《Healthcare》：Patient Engagement Strategies for Women with Gestational Diabetes Mellitus in Low-Resource Community Health Settings: A Narrative Review and Clinical Principles
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背景/目的：妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是最常见的妊娠并发症之一，需要持续的患者参与才能实现最佳的母儿结局。本叙事性综述综合了关于患者参与策略的现有证据，并制定了在GDM护理全程中实施以患者为中心护理的临
背景/目的：妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是最常见的妊娠并发症之一，需要持续的患者参与才能实现最佳的母儿结局。本叙事性综述综合了关于患者参与策略的现有证据，并制定了在GDM护理全程中实施以患者为中心护理的临床原则。方法：使用Consensus文献检索平台进行了一项基于领域的叙事性综述。共识别出5359条记录。经过多阶段相关性和资格筛选，最终纳入37项研究，包括系统评价、随机对照试验、观察性研究和定性研究。证据综合围绕四个领域展开：普遍筛查与护理衔接、整体人评估、数字患者参与以及产后过渡。结果：普遍筛查始终比基于风险的方法检出更多GDM女性，尽管仅提高检出率并不总能持续改善母儿结局。证据支持结构化患者教育、文化适应性沟通、自我管理支持以及临床医生主动反馈是有效患者参与的关键组成部分。数字健康干预措施，包括远程医疗、移动应用程序和远程监测，在整合临床医生监督的情况下，可改善依从性、自我管理、患者满意度，并在多项研究中改善血糖控制。产后随访仍然是一个持续存在的缺口，尽管有证据支持提醒系统和协调的护理过渡。这些发现为适用于低资源社区卫生机构的阶梯式临床护理路径提供了依据。结论：现有证据支持以患者为中心的GDM护理的几个组成部分，这些证据为拟议的阶梯式临床护理路径提供了依据，该路径整合了早期识别、整体人评估、结构化教育、自我管理支持、数字参与和协调的产后护理。许多推荐策略可利用现有人员和低成本数字技术实施，尽管仍需额外的实施研究来评估文化定制干预措施和 underserved 人群中的长期有效性。
主体内容总结
1. 引言
1.1 妊娠期糖尿病是一个日益增长的公共卫生挑战
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）被定义为妊娠期间首次识别的葡萄糖不耐受，是全球最常见的妊娠医学并发症之一。国际糖尿病联盟估计，约有五分之一的妊娠受到高血糖影响，其中近80%可归因于GDM，全球患病率约为10%–25%，具体取决于人群和所使用的诊断标准。在美国，使用传统诊断标准时GDM影响约5%–10%的妊娠，而在国际妊娠糖尿病研究组（IADPSG）标准下估计值更高。GDM的患病率持续上升，肥胖率升高、生育延迟及其他代谢危险因素推动了这一趋势。
1.2 妊娠期糖尿病的后果
GDM对母亲和儿童均具有重要的短期和长期后果。妊娠期间，GDM女性胰岛素抵抗增加，妊娠期高血压疾病、子痫前期、剖宫产、早产等产科并发症风险升高。妊娠结束后，GDM是未来心血管代谢疾病的早期标志，显著增加复发性GDM、2型糖尿病和心血管疾病的终生风险。暴露于宫内高血糖的儿童日后发生肥胖、血脂异常、高血压、糖代谢受损和2型糖尿病的风险升高，形成代谢疾病的代际循环。
1.3 患者参与在GDM中的重要性
与许多主要通过临床医生导向干预管理的妊娠并发症不同，成功的GDM管理在很大程度上取决于患者每日自我管理的能力。确诊GDM的女性需要监测血糖、调整饮食、增加体力活动、按需用药、参加频繁产前检查并完成产后糖尿病筛查。自我管理的成功受到多种患者、提供者和卫生系统因素的影响。医疗提供者一致认为健康素养、自我效能、动机、药物获取、竞争性生活需求和碎片化护理是参与的重要决定因素，尤其是在服务不足人群中。
1.4 资源受限卫生环境中的独特挑战
在资源受限环境中接受GDM护理的女性常面临多重障碍，包括交通困难、工作安排冲突、育儿责任、食物不安全、经济限制、语言障碍和健康素养有限。这些患者层面的障碍常与卫生系统约束叠加，包括劳动力短缺、糖尿病教育者和专科医生获取受限，以及产科、初级保健和产后服务之间的协调碎片化。高收入国家的资源受限社区健康中心、安全网系统和农村诊所与中低收入国家环境所面临的约束不同，这影响了可行、可扩展和可持续的患者参与策略。
1.5 证据缺口
过去十年中，越来越多的研究检验了旨在改善GDM管理的干预措施，包括筛查策略、文化定制教育、远程医疗、移动健康应用、远程血糖监测、多学科护理和产后随访。然而，这些证据分散在多个学科和干预类型中，大多数综述关注单个护理组成部分，而非GDM管理全程的患者参与。
1.6 本综述的目的
本叙事性综述旨在综合GDM护理全程中患者参与策略的现有证据——从诊断到产后随访——重点关注在低资源社区卫生机构中可行实施的方法，并提出实用临床原则以改善患者参与和母儿结局。
2. 材料与方法
2.1 综述设计
本结构化、基于领域的叙事性综述综合了GDM护理全程中支持患者参与策略的现有证据。选择结构化叙事综述设计是因为目标是整合GDM护理连续体中多个组成部分的异质性证据，而非评估单一干预措施的效果或估计合并治疗效应。
2.2 信息来源与检索策略
文献检索于2026年6月3日使用Consensus文献检索平台进行，该平台索引PubMed、Semantic Scholar、Crossref和其他学术来源。采用作者开发的Deep Search提示词规定了目标人群、四个证据领域、感兴趣的研究设计、不确定性领域以及对低资源环境中实施的重视。检索扩展包括替代术语、临床指南和基础护理模型、引文发现以及针对低资源环境中实施的定向检索。
2.3 研究选择与资格标准
基于领域的文献检索识别出5359条潜在相关记录。经过标题和摘要筛选后，50篇报告进入全文评估。通过全文评估，排除13篇报告，最终纳入37项研究进行结构化叙事综合。采用PRISMA风格的流程图总结文献识别、筛选、资格评估和最终研究选择过程。
2.4 数据提取与人工验证
所有纳入研究均由第一作者进行独立全文审查，以验证相关性、研究设计、干预特征和主要发现。第二作者独立审查随机选择的纳入研究子集，并与第一作者的结果进行比较。分歧通过讨论和共识解决。
2.5 证据综合
对于每项纳入研究，作者将研究特征（国家、研究设计、人群、干预或焦点以及主要发现）提取到标准化证据表中，为叙事综合和临床原则制定提供信息。由于本结构化叙事综述纳入了跨多个临床和实施领域的异质性研究设计，未使用标准化工具进行正式的研究层面偏倚风险评估，而是根据支持每项拟议临床原则的研究类型和一致性来描述证据性质。
3. 结果
3.1 发现概述
文献检索识别出5359篇潜在相关出版物。经过筛选，37项研究纳入最终综合。证据基础包括系统评价和荟萃分析、随机对照试验、队列研究、实施研究、定性和混合方法研究以及叙事综述。纳入研究涵盖阶梯式临床护理路径的四个领域：筛查早期识别、整体人评估、数字健康与自我管理支持的患者参与、以及产后过渡与2型糖尿病预防。
3.2 第一步：筛查、早期识别和及时衔接护理
关于GDM筛查的证据涉及三个相关问题：筛查应为普遍性还是基于风险、应采用一步法还是两步法诊断方法、以及早于标准24–28周筛查是否能改善结局。普遍筛查始终比基于风险的方法识别出更多GDM女性，而选择性筛查可能遗漏大量病例。然而，更高的病例检出本身并不能确定改善母儿结局。比较一步法和两步法的研究也显示GDM检出差异，但未显示母儿结局的一致改善。早期妊娠筛查虽可能更早识别高危女性，但当前证据未显示与指南推荐时期的筛查相比有持续改善。COVID-19期间的研究表明，在医疗约束下修改筛查和诊断策略可增加GDM识别，但未显著改变妊娠结局。
3.3 第二步：整体人评估
在定性、混合方法和实施研究中，有效参与的障碍一致包括GDM相关知识缺乏、时间限制、照护责任、经济困难、语言和文化不一致、社会支持不足、沟通碎片化以及工作和家庭需求竞争。相反，强大的家庭和社区支持、更高的自我效能、文化定制教育、以患者为中心的沟通和协调的多学科护理始终促进对推荐自我管理行为的更大依从性。女性在GDM护理连续体中的信息、心理社会、文化和实践需求各不相同，支持个体化而非统一的教育和自我管理支持方法。
3.4 第三步：通过数字支持实现患者参与
患者参与策略超越了技术本身，包括协作护理、患者教育和支持对推荐管理的依从性。短信提醒和教育信息主要支持依从性、自我监测和患者教育。移动应用程序和基于网络的教育工具可支持知识、目标设定、自我管理和参与，部分研究报告血糖控制改善。然而，可用性、数字健康素养、技术障碍、隐私问题和有限的文化定制可能降低其可及性和有效性，尤其是在服务不足人群中。远程医疗会面可改善可及性、便利性、医患沟通和护理连续性。远程血糖监测可实现患者生成血糖数据的传输，供临床医生审查、反馈和治疗调整。与及时临床反馈相连接的交互式方法可能促进更早的治疗升级并改善自我管理，而被动数据收集的益处不太明确。总体而言，数字干预的证据在参与和过程结局方面最强，包括依从性、血糖监测行为、便利性、沟通和患者满意度。
3.5 第四步：协调的产后过渡和2型糖尿病预防
产后随访仍然是当代GDM护理中最薄弱的环节之一。在系统评价和原始研究中，产后血糖检测仍然不理想，许多女性未完成推荐随访。障碍包括对未来糖尿病风险认识不足、育儿和工作责任冲突、交通挑战、从产科到初级保健服务的碎片化过渡以及提供者沟通和随访系统不足。若干干预措施显示产后参与的适度改善：将母体糖尿病随访与儿科健康儿童就诊相结合、实施电话或短信主动提醒系统、建立母婴二元护理模式可提高产后就诊率和糖尿病筛查率。长期预防工作受到低参与度和依从性的挑战，强调持续教育、社会支持和主动随访的重要性。产后规划应从妊娠期开始，并通过协调的初级保健随访继续。
3.6 发现总结
在37项纳入研究中，为GDM阶梯式临床护理路径的每个组成部分都识别出证据，包括筛查和诊断、整体人评估、结构化教育、自我管理支持、数字参与和产后过渡。证据在普遍筛查提高病例检出以及数字和行为策略改善特定参与和self-management结局方面最为一致，而直接评估整体人和产后参与模型的证据更为有限。
4. 讨论
4.1 主要发现
本综述表明，尽管GDM护理全程中存在多种证据支持的患者参与策略，但很少有研究将这些干预措施作为综合阶梯式临床护理路径的组成部分进行评估。大多数研究集中于单一策略而非协调的护理模型。筛查证据说明了病例检出和临床获益之间的重要区别。从患者参与的角度来看，筛查代表护理的入口点而非孤立干预；其临床价值取决于诊断后是否及时沟通、教育、自我管理支持、适当治疗和随访。
4.2 对资源受限社区卫生机构的启示
对于资源受限的社区卫生机构，改善GDM护理不仅需要关注患者参与策略，还需要关注实施这些策略所需的组织能力。标准化多学科路径可改善护理协调、自我管理支持和效率。社区卫生工作者（CHWs）、患者导航员、护士和其他团队成员可支持患者教育、就诊出席、护理协调以及社会医疗障碍的导航。然而，这些策略并非资源中性，需要充足的人员配置、角色定义、临床监督和可持续的工作流程。数字健康提供了机遇和实施挑战；远程监测可能减少部分面对面就诊，同时增加需要审查的患者生成数据量。资源受限环境具有异质性，路径应被视为适应性、证据-informed框架而非统一实施模型。
4.3 将证据转化为实践
文献识别出四个总体原则：原则1，尽早参与——GDM识别应触发及时的患者参与和护理衔接；原则2，通过整体人评估个体化护理——早期评估健康素养、语言需求、社会健康决定因素、文化因素、家庭支持和行为健康问题；原则3，支持每日自我管理——结构化教育、自我血糖监测、数字工具和及时临床反馈可强化健康行为；原则4，规划产后——在分娩前讨论产后糖尿病筛查、安排向初级保健的过渡并使用提醒系统。
4.4 假设性示例案例
一个服务于印度农村地区的社区健康中心，每年为约1500名女性提供产前护理，内分泌科医生和糖尿病教育者获取有限。一名29岁女性在26周妊娠时通过常规产前筛查被诊断为GDM。诊所及时联系她并安排护士进行教育访视。简短的整体人评估识别出健康素养有限、经济约束和就诊交通困难。患者接受文化适当的营养咨询、自我血糖监测培训，并纳入短信提醒计划。一位认证社会健康活动家（ASHA）在家访中强化教育，护士每周审查血糖读数并在需要强化治疗时咨询医生。分娩前，诊所安排产后口服葡萄糖耐量试验并记录通过当地初级保健诊所进行持续随访的过渡计划。该示例说明标准化工作流程、多学科团队合作和可访问的数字通信可如何适应资源受限环境。
4.5 局限性
本综述存在若干局限性。作为结构化叙事综述，它未提供系统综述的方法学严谨性，依赖Consensus作为主要文献识别平台可能导致检索不完整。存在发表和选择偏倚的可能性，人群、环境、干预和结局的异质性排除了定量综合。未进行正式的研究层面偏倚风险和证据确定性评估；主要研究选择和提取由第一作者进行，第二作者独立验证子集，引入了潜在审查者偏倚。大多数证据评估GDM护理的单个组成部分而非拟议的综合路径，来自资源受限环境的证据仍然有限。
4.6 未来研究优先事项
未来研究应将患者参与策略作为阶梯式临床护理路径的综合组成部分进行评估，而非孤立干预。需要务实实施研究来确定早期识别、整体人评估、结构化教育、自我管理支持、数字参与和协调的产后随访如何在常规实践中实施，尤其是在资源受限环境中。应优先考虑针对健康素养、语言和数字访问的文化定制干预措施；整合患者导航和社区资源的策略；以及加强产后过渡和长期糖尿病预防的可持续模型。
5. 结论
有效的GDM管理需要从诊断到产后护理的持续患者参与。本综述支持一种以患者为中心的方法，包括及时衔接护理、整体人评估、文化响应性教育、自我管理支持、临床医生反馈的数字参与和协调的产后随访。尽管综合阶梯式路径的证据仍然有限，这些原则为改善低资源社区卫生机构的患者参与提供了实用框架。实施应强调可访问、文化响应性的方法，补充医患关系并能适应本地资源。需要进一步研究来评估服务不足人群中综合患者参与路径的有效性、可扩展性和可持续性。
