《Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology》：Uterine fibroids and their role in sexual disorders in women – a mini-review and opinion on an important but marginalized problem
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目的：回顾子宫肌瘤对女性性健康的影响，并强调这一在临床护理中常被低估的方面。
方法：对关于子宫肌瘤与女性性功能障碍的文献进行叙述性综述。
结果：子宫肌瘤是最常见的良性子宫肿瘤，显著影响女性的性健康，但这一问题在临床实践中仍未被充分报告。有症状的患者常遭受月经过
目的：回顾子宫肌瘤对女性性健康的影响，并强调这一在临床护理中常被低估的方面。
方法：对关于子宫肌瘤与女性性功能障碍的文献进行叙述性综述。
结果：子宫肌瘤是最常见的良性子宫肿瘤，显著影响女性的性健康，但这一问题在临床实践中仍未被充分报告。有症状的患者常遭受月经过多和进行性贫血，这降低了她们的整体生活质量和性欲。重度性交疼痛（dyspareunia）、盆腔压迫感以及心理困扰（包括对疼痛的恐惧和低自尊）等因素进一步导致性唤起和性高潮障碍。尽管子宫肌瘤剔除术（myomectomy）和子宫切除术（hysterectomy）等手术干预通常通过缓解身体症状来改善性功能，但其效果可能因手术技术和潜在的神经损伤而异。
结论：临床医生应使用经过验证的工具评估子宫肌瘤患者的性健康状况，这将有助于提供更全面、以患者为中心的护理。
引言
子宫肌瘤是最常见的非上皮性良性子宫肿瘤。据不同来源估计，子宫肌瘤在40岁以上女性中的发生率约为30%-40%，而在约50岁女性群体中发病率增至70%，黑人女性中高达80%。卵巢类固醇激素，主要是雌激素和孕激素，在肌瘤的发病机制中起主要作用。其他风险因素包括：未产次、种族起源和遗传因素。子宫肌瘤的诊断最常在常规妇科检查中进行。国际妇产科联盟（FIGO）发布了描述8类肌瘤的分类，包括混合型，其比将病变分为黏膜下、肌壁间和浆膜下的分类更为详细。尽管在普通人群中患病率很高，但仅有25%-50%的女性报告了临床相关症状。根据其位置和大小，子宫肌瘤可能产生多种症状，最常见的是长期、大量的月经出血导致患者贫血。其他症状包括痛经、下盆腔疼痛、不孕和复发性流产、下盆腔占位症状以及尿频。有症状的肌瘤会显著降低生活质量，可能导致工作缺勤增加并限制职业机会。虽然医生了解基本症状并试图预防，但子宫肌瘤患者的生活质量，尤其是性生活质量的议题却被边缘化。长期的月经过多和进行性贫血可能因整体生活质量下降而影响性生活，进而转化为性欲障碍。这对于接受肌瘤手术治疗的患者似乎尤为重要。性交疼痛（dyspareunia）是患者报告的症状之一。研究表明，患有肌瘤的女性报告轻度性交疼痛的可能性比无肌瘤女性高40%，报告中度或重度性交疼痛的可能性则高出80%。
材料与方法
本文介绍了关于子宫肌瘤患者性功能障碍的最新出版物综述。研究人员对PubMed数据库中1977年至2023年的文献进行了检索，使用了以下关键词：“子宫肌瘤”、“性功能障碍”、“性交疼痛与子宫肌瘤”、“性障碍与子宫肌瘤”、“性高潮障碍与子宫肌瘤”、“性欲低下障碍与子宫肌瘤”、“子宫肌瘤剔除术与子宫肌瘤”、“子宫切除术”、“生活质量与子宫肌瘤”。
心理层面与女性性反应生理学
女性性行为最早于20世纪50年代由Kinsey等人描述。多年来，女性性反应模型发生了变化：Masters和Johnson在1966年提出的EPOR模型区分了4个阶段的生理反应，即兴奋期、平台期、性高潮期和消退期。另一个模型是Kaplan在1979年发表的三阶段模型，包括：欲望、兴奋和性高潮。Kaplan模型如今被广泛使用，但它常常未能考虑影响性欲的社会、心理和关系背景。1997年，Rosemary Basson的模型彻底改变了对女性性行为的理解，因为它摆脱了适用于所有人的线性进程，提出了第一个女性性反应循环模型，假设没有伴随性高潮体验的性反应在生理上是正常的。在Basson之前，医学界主要依赖Masters和Johnson或Kaplan模型，这些模型假定每个人都遵循从自发欲望到性高潮的直线路径。Masters和Johnson的线性模型被认为更接近男性性反应模型。多年来对女性性反应认知的变化本身，以及普遍性行为认知问题的主观性，可能会引起研究肌瘤课题的研究人员之间的争议，尤其是在外科手术的背景下。
性交疼痛（dyspareunia）——肌瘤的作用
性交疼痛是一种在性交前、中或后表现为生殖器疼痛的功能障碍。在DSM-5命名法中称为GPPPD（盆腔痛与穿透障碍）。大多数研究者参考的分类根据位置将性交疼痛分为：(a) 涉及阴道前庭的表浅性性交疼痛；(b) 涉及阴道穹窿和宫颈穹窿区域的深部性交疼痛；(c) 疼痛影响整个阴道的广泛性性交疼痛。据一些研究者称，性交疼痛可能是由于肌瘤对附件结构和宫颈施加压力所致。位于子宫底和子宫前壁的肌瘤患者经历的深部性交疼痛严重程度高于位于侧方的肌瘤患者。子宫肌瘤可能影响子宫、宫颈和阴道之间的解剖关系——中等大小的肌瘤可填满盆腔，减少其容量，而非常大的肌瘤可将子宫抬离盆腔并拉长阴道。肌瘤的位置和大小也可能因宫颈位置的改变而导致性交疼痛。Lippman等人的一项基于人群的横断面研究显示，患有肌瘤的女性报告中度或重度性交疼痛的可能性高于无肌瘤女性。Okolo等人指出，有肌瘤家族史的女性报告性交疼痛的比例高于散发性肌瘤女性。Lipmann等人、Moshesh等人和Ertunc等人的研究表明，肌瘤可能影响深部性交疼痛的发生，这可能转化为性唤起障碍。关于肌瘤大小与盆底功能的关系未见报道，尽管它们更常导致性交疼痛的发生。然而，Ferrero等人发现肌瘤与性功能障碍或肌瘤位置与性交疼痛的发生之间没有关联。
子宫肌瘤在性唤起与性欲障碍中的作用
性唤起障碍被定义为伴随的性欲障碍，更多地与参与性关系的意愿有关。性唤起障碍的主要表现包括阴道干涩和在性刺激期间难以获得阴道润滑。它们既可以是原发性的也可以是继发性的，由心因性和躯体性因素引起。源自下腹下丛的盆腔自主神经供应阴道壁的血管。下腹下丛负责内生殖器官的正常润滑和感觉。阴部神经负责供应外生殖器官。对子宫切除术与女性性行为的研究使研究者得出结论，自主神经供应的破坏会导致特定的性功能障碍。交感神经支配区域的紊乱被发现会导致女性内生殖器官润滑受损和感觉改变，而副交感神经损伤可能导致血供受损。激素平衡决定性反应，即雌激素有助于维持阴道壁的正常张力和润滑，而雄激素负责性欲的感觉。需要记住的是，患有肌瘤的女性的性欲和性唤起障碍也可能受到心理变量的影响，例如：疾病引起的低自尊、可能的体型变化、慢性疲劳以及开始治疗相关的压力。对疼痛的恐惧是另一个可能影响性欲和性唤起障碍以及不愿进行任何性接触的因素。扭曲子宫或对附件或肠道施压的大肌瘤会引起整个盆腔的疼痛。因此，可能出现疼痛的恶性循环——对疼痛的恐惧导致盆底肌肉张力增高，可能在尝试插入时引起不适，并在润滑不良的情况下加剧疼痛。深度穿透导致宫颈受压，摩擦运动增加对邻近器官的压力，可能导致唤起水平降低、润滑水平下降和疼痛加剧。随后的每次性交都可能与疼痛相关，从而降低从事性活动的欲望。性欲低下的概念并非报告女性的个人问题。功能障碍的特征在伴侣关系中是可区分的，伴侣双方的性需求之间存在明显差异。缺乏性满足可能导致对性的兴趣下降，可能促成抑郁症的发生。然而，应记住抑郁症的诊断标准并未考虑性功能障碍的发生，但它们被描述为抑郁综合征的一个要素。肌瘤的存在可能对性欲和性唤起障碍没有影响。它们可能是继发性的，取决于子宫肌瘤的治疗方法，并可能与伴随的慢性疾病相关。
性高潮障碍——肌瘤的作用
定义性高潮的困难源于其主观性。它指的是通过触发影响全身的神经生理过程而产生生殖器区域愉悦的主观感觉。性高潮带来放松和总体满足感，性唤起随之减弱。引发性高潮的最常见方式涉及刺激阴蒂，但也可能通过刺激肛门或其他敏感带，包括强烈刺激宫颈来触发。达到性高潮的问题常常与性欲和性唤起障碍共存。十分之一的性活跃女性报告从未达到过性高潮。女性性行为是复杂的，需要透彻理解生殖器解剖结构。阴蒂是女性快感的主要器官。女性性高潮通常是通过刺激阴蒂而非被称为G点的特定区域来实现的。有观点认为，切除宫颈可能消除性高潮，而为阴蒂和阴唇提供感觉神经支配的阴部神经损伤可能导致性功能障碍。导致无法达到性高潮的风险因素包括：伴侣问题、僵化的世界观、较低的社会经济地位、不充分的性刺激、药物影响以及对人类性行为相关话题缺乏了解。至于生物学因素，可以列出：激素紊乱、妇科疾病、与张力增高或降低相关的盆底肌功能障碍、骨盆及其器官的先天性缺陷以及产后变化。对于过去曾经历过性高潮而患有子宫肌瘤的女性来说，无法达到性高潮可能是由于与性高潮直接相关的性欲和性唤起障碍所致。以润滑不良为表现的低唤起程度、以盆底肌肉张力增高为表现的对疼痛的恐惧，都导致了无法放松，并可能导致过度控制，阻碍通过生殖器-生殖器刺激达到性高潮。
子宫肌瘤的各种治疗方法及其对女性性行为的影响
肌瘤可以通过药物和手术两种方式治疗。子宫肌瘤的药物治疗是对症性的。抑制排卵的口服避孕药（OCPs）可预防肌瘤剔除术后复发。然而，许多药物会影响女性性欲并扰乱润滑。释放左炔诺孕酮的宫内激素系统似乎比其他含孕激素制剂的副作用更少。它们不会减小肌瘤体积，但在不规则点滴出血一段时间后会停止月经，从而减轻贫血。促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）通过与垂体中的GnRH受体结合发挥作用。使用GnRHa对希望接受药物治疗或准备接受手术治疗的绝经前女性有益。然而，由于低雌激素状态，患者面临性欲和性唤起障碍以及因泌尿生殖综合征发生导致的性交疼痛的风险。根据手术方法的选择，可能会出现影响性生活质量的并发症，或者相反，性功能得到改善。根据研究肌瘤对性生活影响的研究，最常被描述的问题是受影响女性的疼痛和满意度下降，尤其是肿瘤位于子宫底部时。女性性功能指数（FSFI）评分在这些方面显示出有和无子宫肌瘤（UF）女性之间的最显著差异。子宫肌瘤剔除术（myomectomy）是保留生育能力手术的首选方法，主要针对较年轻和性活跃的女性。关于术后性生活质量的研究结果显示，开腹和腹腔镜入路均有较好效果。开腹子宫肌瘤剔除术因此与术后伤口更严重的疼痛和恢复日常生活活动时间延长相关。一些作者认为，术后粘连和术后伤口更高水平的疼痛可能导致生活质量的长期恶化。大约40%的慢性盆腔疼痛综合征病例被发现与粘连有关。另一方面，对于符合条件的个体，腹腔镜似乎是更好的选择，在术后疼痛和恢复正常活动方面表现出更好的结果。尽管一些作者认为微创入路可带来更好的术后性生活质量，但数据有限。Ertunc等人在评估开腹子宫肌瘤剔除术后性生活质量的研究中发现，主要在疼痛领域有显著改善。Dilek等人观察到了类似的结果，他们发现术后性生活质量有所改善，但只是部分改善。另一方面，Radosa等人在评估腹腔镜子宫肌瘤剔除术对性生活质量影响的观察性研究中指出，所有FSFI领域均观察到显著改善。在子宫切除术（hysterectomy）的情况下，一些作者报告许多女性在切除受累子宫后性功能得到改善，且性欲、性唤起和性高潮在手术后可能保持不变或增强。另一组研究者估计，有4%至40%的女性报告子宫切除术后性欲下降，8%至25%的女性经历了性高潮能力的降低。应记住，进行子宫切除术会使患者面临盆腔神经丛损伤的可能性。该区域交感神经支配的紊乱可能导致内生殖器官润滑受损和感觉改变，而副交感神经损伤可能导致血管变化。血管栓塞后的并发症相对罕见。如果发生并发症，最常见的原因是子宫动脉宫颈支和阴道支的无意栓塞，这可能导致润滑和性高潮障碍。全子宫切除术常导致筋膜和韧带结构损伤以及下盆腔神经支配退化。将子宫骶骨韧带和主韧带从宫颈上剥离会导致生殖器官静态受损，而植物神经支配的损伤则负责膀胱功能异常。妇科手术期间发生的解剖学和生理学变化易导致生殖器官静态障碍和尿失禁的发展。生殖器官静态障碍可能因盆底肌张力降低而降低性生活质量，这会影响性欲和唤起的感觉。尿失禁可能因整体生活质量下降以及因阴道黏膜炎症而发展的性交疼痛而导致完全放弃性活动。
结论
性障碍（表现为性欲、性唤起和性高潮障碍）这一主题的主观性使得研究者难以评估其发生程度。对人类性行为的研究触及生活中非常敏感的领域，患者不会直接谈论它们。性交疼痛（dyspareunia）则不同，它是女性寻求医疗咨询进行诊断的常见原因。毫无疑问，子宫肌瘤影响女性的生活质量，并可能影响因治疗前后出现的性功能障碍而产生的性生活质量。引入检查性生活质量问卷或确定患者在治疗资格评估时将回答的具体问题似乎是必要的，以便医生能够提出患者完全接受的治疗方案。
