《Cancers》：Radiologic Axillary Response After Neoadjuvant Chemotherapy in cN2 Breast Cancer: Decision Support for Selective Axillary De-Escalation
编辑推荐：
背景/目的：尽管新辅助化疗(NAC)后淋巴结降期显著，临床N2(cN2)且基线腋窝淋巴结负荷高的乳腺癌患者仍常行腋窝淋巴结清除术(ALND)。本研究评估新辅助治疗后腋窝影像学反应是否可支持cN2乳腺癌且病理确认腋窝转移患者的选择性腋窝降阶。方法：本单中心回顾性
背景/目的：尽管新辅助化疗(NAC)后淋巴结降期显著，临床N2(cN2)且基线腋窝淋巴结负荷高的乳腺癌患者仍常行腋窝淋巴结清除术(ALND)。本研究评估新辅助治疗后腋窝影像学反应是否可支持cN2乳腺癌且病理确认腋窝转移患者的选择性腋窝降阶。方法：本单中心回顾性队列纳入2020年10月至2024年8月治疗的166例病例。所有病例均有病理确认腋窝转移、完成新辅助系统治疗、治疗后腋窝超声复查及根治性手术。影像学淋巴结阴性(radN0)定义为良性淋巴结形态恢复。按影像学反应评估手术处理与病理淋巴结结局。结果：61/166例(36.7%)达radN0，59/166例(35.5%)达腋窝病理完全缓解ypN0(i?)。radN0组中53/61例(86.9%)为ypN0(i?)，radN+组仅6/105例(5.7%)为ypN0(i?)(p < 0.001)。radN0组中47/61例(77.0%)行限局性SLNB/TAD未行ALND，其中43/47例(91.5%)为ypN0(i?)。腋窝pCR率因分子分型而异，HR+/HER2?为20.5%，三阴性为72.2%(p < 0.001)。限局性SLNB/TAD组中位随访36个月无同侧腋窝复发。结论：新辅助后影像学淋巴结清除与病理淋巴结阴性强相关，可支持经仔细筛选的cN2应答者考虑SLNB/TAD分期。影像学反应应补充而非替代手术分期及多学科决策。
研究背景与立题依据
乳腺癌腋窝处理正从常规腋窝淋巴结清除术(ALND)向限局性策略转变，以降低淋巴水肿等并发症。前哨淋巴结活检(SLNB)已取代ALND用于cN0或部分cN1患者，ACOSOG Z1071、SENTINA及SN FNAC等研究证实NAC后SLNB可行，但单纯SLNB假阴性率偏高。靶向腋窝解剖(TAD)通过联合切除活检夹标记的原发转移指数淋巴结提高可靠性。现有降阶证据多来自cN1人群，cN2（临床N2期）患者即便NAC后降期仍常被直接安排ALND。研究人员因此开展本研究，评估NAC后腋窝超声影像学反应（radN0）能否作为cN2乳腺癌选择性腋窝降阶的多学科决策支持信息。论文发表于《Cancers》。
主要技术方法概述
研究人员采用单中心回顾性队列设计，纳入2020年10月至2024年8月某三级转诊乳腺中心连续符合条件的166例cN2且超声引导活检病理确认腋窝转移、完成计划NAC、治疗后腋窝超声复查并接受根治手术的病例。基线及治疗后腋窝超声由三名资深乳腺放射科医师共识判读；radN0定义为皮质厚度≤3 mm、脂肪门恢复、无可疑淋巴结。原发转移指数淋巴结于NAC前置入金属夹标记，并尽可能超声引导活性炭 tattoo 辅助定位，术中标本摄片确认夹取回。手术方式分限局性SLNB/TAD（不追加ALND）、限局性术后补ALND、原发性ALND三类，最终由多学科结合影像、分子分型、术中触诊与示踪决定。病理按ypN分期与RCB分级，随访记录同侧腋窝复发。
研究结果
3.1 队列与基线：166例中HR+/HER2?占53.0%，HR+/HER2+ 22.3%，HR?/HER2+ 13.9%，三阴性(TNBC) 10.8%；均值年龄49.0±11.7岁。
3.2 原发瘤反应：客观缓解率89.2%，RCB-0占21.1%。
3.3 影像学腋窝反应：radN0 61例(36.7%)，radN+ 105例(63.3%)；radN0率在TNBC中72.2%、HR?/HER2+中56.5%，显著高于HR+/HER2?的26.1%(p<0.001)。
3.4 手术处理：限局性SLNB/TAD无ALND 53例(31.9%)，限局性转补ALND 14例(8.4%)，原发ALND 99例(59.6%)；限局性组平均检结4.6枚。
3.5 影像与降阶选择：radN0者77.0%行限局性手术，radN+者仅5.7%行限局性手术，证明radN0为支持性而非决定性因素。
3.6 病理淋巴结反应：总体ypN0(i?) 35.5%；radN0组86.9%为ypN0(i?)，radN+组5.7%(p<0.001)。
3.7 选择性手术病理：47例radN0限局性手术中91.5%为ypN0(i?)，仅1例ypN1、3例ypN0(i+)；限局性组整体81.1% ypN0(i?)。
3.8 分子分型与灭菌：TNBC ypN0率72.2%，HR?/HER2+ 56.5%，HR+/HER2+ 40.5%，HR+/HER2? 20.5%(p<0.001)。
3.9 靶结定位：radN0中90.2%超声可辨夹，9.8%需CT引导活性炭补救，均成功检回。
3.10 区域复发：中位随访36月，限局性SLNB/TAD组无同侧腋窝复发；4例复发均在原发ALND且ypN2-3组。
讨论浓缩
研究人员指出，NAC后cN2人群中存在可观节点灭菌比例，radN0与ypN0强关联，但限局性手术组高ypN0率受多学科与术中筛选富集影响，不能解读为ALND劣效。TAD（非单纯SLNB）摘除原夹标记指数结是解决单纯SLNB假阴关键。radN0不自动豁免ALND，须联用分子分型、原发瘤反应、示踪、触诊综合判断；radN+仍警示残留。讨论引述AXSANA、MARI、SenTa等前瞻数据说明cN2高负荷人群响应适应性处理具探索空间，但B-51限于cN1不能直接外推。放疗作为互补区域控制手段被强调。TNBC组未常规用pembrolizumab限制绝对应答率外推。碳 tattoo 与CT补救定位保障靶结回收。局限含回顾性选择偏倚、验证病理范围不一、未评淋巴水肿等功能结局、随访事件少。
结论翻译
新辅助治疗后cN2乳腺癌可出现有临床意义的淋巴结降期。影像学淋巴结清除与病理淋巴结阴性强相关，可帮助在多学科响应适应性路径中识别适合SLNB/TAD分期的患者。但radN0不应替代手术分期或独立决定腋窝手术范围。上述发现支持将治疗后影像与肿瘤生物学、示踪映射、已确认检回的原受累靶结及术中评估整合。在cN2人群中常规豁免ALND前，仍需具备标准化治疗路径与更长肿瘤学随访的前瞻研究。
