基于社区的产科环境中青霉素过敏评估路径：一项质量改进研究

《The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety》：Penicillin Allergy Evaluation Pathway in a Community-Based Obstetric Setting: A Quality Improvement Study

　　

目标：提高孕妇青霉素过敏评估完成率，并评估其对抗生素使用和安全性影响。

患者与方法：这项质量改进倡议于2023年9月12日至2025年2月15日在美国明尼苏达州东南部梅奥诊所卫生系统(Mayo Clinic Health System)产科部门实施。纳入有青霉素过敏报告并接受产前护理的孕妇。干预措施包括标准化筛查、转诊以及过敏与免疫学(Allergy & Immunology, A&I)主导的评估，包括皮肤试验和口服激发。主要结局为青霉素过敏评估完成率。次要结局包括抗生素使用和不良事件。统计分析采用χ²检验或Fisher精确检验，显著性定义为P < .05。

结果：在120名符合条件的患者中，56名（46.7%）完成了评估，24名（20.0%）评估不完整，40名（33.3%）拒绝评估。在完成评估的患者中，49名（87.5%）被去除过敏标签。β-内酰胺类抗生素的使用率在评估完成组显著高于未完成组（96.6% vs 77.5%；P = .037）。在B族链球菌(group B Streptococcus, GBS)阳性并接受阴道分娩的患者中，评估完成组的青霉素使用率为90.9%，而未完成组为0%（P < .001）。4名患者出现不良事件，均为轻度且自限性。

结论：在社区产科环境中实施结构化的青霉素过敏评估路径是可行、安全的，并与指南一致的抗生素使用的显著改善相关。

这项质量改进研究发表在《The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety》上，旨在解决社区产科环境中青霉素过敏评估率低下的问题。背景方面，青霉素过敏是美国最常报告的药物过敏之一，但经正式评估后，真正IgE介导的过敏患者不足2%，且约80%的患者在10年后失去敏感性。报告的青霉素过敏常导致使用更广谱的替代抗生素，进而增加抗菌药物耐药性、医疗费用和不良临床结局。在妊娠期，B族链球菌(GBS)定植影响约10%至30%的孕妇，产时使用青霉素或氨苄西林等β-内酰胺类抗生素是标准预防方案。然而，青霉素过敏标签会阻碍这一指南推荐的一线用药，使临床医生转而使用克林霉素或万古霉素，这些药物与更高的治疗失败率和手术部位感染风险相关。尽管美国妇产科医师学会和美国疾病控制与预防中心等专业组织推荐在妊娠期进行青霉素过敏评估，但系统化实施仍不一致，尤其在社区或乡村医疗机构中，缺乏相关实施证据。既往研究多集中在学术或三级医疗中心，社区环境中的资源限制和工作流程差异可能使实施面临不同挑战，因此有必要开展这项研究。

研究人员在梅奥诊所卫生系统东南明尼苏达州产科部门实施了一项质量改进(QI)倡议。研究纳入2023年9月12日至2025年2月15日期间接受产前护理并有青霉素过敏报告的孕妇。干预措施包括将标准化筛查纳入护理工作流程，由护理人员识别符合条件的患者，转诊至过敏与免疫学(A&I)部门进行正式评估。评估流程包括A&I专家咨询、皮肤试验和口服激发试验。该研究采用Define、Measure、Analyze、Improve、Control（DMAIC）框架和计划-实施-研究-行动(PDSA)循环进行迭代改进，并在扩容前于单个试点站点验证流程。关键的统计方法包括χ²检验和Fisher精确检验。

研究结果显示，在120名符合条件的患者中，56名（46.7%）完成了评估，24名（20.0%）评估不完整，40名（33.3%）拒绝评估。基线特征方面，评估完成组与未完成组在年龄、体质指数、产次、保险、种族和GBS状态上均无显著差异，但未完成组的剖宫产率在数值上更高（43.8% vs 28.6%），差异未达统计学显著。评估结局方面，在完成评估的56名患者中，49名（87.5%）被去除过敏标签；在接受皮肤试验和口服激发试验的53名患者中，49名（92.4%）成功去标记。安全性结局（平衡指标）方面，4名患者出现不良事件，包括皮肤试验后局部荨麻疹和红斑、口服激发首次剂量后瘙痒、以及2名患者在皮肤试验后2至3周出现局部斑丘疹，所有反应均轻度、自限，无不良围产期结局。流程改进方面，干预前基线评估率仅为1%，干预期间整体评估率达到47%，但口服激发完成仍存在障碍，主要与晚期妊娠、产前就诊频率增加及产后照护新生儿相关。临床结局方面，评估完成组中96.6%的患者在产时使用β-内酰胺类抗生素，未完成组为77.5%（P = .037）；在GBS阳性且经阴道分娩的患者中，评估完成组的青霉素一线用药率为90.9%，未完成组为0%（P < .001）。未发生去标记患者对β-内酰胺类抗生素的过敏反应。

讨论部分总结指出，该研究证明了在社区产科环境中实施结构化青霉素过敏评估路径的可行性和安全性，并显著改善了指南一致的抗生素使用。去标记率与既往研究一致，且将相关证据扩展至非学术环境。安全性结果支持妊娠期进行青霉素过敏评估的推荐意见。然而，约半数合格患者未完成评估，原因包括患者对过敏标签的信心、对检测安全的担忧、预约依从性差、经济负担、交通距离和时间投入等。研究还指出，将筛查整合入产前工作流程、产科与过敏科的多学科合作以及数据透明反馈是有效的驱动因素。局限性包括潜在的選択偏倚、样本量较小、长期结局未评估以及普遍性受限。结论翻译如下：该项目表明，妊娠期青霉素过敏评估可在社区环境中安全有效地实施，并与指南一致的产时抗生素使用的实质性改善相关。