硬膜外血肿患者早期功能预后的预后因素

《Brain and Spine》：Prognostic Factors for Early Functional Outcome in Patients with Epidural Hematoma

　　

硬膜外血肿（EDH）是创伤性脑损伤（TBI）的结果，后者每年新发病例达2700万例。硬膜外血肿在TBI患者中的发生率相对较低（<10%），最常见的病因包括道路交通事故（15-74%）、跌倒（11-33%）和人际暴力（高达20%）。关于EDH患者预后因素的大多数流行病学数据来自高收入国家（HIC），而来自低收入和中等收入国家（LMIC）的数据有限。EDH通常由局灶性低能量机制引起，整体脑损伤较少，常表现为良好的格拉斯哥昏迷评分（GCS）。血肿增大可导致快速且戏剧性的临床恶化，使EDH成为一种危险的病变，而良好的入院GCS可能造成虚假的安全感。初始GCS对预后具有可测量的影响，具有较高的预测价值。从创伤到EDH清除的时间间隔对患者预后的影响仍不明确。直觉上，它应影响预后，但在文献中结果并不一致，因为研究受限于小样本队列和急诊医疗可及性的差异。许多已发表的研究来自HIC，这些地区可快速获得急诊医疗，因此时间间隔对预后影响的可预测性可能并不普遍适用。本研究旨在分析影响EDH患者早期功能预后的因素，重点关注手术时间间隔，并在一个资源有限制约神经外科管理的国家的大型患者队列中确定早期手术的指标。

**论文解读：硬膜外血肿患者早期功能预后的影响因素——一项来自资源受限环境的大型回顾性队列研究**

**一、研究背景与问题**

硬膜外血肿（EDH）是创伤性脑损伤（TBI）后较为常见且具有潜在致命性的一类颅内血肿，其发生率在TBI患者中不足10%。EDH通常由局灶性低能量损伤机制所致，患者入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）往往较好，但血肿的进行性增大可导致迅速的神经功能恶化，因此被视为一种危险的临床实体。目前，全球范围内关于EDH预后因素的流行病学数据多源自高收入国家（HIC），而低收入和中等收入国家（LMIC）的数据十分有限。在HIC中，快速获得急诊医疗和神经外科干预相对便利，因此关于创伤至手术时间间隔对预后影响的研究结论可能不适用于资源受限环境。此外，现有文献中手术时机与患者结局的关系并不一致，且既往研究多受小样本量以及急诊医疗可及性差异的限制。基于上述问题，该研究旨在分析影响EDH患者早期功能预后的因素，重点考察手术时间间隔的作用，并识别早期手术的潜在指征，研究队列来自一个神经外科资源严重受限的南非三级医疗中心。

**二、研究设计与方法**

该研究为单中心回顾性队列研究，纳入2011年1月至2022年1月期间于南非Stellenbosch大学附属三级医院神经外科收治的225例成人创伤性EDH患者，中位年龄28岁，96.9%为男性。研究人员通过ICD-10编码和电子病历系统识别并提取临床数据，放射学数据由单一观察者使用OsiriX MD（11.0版）测量血肿体积（cm3）、中线移位（MLS，mm）及血肿厚度（mm）。TBI严重程度依据入院GCS分为轻度（13-15分）、中度（9-12分）和重度（<9分）。早期功能预后采用出院时格拉斯哥预后扩展量表（GOSE）评估，GOSE 1-5分为预后不良，6-8分为预后良好。统计方法包括Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis检验、卡方检验及二元logistic回归分析，并针对手术时间构建了校正年龄与TBI严重程度的多变量模型，以控制严重程度相关混杂。由于为回顾性研究，未进行先验样本量计算，缺失数据采用完整病例分析处理。

**三、研究结果**

**（一）患者特征与早期功能预后**

队列中78.7%（n=177）的患者接受手术清除EDH，21.3%（n=48）接受保守治疗。出院时85.3%（n=192）患者预后良好，14.7%（n=33）预后不良，总死亡率为4.9%（n=11）。最常见的致伤原因为人际暴力（62.2%），其次为道路交通事故（18.7%）和跌倒（9.3%）。入院TBI严重程度分布为轻度51.1%、中度21.3%、重度27.6%。

**（二）影像学特征**

EDH最常位于顶叶（37.9%），其次为额叶（35.5%）、颞叶（17.2%）和枕叶（3.0%），6.4%位于后颅窝。合并颅内病变包括对冲伤（37.4%）、创伤性蛛网膜下腔出血（21.7%）、硬膜下血肿（21.2%）等。中位中线移位为4.6 mm，中位血肿厚度23 mm，中位血肿体积46.3 cm3。

**（三）时间间隔与早期功能预后**

全队列中位伤后至入院时间为8.5小时（IQR 3–37.8），中位入院至手术时间13小时（IQR 7–25），中位伤后至手术时间32小时（IQR 17–68.5）。值得注意的是，预后良好组患者的中位入院至手术时间（13 h vs. 8.5 h，p=0.040）和伤后至手术时间（35 h vs. 19 h，p=0.038）显著长于预后不良组，而伤后至入院时间组间差异无统计学意义。

**（四）临床与影像学因素对预后的影响**

组间比较显示，预后不良组患者年龄更大（中位32.5岁 vs. 28岁，p=0.017），异常瞳孔状态比例更高（33.3% vs. 15.6%，p=0.029），重度TBI比例显著更高（54.5% vs. 22.9%，p=0.001）。然而，中线移位、血肿厚度、血肿体积及EDH部位与早期功能预后无显著关联。在重度TBI亚组（n=62）中，未观察到年龄、瞳孔状态、影像学参数或时间间隔在预后良好与不良组之间存在显著差异。

**（五）治疗策略与手术时机**

接受手术治疗的患者相比保守治疗患者具有显著更大的中线移位（6.15 mm vs. 0 mm）、血肿厚度（25.5 mm vs. 12.1 mm）和血肿体积（56.0 cm3 vs. 12.8 cm3）（均p<0.001），提示影像学占位效应驱动了手术决策。TBI严重程度越高，伤后至入院及入院至手术的时间间隔越短（p<0.001及p=0.003），且影像学占位效应随TBI严重程度增加而显著增加。

**（六）回归分析**

单变量logistic回归分析显示，年龄（每岁OR 1.043，p=0.016）、异常瞳孔状态（OR 2.70，p=0.018）以及中度（OR 4.19，p=0.010）和重度TBI（OR 7.43，p<0.001）均与不良预后显著相关。然而，在校正年龄和TBI严重程度后，无论是伤后至手术时间（aOR 0.997，p=0.617）还是入院至手术时间（aOR 0.984，p=0.327）均与不良预后无独立关联，而重度TBI仍为不良预后的独立预测因子（aOR 5.22，p=0.007和aOR 5.19，p=0.005，分别对应两个模型）。

**四、结论与意义**

本研究表明，在资源受限的南非公共医疗体系中，入院时的TBI严重程度是EDH患者早期功能预后的最强独立预测因子，重度TBI使不良预后风险升高约5倍。手术时间间隔尽管在单变量分析中与预后相关，这一关联主要反映的是“指征性混杂”——即神经损伤更重、病情更急迫的患者被优先安排手术，而这些患者的基线预后本身较差。影像学占位效应参数（中线移位、血肿厚度、血肿体积）虽与TBI严重程度及手术优先级别相关，但未独立影响早期功能预后。该研究强调，在资源有限的环境中，应综合临床神经状态（GCS、瞳孔反应）与放射学占位效应共同指导EDH的手术决策，而不应简单地将手术延迟视为不良预后的独立原因。本研究的局限性包括单中心回顾性设计所致的选择偏倚、缺乏标准化长期随访、放射学测量未评估观察者间一致性，以及不良事件数较少对多变量模型复杂度的限制。