为什么早期干预有效

《Infectious Microbes & Diseases》：Why Early Intervention Works

　　

提出了一种系统视角，旨在将早期干预领域中众多不同的概念方法、实践方法和研究成果纳入一个共同的框架之内。文中描述了复杂的相互影响模式，强调了在3个层面上运作的影响因素：儿童社交和认知能力、家庭互动模式以及家庭资源。文章认为，该框架可以提供对早期干预何时有效的理解，并建立一种根植于发展科学的新型评估与干预方法。

在概念和经验上，这一框架基于发展模型，这些模型强调了早期经验的重要性以及早期发展的更大可塑性。一套面向弱势儿童及其家庭的早期干预（EI）服务与支持体系已在美国及许多其他国家牢固确立。最终形成美国现行体系的立法历史是由渐进式的努力构成的，这些努力最终涵盖了面临发育迟缓风险的具体儿童群体，以及几乎所有已确诊有残疾的幼儿（Gilliam, 2008; Meisels & Shonkoff, 2000; Trohanis, 2008; Wise & Richmond, 2008）。

这一新兴EI系统面临的主要挑战是，如何适应参与儿童及其家庭的显著多样化特征。事实上，儿童生物风险和残疾来源的复杂性，仅被由此产生的发展模式的复杂性所超越。此外，家庭本身的多样性，特别是那些在个人和物质资源方面不足以最佳支持儿童发展的家庭，增加了一个环境风险的维度，进一步挑战了EI系统。

对于已确诊有残疾的儿童，诊断类别包括发育迟缓、脑瘫、自闭症谱系障碍或特定语言障碍，基于共享共同特征的亚组（如自闭症障碍）或病因（如唐氏综合征、病变的大小和位置）进行了进一步细分。类似的，但发展程度较低的，基于环境和生物风险因素的数量和类型的分类也应运而生（Burchinal, Roberts, Hooper, & Zeisel, 2000; Liaw & Brooks-Gunn, 1994; Sameroff, Seifer, Barocas, Zax, & Greenspan, 1987）。这些分类共同提供了一个重要的初始框架，促进了EI项目的设计、实施和评估及其有效性。事实上，数十年来用于支持美国现行立法的实证工作表明，尽管个别儿童的反应差异巨大，但EI可以非常有效，效应量平均为0.50至0.75个标准差（Guralnick, 1998）。较新的研究，通常使用设计良好的随机临床试验，继续为EI的益处提供支持，包括处于生物和环境风险中的儿童（Landry, Smith, Swank, & Guttentag, 2008; Love et al., 2005; Ludwig & Phillips, 2008）、患有自闭症的儿童（Dawson et al., 2010; Howlin, Magiati, & Charman, 2009），以及患有异质性发育迟缓的儿童，包括患有唐氏综合征的儿童（Guralnick, 2005a; Thomaidis, Kaderoglou, Stefou, Damianou, & Bakoula, 2000）。

如预期般，对这些及众多其他研究的EI方案进行仔细检查后发现，在概念框架、目标和干预方法方面存在不同寻常的多样性。在某种程度上，这些广泛差异反映了不同亚组弱势儿童及其家庭的特殊关注点，许多儿童呈现出与特定发育期相关的独特风险组合和发展模式。此外，多年来EI的新方法不断涌现，这些方法源于基于新概念框架和经验发现的知识转化工作。

在另一个层面，已有总体系统指南为这些多样化的EI实践提供了某种程度的连贯性和一致性，其中包括当前EI立法所强调的许多基本结构特征（Bruder, 2010; Guralnick & Conlon, 2007; Hauser-Cram & Warfield, 2009）。采用以家庭为中心的方法、要求进行个别化干预、确保服务的协调以及基于研究基础的支持，加上普遍公认的价值和原则，现已达成国际共识（Guralnick, 2008）。然而，试图了解该领域的观察者很容易被所遇到的各种干预细节和概念框架所淹没，尤其是在涉及多个学科和服务机构的情况下。事实上，EI领域的发展方式及其导致的多样性，使得识别共同主题或发展一个能够组织和分析EI众多不同方法和成果的统摄性愿景变得极为困难。在本文中，作者认为，现在有可能以基于发展科学的系统方法的形式实现这样的框架。此外，作者还建议，该框架可以为理解EI为何有效提供支持，并为提高EI实践的有效性指明方向。

系统视角

系统取向一直是许多儿童发展模型的核心（Lerner, Theokas, & Bobek, 2005; Sameroff, 2010）。这些模型的基本要素是认识到发展的层次组织结构，并努力理解系统组件之间相互作用形成子系统的机制，这些子系统不断组合与重组，创造日益复杂的发展增长模式。定义生物机制（尤其是基于遗传因素的机制）与环境事件相互作用从而影响发展的过程，也是这些系统模型的核心概念（Hanson & Gottesman, 2007; Meaney, 2010）。交易模型（Sameroff, 2009）、发展生物系统观（Gottlieb, Wahlstein, & Lickliter, 1998）、组织视角（Cicchetti & Tucker, 1994; Rutter & Sroufe, 2000）、发展系统理论（Ford & Lerner, 1992）、生态系统理论（Bronfenbrenner, 2001; Bronfenbrenner & Morris, 1998）、育儿过程模型（Belsky, 1984）和动态系统理论（Thelen & Smith, 1998）是这一传统中的一些关键系统模型。这些模型都为理解非典型儿童发展做出了贡献，其中最具影响力的是发展病理学方法（Cicchetti, 2006; Lewis, 2000）。

本文讨论的发展系统方法（DSA）（Guralnick, 2005b）与这些系统视角完全兼容。然而，DSA的一个显著特征是其目标，即理解在弱势儿童及其家庭EI背景下促进儿童发展的相关发展机制。正如将要看到的，要实现这一目标，整合规范发展的科学、聚焦风险与残疾的发展研究以及干预科学至关重要。

概而言之，DSA涉及对3个相互关联层面的关注，反映了这种整合（见图1）。首先，需要关注儿童发展层面，全面了解儿童如何利用其不断发展的发展资源和组织过程，在整个幼儿期扩展其社交和认知能力。其次，DSA要求识别支持儿童新兴社交和认知能力的环境影响，这些影响由家庭与儿童的互动模式所主导。这种互动模式取决于许多因素，包括家庭为适应儿童独特的发育和行为特征组合而做出的调整，这些调整对于支持儿童最佳发展至关重要（见图1中从儿童发展层面到家庭互动模式层面的虚线箭头）。DSA还认识到每个儿童独特特征对这些家庭模式的潜在调节影响（见图1中的虚线）。显然，相似的家庭互动模式可以对具有不同儿童特征的儿童产生不同的影响。第三，DSA要求识别那些在很大程度上决定并可用于支持最佳家庭互动模式的家庭资源。

从EI项目的角度来看，如图1所示，在DSA框架内开发EI项目的一项重要要求是分析那些可能因处于生物风险中的儿童或有残疾儿童的存在而受到异常压力或扰动的家庭互动模式和家庭资源。也就是说，出于后文讨论的各种原因，家庭为维持最佳发展所必需的对儿童特征的许多调整可能不会发生或可能不够充分。其结果是，处于生物风险或患有残疾的儿童所创造的压力源，随时间推移对家庭互动模式产生日益不利的影响（风险），并最终影响儿童的认知和社交能力。此外，DSA还考虑了儿童出生前家庭资源就已不足的情况。在这种情况下，有限的家庭资源可能直接对家庭互动模式产生不利影响（环境风险），并因此也影响儿童的社交和认知能力。图1中描绘的3个层面、与每个层面相关的众多风险因素和保护因素，以及层面之间和层面内部相互联系与相互影响将在后文讨论，以提供理解EI通过何种机制产生作用的基础。综合起来，在DSA框架内，作者认为EI的核心任务是建立或恢复家庭互动模式，使其达到尽可能最优的水平。

儿童发展层面

在DSA框架内，儿童发展被概念化为社交和认知能力随时间不断增长的轨迹。这两个相互关联领域的表现体现在儿童试图完成具体目标时。这些目标的性质和复杂程度在整个幼儿期发生了巨大变化，但目标导向行为的组织力量甚至在婴儿期就已显现（Woodward, 2009）。在DSA框架中，社交和认知能力取决于一套在幼儿期快速发展的各类发展资源和组织过程（见图2）。发展资源是领域特定的能力、技能和知识，已被明确定义并有效测量。这些包括传统上组织的认知、语言、动作、社会情感以及感官知觉发展领域。幼儿的发育研究表明，儿童如何在目标导向活动中调用这些发展资源来支持其新兴能力。事实上，近几十年来儿童发展领域的一大贡献是确定了这些领域（发展资源）与儿童能力之间存在的各种关联（McCartney & Phillips, 2006）。词汇量的增长、句法复杂性的增加以及理解他人意图和相关心理状态的能力，仅仅是年轻儿童随着时间推移而获得的重要语言和认知资源的一瞥。动作、社会情感和感官知觉领域发展轨迹的仔细记录和描述，提供了相应丰富的发展资源。虽然这些发展资源可以分别测量，但它们显然是相互依存的。正如前述系统模型所示，这些资源在领域内部和领域之间不断组合与重组，持续整合为更复杂的层次化形式，以支持儿童的社交和认知能力。

组织过程

正如这些发展资源对儿童社交和认知能力发展的重要性一样，成功的目标导向行为还需要运作在不同层面的过程参与。具体来说，在DSA中进一步概念化为，这些发展资源在目标达成活动中由一组组织过程加以调动和组织。

已识别出以下5个组织过程是儿童胜任力的核心贡献者：(1) 执行功能（强调用于组织发展资源及其他组织过程以维持目标导向的高阶认知过程）（参见Banich, 2009, 以及Anderson, 2002, 和Welsh, Friedman, & Spieker, 2005）；(2) 元认知（强调对与任务相关的解题策略的意识和认知）（参见Kuhn, 2000, 和Pintrich, 2000）；(3) 社会认知（强调社会任务的组成部分，包括编码社会信息、解读该信息以及生成亲社会反应）（参见Beauchamp & Anderson, 2010; Crick & Dodge, 1994; Lemerise & Arsenio, 2000; Rose-Krasnor, 1997; Yager & Ehmann, 2006）；(4) 动机（强调与目标选择和任务坚持相关的掌握动机和奖赏系统）（参见Morgan, MacTurk, & Hrncir, 1995）；以及(5) 情绪调节（强调涉及对情绪体验的评估以及为维持目标导向而生发策略的费力过程）（参见Eisenberg & Spinrad, 2004, 和Rothbart & Rueda, 2005）。这些复杂的组织过程同样可以被有效测量，但承认这一任务要困难得多。尽管如此，已有针对每个组织过程的总体评估工具，也有测量构成每个过程的具体组分的工具（例如，执行功能的注意转换和抑制；社会认知的编码和亲社会反应库的可用性）。与发展资源类似，组织过程以相互依存甚至共享组分为特征（例如，抑制组分同时与执行功能和情绪调节相关）（Beer & Ochsner, 2006; Kaplan & Berman, 2010）。

对本组织过程简要总结的关键要点是：这些过程在儿童参与目标导向活动时发挥作用，具有可靠测量的发展轨迹，并且在多个层面高度相互关联。虽然本文范围有限，无法提供详细信息，但如同儿童的发展资源一样，这些过程与儿童社会认知胜任力的发展密切相关。还应指出，尽管这些过程是在行为层面构建的，但DSA的系统特征受到当代神经生物学系统模型的影响并完全与之兼容，后者强调功能连接、区域特异化以及神经子系统与回路之间的相互作用（Blair, 2002; Johnson, 2001; Yeates et al., 2007）。

确实，每种发展资源和组织过程都表现出广泛的个体差异。实际上，儿童发展资源或组织过程中的生长不足或非典型模式可能构成风险因素，有可能损害儿童社会认知胜任力的预期可预测轨迹。与此同时，其他发展资源和组织过程可以充当保护因素，即在面对这些逆境时，它们仍能促进儿童胜任力的发展。确实，在儿童发展层面，通往目标达成和胜任力发展的途径有很多（Cicchetti, 2006）。如后文将讨论的，在DSA框架内，构建儿童发展资源和组织过程的剖面是EI项目针对弱势儿童的重要组成部分。此类评估不仅提供了儿童当前发展状态的信息，还凸显出可能需要对家庭互动模式进行重大调整的特别关注领域，以优化儿童的发展。

家庭互动模式层面

规范性发展的发展科学已发展到这样一种程度，即可以相当有信心地识别出影响儿童社会认知胜任力的可变但总体可预测模式的环境因素（例如，Bradley & Corwyn, 2004; Collins, Maccoby, Steinberg, Hetherington, & Bornstein, 2000）。确实，对于弱势儿童及其家庭而言，如本文后文将详述，DSA的贡献之一是根据规范性发展的发展科学，以家庭互动模式的形式对这些已确立的环境因素进行组织，从而创建一个与早期干预目标相兼容的框架（Guralnick, 2005b）。如前所述，当特定家庭互动模式在促进儿童发展方面似乎不太理想时，能够全面应对由儿童发展层面的应激源产生的风险因素或由于已有有限的家庭资源（环境风险）而产生的风险因素，被视为有效早期干预实践的关键。

在DSA框架内，已识别出三种促进儿童社会认知胜任力的家庭互动模式：(1) 亲子互动，(2) 家庭组织的儿童经历，以及(3) 家庭提供的健康和安全保障（参见图3）。如后文将简要提到的，每一种家庭互动模式及其组成部分与儿童发展层面的社会认知胜任力，以及与儿童发展资源和组织过程的几乎所有方面都有充分记录的相关性。事实上，确立这些跨层级关系及其关联细节是过去四分之一世纪规范性发展科学的重要成就之一（McCartney & Phillips, 2006）。

亲子互动

在DSA框架中概念化的亲子互动是家庭互动模式的第一个组成部分，由一系列"关系过程"组成。这些关系过程被认为通过频繁而持续的、成功且同步的亲子交流序列逐步发展（参见Feldman, 2007）。在此过程中，每个参与者开始认识到自己在关系中的角色，并且在很大程度上，一种共享的心理状态浮现出来，对每种关系过程都有明确的期望（Tomasello & Carpenter, 2007）。当然，父母为这些关系过程带来了某些态度、技能和能力（Papou?ek & Papou?ek, 2002），并利用儿童参与的渴望（Shonkoff & Phillips, 2000）。实际上，已有相当多的发展文献探讨了父母对其子女行为的敏感性和回应性的重要性、适应性互动中积极情感的意义，以及需要与儿童进行足够长时间的参与以实现关系的发展价值（Collins et al., 2000）。这些父母特征构成了以下三种在DSA框架中提出的关系过程的基础，它们被认为是亲子互动的关键组成部分：(1) 话语框架，(2) 指导伙伴，和(3) 社会情感联结。进一步认为，正是这三种关系过程赋予了亲子互动实质和意义，并构成了使这些关系能够促进儿童社会认知胜任力各个维度的基本结构（参见图3）。

话语框架代表父母与儿童之间复杂且不断演化的社会交流过程，通常发生在家庭日常活动的背景下（Fiese & Spagnola, 2007）。正是通过这些频繁的社会交流，儿童寻求并获得满足其兴趣和支持其目标导向行为所需的信息。从社会参照交流到关于儿童自身及他人心理状态的扩展讨论，"对话"的范畴涵盖了这类随时间演化的过程示例（Adrian, Clemente, & Villanueva, 2007; Chouinard, 2007; Mundy & Sigman, 2006; Thompson, 2006）。这一话语框架及其通常激烈的往复交流系列，形成了双方都有期望的关系过程，即父母会尽一切可能在其被要求时提供必要信息。在此情境中，父母能够评估其子女的认知和兴趣，并通过对话扩展的过程引入新知识。其结果是对儿童特征的适当调整（如图1、3和4中从儿童发展层面到家庭互动模式层面的虚线箭头所强调）以及为儿童进一步发展其社会认知胜任力创造推动条件。

这一过程通常由儿童发起或至少由儿童提示，但很容易发展为父母变得更加主导的互动，父母开始对现在明显具有指导形式的互动进行结构化安排。事实上，独立于儿童发起的话语，父母经常发起各种指导活动，尤其是当儿童似乎在特定任务上遇到困难时。随着时间推移，父母和儿童发展出一种指导伙伴关系，双方再次形成可靠且明确的期望。在这种情况下，父母有意提供指导，而儿童有兴趣并愿意接受这种更为正式的指导支持。已有大量文献证明这种指导伙伴关系的形成和存在，包括大多数父母能够以敏感地组织和发展支架，以情感温暖且非侵入性的方式营造一种能够增强儿童知识和技能的能力（Vygotsky, 1978）。评估其子女的"指导敏感区"，定义可达成目标和子目标，根据儿童参与过程的状况以偶然方式调整对问题的支持水平，以及儿童对过程的积极参与，构成了成功指导伙伴关系的许多要素（Pratt, Kerig, Cowan, & Cowan, 1988; Wood & Middleton, 1975）。正是这种调整过程使儿童能够内化解决方案并变得更加独立的解决问题者。类似的进程也可能在促进儿童社会胜任力的某些方面发挥作用（参见Grusec & Davidov, 2010）。

最后，父母表现出的特定形式的敏感、回应性和情感温暖的互动，在时间上持续存在并能在不同情境中体现，构成了第三种关系过程，即社会情感联结。Kochanska (2002)描述了一种在父母和儿童之间形成的共享或互惠回应性定向。这是一种强大的、合作的、热切的伙伴关系，以多种形式呈现。确实，安全依恋的形成是这种更大的关系过程出现的一个关键表现，尤其是在父母对儿童的痛苦信号敏感和回应时（Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978; Leerkes, Blankson, & O'Brien, 2009）。重要的是，这种互惠的、合作的、共享的期望集合有助于支持其他两种亲子互动（Laible & Thompson, 2000）。

这三种亲子互动类型也凸显了一个事实：像敏感性-回应性这样的关键构念在关系情境中获得了意义（例如，提问、肯定、支持儿童的专注），其不同组合可能与一种或多种关系过程相兼容（Landry, Smith, & Swank, 2006）。因此，同一亲子配对中三种不同关系的质量可能会有所不同。这一概念与Grusec和Davidov (2010)提出的针对儿童社会化的领域特异性方法一致。尽管构成亲子互动的三种关系过程之间的区分是有意义且有用的，但在家庭互动和日常活动的起伏中，它们之间相互支持和往往毫不费力的转换进一步增强了互动过程。

构成亲子互动的三种关系过程与儿童发展层面之间的联系已被充分确立。事实上，儿童发展资源和组织过程的几乎所有方面都在多项研究中与这些关系过程相关联。全面综述超出了本文范围，但可以在Chouinard (2007)关于话语框架的工作中以及在Landry及其同事关于指导伙伴关系的工作中找到值得注意的示例（参见Dieterich, Assel, Swank, Smith, & Landry, 2006）。关于社会情感联结这一关系过程的关联的出色综述也可查阅（Thompson, 2006）。

家庭组织的儿童经历

这三种强烈的、亲密的亲子互动形式对儿童发展的贡献不容低估。然而，父母可以通过组织一系列超越这些关系的经历来进一步促进儿童发展。如图3所示，这些经历包括将儿童引入父母自己的社交网络，帮助为其子女安排同伴社交网络，以及尽可能提供刺激丰富的环境（例如，确保发展适当的玩具和材料的可用性）。

参与各种社区活动（如郊游、购物、节日活动等）也为成长发展提供了大量机会。当然，选择合适的托儿和学前项目也至关重要，尤其是在如今许多儿童在这些场所花费大量时间的背景下。同样，家长有责任识别并支持孩子的特殊兴趣，以及识别和应对孩子的特殊需求。所有这些由家庭主导的儿童体验与儿童发展的各个层面中的各种要素都建立了联系（例如，Bradley & Corwyn, 2004；Dunst, Hamby, Trivette, Raab, & Bruder, 2000；Ladd & Pettit, 2002；NICHD Early Child Care Research Network, & Duncan, 2003）。每个要素不仅通过强化和扩展亲子互动来促进儿童发展，还通过让儿童接触到由不同参与者和环境所创造的诸多要求来促进发展。正是这种变化的目标结构，将挑战儿童运用其发展资源和组织过程来实现目标并表现出更高水平的社会和认知能力。

儿童的健康与安全
最后，家长还负责儿童的健康和安全，这是DSA中第三种家庭互动模式（见图3）。确保适当的营养和预防保健，如合理的免疫接种计划，尽量减少儿童接触有毒物质和其他环境危害，以及寻找医疗保健专业人员提供适当的监测和护理，都只是与这种影响儿童发展的第三种家庭互动模式相关的家长任务中的少数几项（Cole & Winsler, 2010；Stevenson & Krebs, 2009；Strickland et al., 2004）。当然，保护儿童免受社区或家庭暴力的侵害同样至关重要（Osofsky, 1995）。事实上，未能成功支持儿童的健康和安全，即使存在许多复杂的途径以及其他生物和环境因素可能减轻或加剧这些影响，也可能会对儿童发展各个层面的各种要素产生直接的有害影响（Hubbs-Tait, Nation, Krebs, & Bellinger, 2005）。

综合来看，正如儿童发展各个层面的各种要素一样，家庭互动模式的三个组成要素的每一个都可能作为风险因素或保护因素，影响儿童的最优发展。然而，公平地说，许多这些要素之间相互作用的确切形式和结果，特别是在家庭互动模式的三大主要类别之间，尚未被发展科学充分确立。然而，与家庭主导的儿童体验相关的高质量要素可能缓冲或抵消较低质量亲子互动的影响，这种潜力是显而易见的。事实上，通过相互影响的一种模式，儿童可能通过其他经历变得更容易或更不容易受到低质量养育的影响（参见Bernier & Meins, 2008）。照护质量与亲子互动之间的潜在相互作用对于具有某些气质特征的儿童来说，提供了这种随时间演变的相互影响模式的另一个重要例子（Pluess & Belsky, 2010）。发展科学中这些"尚未完全理解"的复杂途径最终影响儿童的社会和认知能力，这可能会让人感到不知所措。然而，为了使早期干预实践具有全面性，必须解决家庭互动层面因儿童发展层面的压力源或有限的家庭资源而产生的尽可能多的风险因素。事实上，从每个受处理的要素中获得的小小收益，有可能对儿童发展产生强大的累积效应。

家庭资源层面
还必须考虑家庭为儿童发展任务带来的资源，这些资源使大多数家长能够适应儿童特征的巨大变异性、发展速度以及家庭生活中固有的日常挑战。在最根本和最一般的意义上，儿童已准备好学习和社交，家长也有动力从事支持性的养育活动（Papou?ek & Papou?ek, 2002；Shonkoff & Phillips, 2000）。在没有重大儿童脆弱性的情况下，当有充足的家庭资源与最优水平的家庭互动模式相一致时，可以期待相应最优水平的儿童社会和认知能力。然而，当这些资源不能以足够的程度获得时，"直觉式养育"过程，最明显地表现在亲子互动中，可能最初不明显或最终被逆境所克服。其结果是对三个家庭互动模式中的一个或多个产生高度负面的影响。两种一般类型家庭资源（个人和物质）中与家庭互动模式高度相关的具体要素是DSA的重要组成部分，并在图4中注明。

第一种家庭资源，称为家长的个人特征，包括其精神和身体健康以及智力能力。这里还包括家长对养育的态度以及为养育孩子所做的准备。这些态度往往跨代传递（Miller, Miceli, Whitman, & Borkowski, 1996），并代表重要的文化影响（Keller, 2003）。当遇到与孩子相关的问题，包括轻微的压力源（例如，日常烦恼，参见Crnic & Low, 2002）时，家长积极的应对方式及其产生的策略作为资源，维持家庭互动模式的稳定性。当这些和其他资源可用并得到有效利用时，家长对其自身在养育角色方面的自我效能感就会增强（Crockenberg & Leerkes, 2003）。

对于物质资源来说，社会支持也可以作为一种非常有价值的资源，帮助优化家庭互动模式。这种支持采取许多形式，包括情感理解、养育建议以及帮助寻找或提供喘息护理（Cochran & Brassard, 1979）。社会支持网络完全有能力促进家长面临压力源时的有效问题解决，因此可能防止这些压力源达到破坏家庭互动模式的水平（参见Thompson, Flood, & Goodvin, 2006）。同样，充足的财务资源对于使家庭能够从事支持性的家庭互动模式至关重要（例如，获得适当的医疗保健、安全的环境和质量照护，以及拥有时间和能量从事高质量的亲子互动）。这些物质资源的关键性质在慢性经济困难的情况下最为明显，因为所有三个家庭互动模式都容易受到影响（例如，Bradley & Corwyn, 2004；McLoyd, 1998；Yeung, Linver, & Brooks-Gunn, 2002）。由于这些非最优的家庭互动模式，在儿童发展层面的许多发展资源和组织过程中可以发现不利影响，特别是语言和执行功能（Forget-Dubois et al., 2009；Noble, Norman, & Farah, 2005）。

个人特征和物质资源的要素都可能以动态的方式相互影响。与DSA的其他两个层面一样，家庭资源层面存在一系列风险因素和保护因素。例如，充足的财务资源和社会支持可以通过创建专业和相关支持网络，为潜在的家长精神或身体健康问题提供一些保护。事实上，尽管家庭资源的各个要素面临许多挑战，但家庭互动模式往往保持稳定。同时，正如文献中充分记录的，当与家长的某些个人特征或物质资源的某种组合相关的风险因素占主导，且几乎没有保护因素的缓解时，家庭资源很容易枯竭（Burchinal et al., 2000；Sameroff, et al., 1987）。由此导致的适应过程崩溃通常涉及所有三个影响儿童发展的家庭互动模式。显然，通过早期干预来支持儿童发展的全面努力也必须考虑家庭资源的所有方面，以优化三个家庭互动模式。

儿童特征的影响
幸运的是，即使家长的适应并不总是完全充分，大多数没有重大生物性脆弱性的儿童预期发展轨迹仍然不受影响。部分原因是未受影响的高质量家庭互动模式的促进作用。然而，另一个重要的保护因素来源是儿童本身。事实上，由于遗传倾向或先前的积极经历，许多儿童在面对非最优家庭互动模式所创造的各种类型的重大逆境时具有韧性（Propper et al., 2008）。例如，儿童的情感联结，以安全依恋的形式存在，可以保护他们免受因经历与后来出现的慢性母亲抑郁相关的非最优亲子互动而导致的不良发展结果（Milan, Snow, & Belay, 2009）。另一个例子是，某些遗传因素通常可以保护儿童免受最具破坏性的亲子互动的影响（Bernier & Meins, 2008；Caspi & Moffitt, 2006）。

然而，许多脆弱儿童，特别是那些具有生物性风险或已确立残疾的儿童，似乎韧性差得多，缺乏容忍家庭互动模式质量变化以尽可能保持最优发展水平的能力。例如，早期脑损伤儿童的语言发展显然因缺乏高质量的以亲子话语形式表现的养育而受损，而没有这种脆弱性的儿童可以容忍不太可靠和一致的对他们的言语而不遭受这些不良后果（Rowe, Levine, Fisher, & Goldin-Meadow, 2009）。因此，儿童在某一时刻的脆弱性程度和性质可能是调节家庭互动模式影响的主要因素。本文图中断开的箭头反映了儿童特征的这种调节影响，这对脆弱儿童尤其相关。

对于出生时具有生物性风险或已确立残疾的儿童，其韧性较弱的問題因脆弱儿童家长在适应儿童特征方面面临更大困难而进一步加剧。事实上，由于儿童表现出的异常且往往不均衡的发展和行为模式，以及构成儿童发展资源和组织过程的复杂性，家长调整家庭互动模式以适应其脆弱儿童的能力往往严重受损。严重的儿童健康问题增加了这些困难。许多因脆弱儿童特征而需要的调整可能超过家长的技能或知识，甚至超出他们的意识范围，这一点由图1中从儿童发展层面延伸到家庭互动层面的实线箭头所说明。如前所述，这些"向下"的影响在DSA中被概念化为压力源；每个压力源都可能扰动三个家庭互动模式中的一个或多个要素。

在风险和残疾文献中存在大量文献，表明脆弱儿童的特征如何可能给家庭互动模式的整个系统带来压力（Guralnick, 1997, 1998）。亲子互动特别容易受到这些影响，通常是因为儿童易怒和行为问题水平增加，儿童在社会情境中的主动性降低，儿童发展资源和组织过程内部和之间的不均衡，以及家长在检测和理解儿童线索和反馈方面面临的困难（参见Spiker, Boyce, & Boyce, 2002）。鉴于这些情况，很容易理解为什么建立话语框架、教学伙伴关系或情感联结会出现问题。对环境风险儿童的适当适应也存在类似的过程。当这些儿童开始表现出低于预期的社会和认知能力时，家长在亲子互动中的调整变得更加难以实现（Lugo-Gil & Tamis-LeMonda, 2008）。这进一步加剧了有限家庭资源已经造成的亲子互动问题。因此，似乎许多脆弱儿童需要大量且复杂的调整，以使亲子互动以最优方式发生。

挑战在于提供可预测的、精细调节的、通常是高度专业化和重复性较强的互动形式。显然，早期干预项目能够促进家庭中这一过程。对于其他两种家庭互动模式，脆弱儿童的父母也面临类似的挑战。就家庭主导的儿童体验而言，例子包括难以做出适当的儿童照护安排、在寻找玩伴以将其纳入儿童的同伴社交网络时遇到障碍，以及在社区体验中，父母和儿童都感到受欢迎和舒适的困难（Guralnick, 2006）。事实上，社会隔离和排斥可能成为所有家庭成员的严重问题。在一定程度上，这些困难是宏观层面力量的结果，如社会对残障人士的态度、信念和接受程度。然而，与脆弱儿童相关的特征显然构成了家庭主导的儿童体验中的潜在压力源，从而增加了影响儿童社会能力和认知能力的风险因素。即使当父母在儿童发展问题显现时获得了专业帮助，随后的建议往往也是复杂的、令人困惑的，甚至相互矛盾的。毫无疑问，招募和组织专业人员往往是一项艰巨的任务，即使是最细心的父母也不例外，而服务协调仍然是早期干预领域的主要挑战（Bruder, 2010）。对于那些面临更高频率且显然更复杂健康问题的风险儿童和已确诊残障儿童而言，这一切变得更加困难。事实上，父母为确保脆弱儿童的健康和安全而进行的调整是一个持续的挑战，很容易给家庭互动模式系统带来压力（例如，Roizen & Patterson, 2003）。

需要强调的是，在调整以适应儿童的发展和行为模式方面的困难并没有压倒所有甚至大多数脆弱儿童家庭。许多父母经常成功地实现日常活动中的各种调整和适应，从而使他们的孩子能够以尽可能最优的方式发展（Gallimore, Weisner, Bernheimer, Guthrie, & Nihira, 1993; Guralnick, Neville, Hammond, & Connor, 2008）。一般来说，当有充足的家庭资源可用时，脆弱儿童的父母成功地做出调整的可能性尤其大。

如前所述，由于环境因素而面临风险的儿童尤其容易受到与个人和物质家庭资源相关的累积风险的影响。同样值得注意的是，这些家庭风险因素通过不利影响一种或多种家庭互动模式来影响儿童的发展。然而，即使在最初不存在环境风险因素的情况下，当涉及生物风险儿童或已确诊残障儿童时，家庭资源仍可能随时间推移而受到损害。也就是说，慢性的、有时严重的儿童相关压力源会对家庭的许多个人和物质资源组成部分造成沉重的负担（如图1中从儿童发展水平到家庭资源水平的线条所示）。例如，由于儿童的健康问题和行为问题带来的过度个人需求，以及认识到儿童预期发展轨迹所带来的含义而产生的家庭痛苦，都可能影响父母的身心健康。此外，增加的财务负担和维持社会支持网络的挑战可能会大幅消耗物质资源。对家庭资源的压力还可能共同削弱父母对其应对能力和有效父母身份的信念（参见Orsmond, 2005）。综合来看，这种对DSA三个层面的脆弱儿童的压力源相互影响过程的结果是，可能会随着时间推移产生一个渐进式发展脆弱性的循环（见图1）。

**对早期干预的启示**

尽管存在一些不确定性，但人们相当确信，规范发展中DSA三个层面之间的相互影响模式构成了因果关系（Collins et al., 2000; O'Connor, 2002）。此外，DSA的一个主要假设是，先前描述的与规范发展科学相关的所有相互关系和影响机制同样适用于脆弱儿童。大量证据确实表明，对于因环境因素而面临风险的儿童，这些影响路径按预期运作（Evans, 2004）。诚然，对于生物风险儿童和已确诊残障儿童，迄今为止没有进行同样全面的研究项目来确认这些相互关系和机制。然而，当此类研究确实进行时，尤其是在敏感性等关键领域，发现了相似的关联和影响模式（例如，Dunst, 2007; Dunst & Trivette, 2009; Warren & Brady, 2007）。因此，最基本的方式来看，DSA应用于所有脆弱儿童早期干预的核心工作假设是，效果取决于项目建立或恢复尽可能最优的家庭互动模式水平的能力。正如我们所看到的，发展科学提供了有关父母如何优化发展的有用指导。正如即将讨论的，现在有必要开发可在早期干预环境中使用的可比评估工具，以构建有效的干预方法。在许多方面，这种系统视角提供了一个框架，用于理解早期干预何时有效，以及当遇到问题时建议替代方法的方向。

从干预科学的角度来看，仔细检查那些在某些层面上有效的早期干预项目，确实表明与这一假设一致。具体而言，有效的干预措施通常产生了一系列资源支持、社会支持以及信息和服，这些似乎对DSA中识别出的影响家庭互动模式的诸多压力源具有响应性（参见Spiker, Hebbeler, & Mallik, 2005的综述）。最值得注意的是促进所有三种父母-儿童互动形式的干预措施。即使对于表现出高度复杂和不寻常的发展和行为模式的儿童，如诊断为孤独症谱系障碍的儿童，与父母和治疗师建立关系也是核心主题（Dawson et al., 2010; Mahoney & Perales, 2003）。正如预期的那样，干预措施的范围很广，包括高度以儿童为中心的策略，旨在日常技能发展、游戏组和学前班的行为管理，以及旨在帮助儿童和家庭利用自然学习活动做好入学准备的活动（Carta & Kong, 2007; Dunst, et al., 2000）。通过父母支持小组、喘息服务和通过建立医疗之家提供的健康监督来提供支持，也是解决压力源的其他形式的干预措施（Moeschler, 2009）。

值得注意的是，在已被证明有效的早期干预项目中，大多数能够在不同程度上防止儿童能力的下降，而这种下降通常发生在缺乏系统性早期干预的情况下（Guralnick, 2005a）。据推测，在脆弱儿童生命最初几年中，在没有早期干预的情况下，能力逐渐下降与无重大脆弱性儿童相比的情况，与DSA所提出的影响模式中随时间推移运作的压力源的累积不利影响有关。这种解释以及早期干预项目中与DSA一致的其他实证发现，当然并不构成对所描述的关系和机制的有意义评估。随着时间推移，基于与DSA一致或源自DSA的方法的干预科学将提供机会，对DSA建议的影响模式进行更正式的测试，并有助于更好地了解核心假设的价值和局限。

然而，考虑DSA框架确实提供了一种方法来组织已应用的各种干预措施，并帮助理解所取得结果的原因。相关地，在早期干预的背景下考虑DSA鼓励系统思维，将规范发展科学、聚焦于风险和残障的研究以及干预科学整合起来。结合临床经验，正是这种整合为脆弱儿童及其家庭的早期干预实践提供了概念和经验基础。

假设这种系统方法确实代表了对早期干预为何有效的机制的准确理解，那么显而易见的是，文章开头提到的目前存在的高度多样化的早期干预概念和实践方法可能会严重限制我们最大化这些项目效果的能力（Dunst, 2007）。事实上，特别是在面对不断增长的儿童和家庭需求的异质性和复杂性方面，对早期干预服务的广泛变异和碎片化存在严重关切（Bruder, 2010）。早期干预服务系统中缺乏一种牢固扎根于发展和干预科学中的系统性方法，而这种方法可能是真正最大化效果所必需的。因此，在许多早期干预项目中，许多压力源不容易被识别或从概念上统一地加以解决。这导致的后果是错过了创造对三种家庭互动模式累积影响的机会，而这些影响对于充分支持儿童的社会和认知能力是必需的。鉴于这些情况，DSA等系统模型对早期干预可能做出的重大贡献在于，它们在明确定义的概念模型内强调全面性，阐述对儿童发展至关重要的环境过程和事件及其如何影响发展，并提供对系统各组成部分和层次间相互关系的理解，这些共同促进儿童的认知和社会能力。以DSA为框架，接下来讨论早期干预领域的一些未来考虑领域。

**未来任务**

如前所述，在DSA中，早期干预的核心任务是建立或恢复家庭互动模式至尽可能最优的水平。因此，在获取有关儿童发展状况的可用信息后，理想的开始方式是建立一个聚焦于该层面的评估过程。事实上，有多种优秀的评估工具可用，它们可能与三种家庭互动模式的每个组成部分相关（Guralnick, 2005b）。然而，基于DSA的评估策略要求对现有工具进行重新组织和重新设计，包括实验室测量、访谈、评定量表和标准化测验，以创建可在早期干预环境中可行、舒适且高效使用的工具。即使在DSA这样的明确概念框架指导下，完成这一任务也需要大量努力。让我们考虑一下父母-儿童交易所有三个组成部分所需的评估协议。显然，在一个层面上，需要分别测量与话语框架、教学伙伴关系和社会情感连接相关的参与质量和频率。此外，每个测量都必须关注三种父母-儿童交易形式的关系特征，认识到关系证据及其性质在儿童发展的不同阶段有所不同。因此，考虑儿童的发展状况至关重要（见后文）。家庭主导的儿童体验和家庭提供的健康与安全方面的各种组成部分也需要类似但可能更直接的测量。这两种家庭互动模式的许多测量可以从现有工具中改编，并在DSA框架内组织起来。

理想情况下，这一评估过程应被视为父母、儿童、其他相关方和早期干预专业人员的合作。至少包括与儿童发展水平相关的互动任务访谈和观察，这不仅将为早期干预专业人员提供重要信息，还将构成家庭对早期干预目标的了解，即优化三种家庭互动模式的所有组成部分。

例如，用于捕捉父母支持儿童解决问题能力方面问题的访谈问题（教学性伙伴关系中的搭建支架），或家长如何对其子女提出的问题或言语表达进行拓展的问题（话语过程中的回应性），或儿童在多大程度上将父母作为安全基地进行探索的问题（社会情感联结），都可以作为构建亲子互动特征画像的一个依据。一个与这些动态系统评估（DSA）组成部分相一致的初步框架已经建立（Bailey & Powell, 2005）。为了进一步充实对家庭互动模式中风险与保护因素的评估，早期干预（EI）专业人员应尽可能利用来自儿童发展层面评估的信息。这些信息应同时强调儿童当前社交与认知能力水平，以及其发展性资源与组织过程。后续医疗及跨学科评估也可提供有用的诊断/病因信息，这些信息既能凸显家庭可能尚未察觉的潜在压力源，也能对已识别的压力源形成更完整的理解。针对儿童发展性资源，标准化测评工具确实已经存在，但在大多数组织过程方面则不然，尤其是在早期干预背景下。基于许多可用的有用实验性测量工具开发此类可行的评估，将构成DSA内另一项重要任务（例如，关于学前儿童执行功能测量的内容，参见 Carlson, 2005）。在儿童发展层面获取风险与保护因素特征画像的价值不应被低估，这对于具有类别化诊断、已知病因或明确风险因素尤为如此，因为关于这些儿童亚组预期发展模式或特征的知识，同样有助于凸显特殊关切与发展优势。此外，儿童发展层面的某些风险与保护因素甚至可能提示特定的干预途径。例如，许多因环境因素而高风险的儿童并未充分回应看似全面的干预，且即便发生的发展性收益往往也会消退（Ludwig & Phillips, 2008）。证据显示，这种困难可能与执行功能这一组织过程有关，而一项近期开发的干预方案主要针对执行功能问题，主要通过增强基于教师的伙伴关系，前景十分可期（Diamond, Barnett, Thomas, & Munro, 2007）。这一策略可与现有干预相结合，后者专注于增强亲子互动中影响执行功能的各个方面（Landry, Miller-Loncar, Smith, & Swank, 2002）。这一过程，即将对儿童行为层面发展特征的基础知识转化为设计精良的干预方案，同样可应用于其他儿童亚组。关于病因特异性亚组的信息，例如脆性X综合征或唐氏综合征儿童，或是自闭症谱系内部界定的亚组，都有望为创新性干预提供有益方向。随着与特定亚组相关的发展过程细节逐步完善（Hodapp, DesJardins, & Ricci, 2003），它们将有助于设计最有效的干预策略，以优化家庭互动模式。基于家庭互动模式层面和儿童发展层面风险与保护因素评估所作出的关于干预优先级与方向的决策，无疑会受到家庭资源的影响。事实上，家庭资源可能正是最初使儿童面临发展问题风险的（环境性）核心关切所在。在这种情况下，重点在于设计预防性干预，以减少不利的家庭互动模式带来的负面影响。为组织这一过程——既针对高风险儿童也针对已确诊残疾的儿童——应针对父母的个人特征及可用物质资源开展评估。如前所述，许多家庭早期便拥有可动用充足资源，但需要考虑的是，在幼儿期过程中，由于脆弱儿童的特征，压力源可能耗尽家庭资源。该层面确实存在相关工具，但也需要重新组织和重新设计，以契合DSA的家庭资源组成部分，并与伙伴关系式的评估流程保持一致。当然，早期干预专业人员必须小心避免侵入性，并确保尊重家庭隐私。同样，家庭资源评估可能显示，由于家庭资源层面存在压倒性难题，某些聚焦于家庭互动模式特定组成部分（如亲子互动方面）的干预可能不可行。对于环境风险异常高的家庭，可能需要一种包含更大承诺的方案——即早期干预项目直接介入儿童，同时努力促进更优化的家庭互动模式，并处理在家庭资源层面识别出的风险因素。实质上，将儿童在婴儿期或幼儿期便纳入包含强化儿童导向组成部分的早期干预项目，即构成家庭对这类由家庭组织的儿童经验重要性的认可。DSA也为因各种原因而更直接地介入儿童的早期干预专业人员提供了指导框架。事实上，亲子互动中核心的三种关系过程，对专业—儿童互动关系的建立同样高度相关。当早期干预项目包含一对一的专业—儿童强化干预模式时，这一任务最容易实现。但这种与儿童的互动也可以在集体照护环境中进行，尤其当专业—儿童比额充足时。关键在于，支持儿童社交与认知能力的发展机制，无论环境如何，仍然存在。重要的是要强调，即便有相当强化的一对一专业—儿童介入，有意义且长期的干预结果仍取决于确保最优的家庭互动模式，包括亲子互动。对于儿童仅参与有限时间的集体照护环境中的干预，这一点尤其成立。即使提供半日或更多服务的学前项目，也无法替代支持家庭的必要性。毫无疑问，儿童在学前环境中获得的技能，例如在复杂团体环境中听从指令、拓展与其发展性资源构成部分相关的常规领域信息、在与同伴互动时如何调节自身情绪，以及许多其他技能，对发展与入学准备至关重要。然而，继续以处理DSA中识别出的压力源的方式让家庭参与早期干预项目，无疑需要一个针对学龄前儿童的模式，而这种模式目前并不常见。未来或许最具挑战性的任务之一，就是基于这种多层评估制定决策规则并确立干预优先级。对图1中所示风险与保护因素及其相互影响的考察，既阐明了优化家庭互动模式的机会，也凸显了相关限制。当然，早期干预专业人员能够借鉴干预科学已经发现的诸多有价值策略。然而，如前所述，需要一个连贯且系统的流程来指导这些策略的选择，即必须将其视为目标更大背景的一部分加以考量。DSA的发展正是为了提供这一背景。具体而言，策略选择必须由诸如以下问题驱动："这一策略将如何增强话语框架？""这一方法如何促进社会情感联结？""如何强化家庭的社会支持网络？""在儿童发展层面存在哪些特殊考量？"这样，专业人员、父母及其他相关方能够更好地理解干预过程的机制与整体目标，以及其深深植根于发展科学之中的特点。需要采取多个步骤，才能将这种方法转变为一种可行的流程，以指导干预目标与策略。在此框架内，其序列将从识别初步干预目标开始（短期与长期），依据此前所述的关于家庭互动模式的详尽评估。尽管评估本身受到儿童发展状况和实际年龄的指导，但当选择干预目标时，这些考量应再次审查。例如，在设定与话语框架相关的干预目标时，考虑儿童的发展水平尤为重要。同样重要的是，在聚焦于支持社区活动或促进同伴社交网络时，考虑儿童的实际年龄，以此认可融合经验的价值。此外，正是在设定目标的阶段，儿童发展层面的风险与保护因素的详细信息应被聚焦。行为控制问题（情绪调节）、儿童主动性水平偏低（动机），或异常的执行功能问题，可能都需要特殊考量。这些特殊考量将同时影响所选目标的支持性循证干预策略的选择与修改。最后，干预规划序列将处理在家庭资源评估中识别出的风险与保护因素。该层面的目标将聚焦于针对关切领域选择策略，以及家庭资源对所考虑家庭互动模式层面目标可行性的影响。当然，规划中必须包含针对每个层面所选定单个目标的评估流程。尽管呈现为具有明确元素的序列，但这一复杂过程本质上是非线性和迭代的。即便存在识别风险与保护因素、选择和确定目标优先级的成熟算法，事实仍然是早期干预从根本上是一种临床过程，依赖于所有参与者的专业素养与经验。这在干预规划的早期阶段就很明显，但随着所选目标的评估信息以及随时间推移获得的关于儿童和家庭的临床经验信息日益增多，这一特点也愈发突出。结论：DSA为理解为何当前形式的早期干预能够奏效，以及如何推进以建立更加全面、有效的早期干预项目，提供了一个框架。若干重要因素构成这一方法的核心。首先，早期干预实践的设计、实施与评估必须置于一个整合框架内，该框架融合了规范发展的发展科学、专门针对高风险儿童及已确诊残疾儿童的研究，以及干预科学。其次，DSA不仅强调家庭的核心地位，也强调关系的核心地位及其如何运作以促进儿童发展。第三，考量DSA全部三个层面的风险与保护因素的相互作用，构成这一方法的关键要素。第四，系统视角——即DSA的核心——适用于全部三个层面内部以及三个层面之间，从而反映了影响儿童发展的诸多相互影响。因此，DSA构成了一个概念与结构框架，可作为基于社区的早期干预系统设计与再设计的依据（参见 Guralnick, 2001）。在很多方面，它还可作为未来早期干预领域政策的指导，用于应对包括扩展项目时确保质量、减少服务碎片化、确保干预策略以科学为依据，以及提供一种强烈鼓励创新的方法在内的一系列问题（Shonkoff, 2010）。由于众多早期干预专业人员的创造性努力，与DSA一致的多项要素已经就位。系统视角下的进一步推进，现在需要针对评估、项目规划与实施的决策制定以及评估采取略有不同的方式。这是一项复杂而具挑战性的任务，但绝非不可逾越。