚合物与tau带正电的PRD相互作用，形成异型凝聚体，显著降低tau LLPS的临界浓度阈值并促进微滴形成。应激颗粒是RNA和RNA结合蛋白通过LLPS形成的无膜细胞器，被认为是tau聚集的成核平台，可招募tau并加速RNA介导的病理聚集。1,6-己二醇是有效LLPS抑制剂，可快速溶解凝聚微滴，防止其老化和纤维化。黄酮类化合物杨梅素抑制tau LLPS和异常聚集，同时持续抑制mTOR通路并激活tau自噬，几乎完全消除tau毒性。阿魏酸是另一种安全有效的LLPS抑制剂。相变干扰剂不直接抑制LLPS，但干扰其相变和老化过程，将tau微滴转化为无毒状态。MB及其衍生物LMTM虽然增强tau LLPS并加速从液体微滴向凝胶态转变，但可阻断向致病性固体纤维的转化。聚儿茶酚化合物PDP和PLDP（分别由多巴胺和左旋多巴组成）也促进LLPS，但调节分子间相互作用抑制tau聚集体形成并引导tau进入无毒状态，同时具有抗氧化、铁螯合和线粒体保护作用。tau LLPS受PTM调节：S262和S356等位点磷酸化引入额外负电荷，增加LLPS倾向；磷酸化可能降低tau对微管亲和力，提高局部tau浓度促进LLPS。赖氨酸乙酰化减少PRD正电荷，逆转LLPS。聚（ADP-核糖基化）由聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）催化，添加高负电性聚（ADP-核糖）链与带正电PRD相互作用，暂时增加局部tau浓度促进微滴形成。此过程可被PARP-1抑制剂（PJ34磷酸盐）或聚（ADP-核糖）水解酶激活剂抵消。tau LLPS也受金属离子（锌离子降低微滴形成临界浓度）调节，并可与α-突触核蛋白和TDP-43等蛋白形成异型凝聚体。Aβ可作为催化剂增强tau LLPS并加速其从微滴向凝胶或固态转变。分子伴侣样Bri2 BRICHOS结构域以浓度依赖性方式调节tau LLPS：浓度远低于tau时整合到tau微滴中阻止其成熟；等浓度时促进tau相分离但降低微滴内部流动性；2:1比例时完全溶解并阻止微滴形成。Bri2 BRICHOS还能抑制纤维表面二次成核。tau与RNA结合诱导LLPS并加速tau聚集，解释了tau聚集体在细胞质和细胞核中均为RNA-蛋白组装体。这些组装体可能错误定位至核散斑（参与前体mRNA剪接的无膜细胞器）并干扰正常mRNA合成。tau与rRNA和tRNA相互作用可能损害核糖体功能，导致翻译停滞。ZAKα识别停滞核糖体，触发核糖体毒性应激反应诱导细胞死亡，因此开发ZAKα抑制剂是潜在治疗策略。

3.5. 传播作为治疗级联
当病理tau聚集体形成种子后，tau开始类朊病毒传播，这是疾病的重要特征。tau可通过突触跨神经元转移，其细胞间传播机制分为供体细胞释放和受体细胞摄取两个过程。供体细胞释放大致分为三类：（1）通过隧道纳米管（TNTs）传播，TNTs是连接供体和受体细胞的膜突起形成的管状结构。（2）供体细胞释放细胞外囊泡（EVs）。tau可从质膜（PM）脱落形成外泌体样囊泡（ectosomes）运输；tau也可被晚期内体内吞凹陷形成的外泌体包裹，内体及其腔内囊泡共同构成多泡体（MVBs），MVBs转运至PM融合后将外泌体释放至细胞外空间。（3）供体细胞直接释放游离蛋白至细胞外空间，即非EV介导的转运途径。第一是常规蛋白分泌途径：含tau的突触囊泡通过内质网和高尔基体运输，经SNARE介导的胞吐释放。第二，游离tau蛋白也可通过内溶酶体与PM融合的胞吐作用释放。第三，tau蛋白可直接穿过PM释放至细胞外，主要机制是tau蛋白与细胞表面富含胆固醇/鞘磷脂/磷脂酰肌醇4,5-二磷酸（PI(4,5)P2）的微域中特定脂质相互作用，随后通过细胞表面硫酸乙酰肝素蛋白聚糖（HSPGs）跨PM释放。受体细胞摄取机制分类如下：（1）通过前述TNTs直接传递。（2）通过网格蛋白介导的内吞作用（CME）内化，由发动蛋白（dynamin）驱动，产生网格蛋白包被囊泡（CCVs），该过程需要细胞膜表面受体如毒蕈碱受体（M1和M3）和脂蛋白受体相关蛋白1（LRP1）参与。（3）通过非网格蛋白依赖的内吞作用（CIE）内化，如小窝蛋白和flotillin介导的内吞。发动蛋白也参与某些CIE的膜裂变。flotillin依赖性CIE主要依赖前述微域，期间syndecan（HSPG家族成员）与tau蛋白结合促进其内化。（4）HSPG依赖性巨胞饮，是CIE的一种类型，涉及tau蛋白与细胞表面HSPG结合诱导聚集，随后肌动蛋白介导PM重排和内化。此过程由小蛋白聚集体启动，tau三聚体已被证明是启动此机制的最小单位。（5）EVs（如外泌体和ectosomes）可与PM融合或通过各种CIE途径直接内吞进入细胞。一旦进入细胞，tau种子可被降解、再分泌或作为模板诱导正常tau蛋白分子错误折叠。tau蛋白可破坏囊泡膜，但分子机制尚不清楚。胶质细胞（星形胶质细胞和小胶质细胞）参与tau传播，发挥“朋友”和“敌人”双重作用。CNS中的星形胶质细胞和小胶质细胞具有吞噬和清除功能，有望限制tau传播。神经元和胶质细胞之间也存在TNTs，小胶质细胞和星形胶质细胞可通过TNTs提取和清除tau聚集体。此外，小胶质细胞可通过TNTs与受损神经元共享健康线粒体，并生成富含糖蛋白非转移性黑色素瘤蛋白B的EVs向星形胶质细胞递送健康线粒体，减轻氧化应激损伤。当小胶质细胞内化的tau种子超过其降解能力时，它们充当供体细胞，释放外泌体将未降解的tau种子传播至正常细胞。小胶质细胞还可分泌多种细胞因子作用于神经元，触发特定细胞内信号级联，加剧神经元中tau传播。聚谷氨酰胺结合蛋白1可识别tau并激活cGAS-STING-IFN通路（环状GMP-AMP合酶-干扰素基因刺激因子和干扰素信号），间接激活NF-κB通路，触发免疫炎症反应。tau也可直接激活小胶质细胞中NF-κB通路，改变小胶质细胞转录组，增强其吞噬活性和神经毒性，最终促进tau种子的加工和释放。

3.5.1. 阻断tau传播的治疗策略
已提出三类阻断tau传播的治疗方法：抑制tau种子释放、减少tau种子摄取、促进tau种子清除。关于减少释放，EV释放受中性鞘磷脂酶2（nSMase2）调节，nSMase2抑制剂如PDDC和DPTIP可有效抑制tau传播。PDDC具有高效力、选择性、高口服生物利用度和穿越血脑屏障（BBB）能力。DPTIP效力最强但口服药代动力学（PK）和脑渗透能力差，体内清除快。将DPTIP连接至羟基-PAMAM树枝状聚合物递送系统生成树枝状聚合物-DPTIP（D-DPTIP）可显著改善其PK特性。GW4869是广泛使用的强效nSMase抑制剂。Cambinol是新型nSMase抑制剂，在抑制tau种子传播方面比GW4869更有效。其他EV抑制剂包括calpeptin（钙蛋白酶抑制剂）、manumycin A（法尼基转移酶抑制剂）、Y27632（法尼基转移酶抑制剂）和imipramine（三环抗抑郁药和酸性鞘磷脂酶抑制剂）。阻断tau摄取的策略包括：使用Pitstop 2阻断tau CME，或使用M受体拮抗剂阿托品减少摄取。Pitstop 2也抑制CIE，但在CME抑制所需浓度两倍时显示细胞毒性，限制其应用。研究者开发了小分子膜穿透肽Wbox，该肽结合衔接蛋白复合物2和分选连接蛋白9，阻断其与网格蛋白相互作用，从而强效且急性抑制CME，同时避免常规CME抑制剂的副作用。使用外源性PG模拟物（如肝素或其衍生物）竞争性抑制tau与神经元表面HSPG结合也是有效方法。抑制Exostosin-1介导的硫酸乙酰肝素合成（例如使用靶向Exostosin-1的ASOs）可显著减少HSPG介导的tau传播。此外，可逆非竞争性发动蛋白1/2抑制剂如dynasore可有效破坏发动蛋白依赖性囊泡内化。促进tau种子清除已在前面讨论，该方法可从源头阻断tau传播。tau播种特性（包括释放至细胞外基质和细胞间传播）提示类淋巴系统在tau清除中的潜在作用。使用水通道蛋白-4（AQP4）阻断剂（TGN-020）抑制类淋巴系统可显著增强tau传播和病理聚集，恶化记忆缺陷，该效应在疾病早期（2周内）最明显，提示早期改善类淋巴功能对减轻tau病理至关重要。运动、优质睡眠（通过褪黑素）和渗透剂（如甘露醇）有助于增强类淋巴系统功能。对于胶质细胞，失活小胶质细胞中NF-κB通路、减少小胶质细胞炎症细胞因子级联、诱导小胶质细胞内吞和降解tau是有效治疗策略，但需注意过度内吞可能加剧tau种子传播。病理tau也可能通过神经投射在外周器官和大脑之间双向传播，如通过视网膜顶盖投射、嗅觉回路和脑-肠轴，在大脑、视网膜、嗅觉上皮和结肠之间传播。为防止tau种子从外周器官传播至大脑，可使用疫苗、微生物制剂和抗炎药物阻止外周病理tau产生（病因治疗），也可通过鼻内利福平等直接抑制tau聚集。目前此类治疗方法研究有限，治疗效果尚不明确。当前阻断tau传播的治疗受限于传播机制的复杂性和不确定性，缺乏系统性临床试验，尚未被广泛采用。如何在不干扰其他正常蛋白的情况下精确靶向和阻断病理tau传播是亟待解决的问题。

3.6. tau共病理与下游损伤
3.6.1. Aβ-tau共病理与联合治疗靶向
tau病理常与其他蛋白病共存，其中Aβ是AD中最具特征的共病理驱动因素。与单体Aβ相比，聚集态Aβ更一致地促进tau过度磷酸化和构象不稳定。在分子水平上，Aβ-tau相互作用可能通过类似交叉播种的效应和非共价接触（包括疏水、静电和氢键相互作用）加速tau聚集，促进富含β-折叠的tau组装体的成核和稳定。Aβ不仅作为平行病变，更是tau致病性转化的上游放大器。尽管人们广泛认识到Aβ和tau共同驱动AD发病，但真正的联合靶向策略仍然稀少。新兴证据表明，双重Aβ/tau表位疫苗在临床前和早期转化研究中显示出前景。结合Aβ1-6免疫原和靶向四个磷酸化位点（Ser202、Thr205、Ser396和Ser404）的pTau免疫原的双联疫苗在3xTg AD小鼠中比单靶疫苗更有效。2024年，E2814（靶向tau）与lecanemab（靶向Aβ）联合的2/3期试验启动，已招募192名早期AD患者，预计2028年公布结果。除免疫疗法外，许多小分子被研究作为同时靶向Aβ和tau的聚集抑制剂。姜黄素不仅结合tau单体，还与Aβ相互作用稳定寡聚物种。表没食子儿茶素没食子酸酯（EGCG）、京尼平、neferine和phenylindane也有类似双靶效应，可同时抑制Aβ和tau聚集，某些情况下甚至促进预成型聚集体解离。

3.6.2. α-突触核蛋白交叉播种与突触核蛋白-tau共组装
tau病理常与α-突触核蛋白聚集共存于突触核蛋白病（特别是PD）中。tau已被证明可直接与α-突触核蛋白相互作用促进其聚集。tau与α-突触核蛋白共组装产生混合预形成纤维（PFFs），具有改变的超微结构和蛋白酶抗性谱，支持独特的交叉播种组装状态的出现。功能上，这些tau-α-突触核蛋白混合PFFs比纯α-突触核蛋白PFF