综述：乳腺癌幸存者及高危女性的激素治疗注意事项

《Endocrinology and Metabolism Clinics of North America》：Hormone Therapy Considerations for Breast Cancer Survivors and High-Risk Women

　　

各部分摘要

要点

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  基于随机对照试验数据证实全身性激素治疗会增加复发风险，乳腺癌幸存者通常应避免使用全身性激素治疗。
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  激素治疗相关风险因制剂类型、使用时长及患者自身基础风险的不同而异。
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  非激素类药物是乳腺癌幸存者血管舒缩症状的有效一线治疗选择。
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  低剂量阴道雌激素对大多数幸存者的绝经泌尿生殖综合征安全且有效。
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  管理方案应整合肿瘤学风险

乳腺癌治疗中的雌激素剥夺：生理后果

突然且持续的雌激素剥夺是乳腺癌治疗的标志性特征，也是幸存者症状负担的主要驱动因素。与自然绝经的渐进性激素转变不同，癌症相关的绝经往往通过化疗、手术切除卵巢或卵巢抑制而迅速诱发。此外，芳香化酶抑制剂是绝经后患者最常见的内分泌治疗药物，会导致循环雌激素几乎完全被抑制

幸存者风险发生的机制基础

避免乳腺癌幸存者使用全身性激素治疗的生物学依据反映了多重交叉机制。尽管没有任何单一通路能完全解释其风险，但这些机制共同构成了一个生物学上合理的担忧框架。

约70%的乳腺癌为激素受体阳性，表达雌激素受体α（ERα）、孕激素受体（PR）或两者兼有。²¹ 这些肿瘤对雌激素驱动的增殖具有反应性，且这种敏感性可能在化疗后持续很长时间

不同风险谱系中的激素治疗

要评估激素治疗与乳腺癌风险在高风险人群中的关系，需要了解其对既往未诊断乳腺癌女性的影响。妇女健康倡议的长期随访显示，对既往接受过子宫切除术的女性，单用雌激素不会增加乳腺癌发病率，且与乳腺癌死亡率降低相关。^25,26 相反，联合雌激素-孕激素治疗与轻微的

血管舒缩症状的非激素全身性治疗选择

对于全身性激素治疗被禁忌或患者拒绝使用的乳腺癌幸存者，存在有效的非激素替代方案，且应主动进行讨论。这些并非仅仅是二线选择；对许多幸存者而言，它们代表了合适的一线治疗。

神经激肽-3受体拮抗剂是较新的选择，可直接靶向基础体温调节通路。这些药物在丘脑下叶中枢发挥作用，减少体温调节不稳定性，且不具有雌激素样

绝经泌尿生殖综合征

绝经泌尿生殖综合征是一种慢性且进行性加重的疾病，是乳腺癌治疗最常见的后果之一，也是最常被忽视的治疗问题。¹³ 对于使用芳香化酶抑制剂的乳腺癌幸存者，治疗导致的雌激素剥夺的突然性和严重程度会加剧症状严重性。这导致严重的上皮变薄、弹性丧失、阴道pH值升高和组织脆弱，非激素治疗往往无法充分解决这些问题。¹ 预期管理并不合适。

新兴及在研疗法：能量治疗设备、富血小板血浆和外泌体

能量治疗设备，包括点阵CO₂和铒：掺钕钇铝石榴石激光疗法，被广泛用于绝经泌尿生殖综合征，且经常被寻求非激素选项的患者提及。这些设备向阴道壁传递点阵热能，旨在刺激胶原蛋白重塑和上皮再生。早期非对照研究和观察性队列表明症状和阴道组织参数有所改善，系统评价报告了症状

未来方向

临床医生在管理乳腺癌幸存者绝经期症状时常常感到不适，因为仍有太多未知。但确实存在相当程度的证据基础，可以支持个体化、以患者为中心的护理。仍然存在一套重要的研究空白，如后文所述，应指导未来的研究优先事项。

需要结合雌激素与巴多司芬的乳腺癌发病率和复发风险的长期临床结局数据。术前和药理学数据

总结

乳腺癌幸存者及高风险女性的激素治疗决策不能简化为单一规则。没有真正零风险的选项。避免激素治疗并不能消除风险，而是转移了风险。虽然关注点通常集中在癌症复发上，但还有其他具有临床意义的风险需要与之一并权衡。未治疗的雌激素剥夺会加速骨量流失并增加骨折风险，尤其是使用芳香化酶抑制剂的女性。¹⁵ 它还导致

临床护理要点

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  乳腺癌幸存者的绝经症状通常比自然绝经更为严重。症状相关痛苦会影响内分泌治疗的依从性、心血管风险和日常功能。主动的症状管理是全面癌症护理的一部分。
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  神经激肽-3受体拮抗剂（fezolinetant和elinzanetant）提供了一种基于有效机制的非激素性血管舒缩症状治疗选择。elinzanetant已在激素受体阳性的乳腺癌幸存者中使用

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Kathryne Sanserino