使用腓骨长肌腱自体移植物、缝线锚钉及环扎钢丝增强重建延误2年的慢性髌腱断裂

《Medical Care》：Reconstruction of a 2?year neglected chronic patellar tendon rupture using peroneus longus autograft with suture anchor and cerclage wire augmentation

　　

## 摘要

**原理：** 慢性髌腱断裂伴完全腱体缺失在无法行原位修复时重建困难。我们报道了一例采用同侧腓骨长肌（PL）自体移植，以四股"M形"构型配合缝线锚钉固定及临时环扎加强的重建手术。

**患者情况：** 一名17岁男性，创伤后2年来逐渐出现左膝前侧疼痛、不稳定及无法主动伸膝。

**诊断：** 检查见髌骨上移、髌下间隙可触及、主动伸膝功能完全丧失。X线片显示Insall-Salvati比为1.28。磁共振成像证实慢性完全性髌腱断裂，无可修复的残端。

**干预措施：** 取21厘米同侧PL自体移植物，折叠为四股构型，固定于髌骨下极和胫骨结节。刻意将髌骨高度过矫正，并以跨髌-胫骨环扎钢丝在分阶段康复过程中保护重建结构。

**结果：** 术后1年取除钢丝后，Insall-Salvati比为1.08。患者恢复了完全主动伸膝功能，无伸膝迟滞，接近完全屈曲功能，可无痛参与休闲活动，且供区无明显并发症。术后6个月出现无症钢丝断裂。

**经验：** 多股PL自体移植物配合锚钉固定及临时环扎加强，在慢性髌腱断裂伴完全腱体缺失的情况下，可能恢复髌骨高度和伸膝装置功能。

---

## 1. 引言

髌腱断裂是一种罕见的损伤，会破坏膝关节伸膝装置，导致显著的功能障碍和日常活动能力丧失。[1] 此类损伤通常发生在30至40岁的男性中，常与一些易感因素相关，如慢性腱病、糖皮质激素使用、系统性疾病或既往膝关节手术史。[2,3] 急性期诊断时，行端端一期修复联合加强可获得良好效果。[3] 然而，慢性或延误治疗的断裂由于腱体回缩、瘢痕组织形成、股四头肌萎缩以及可用于一期修复的腱组织丧失，带来了巨大的重建挑战。[4,5] 慢性髌腱断裂的处理仍存在争议，尚无公认的"金标准"治疗方案。[6]

文献中已报道了多种重建技术，包括自体移植如对侧髌腱骨-髌骨-髌腱骨移植[5]、同侧腘绳肌腱（半腱肌和股薄肌）[4]、股四头肌腱翻转瓣[7]、跟腱异体移植[8,9]以及合成材料如韧带增强重建系统（LARS）[10]。每种方法在供区并发症、移植物强度、整合时间和技术复杂度方面各有利弊。腓骨长肌腱因其良好的生物力学特性、足够的长度和相对较低的供区并发症，在足踝部多种重建手术中已成为宝贵的自体移植物来源。[11,12] 然而，其用于髌腱重建的报道在骨科文献中极为罕见。腓骨长肌腱具有多个理论优势，包括同侧取材、避免进入膝关节、充足的抗张强度以及保留其他常用移植物以备潜在翻修手术。

我们报告一例17岁男性2年延误性髌腱断裂的成功重建病例，采用同侧腓骨长肌腱自体移植配合缝线锚钉固定，并以环扎钢丝加强。据我们所知，这是极少数报道利用腓骨长肌腱进行髌腱重建的病例之一，表明该技术可以实现令人满意的功能恢复，且供区并发症可接受。本病例为慢性髌腱断裂重建选择的有限文献增添了新的证据，并突出了腓骨长肌腱作为复杂膝关节韧带重建中自体移植物来源的灵活性。

## 2. 病例报告

一名17岁男性因左膝进行性疼痛、不稳定和完全无法伸膝2年就诊于我科骨科门诊。患者报告在15岁时追公交车时跌倒，此后立即出现左膝前侧疼痛和行走困难。尽管在诊所进行了初步就医，但髌腱断裂的诊断被漏诊，患者仅接受保守治疗，即固定和止痛药。在接下来的2年中，患者功能逐渐恶化，股四头肌持续无力，从坐姿站起困难。患者否认既往膝关节损伤、手术、糖皮质激素注射或系统性疾病病史。

体格检查显示患者有明显的跛行步态，呈显著的股四头肌回避模式。视诊可见轻度膝关节积液和无法触及髌腱。髌骨位置较对侧明显上移，在髌骨下极与胫骨结节之间可触及缺损。主动伸膝功能完全丧失，患者无法抗重力完成直腿抬高。然而，患者保留了从0°到135°屈曲的完全被动活动范围。膝关节屈曲90°时，可见膝盖骨下方明显间隙，提示伸膝装置完整性丧失。

左膝X线平片显示髌骨上移（髌骨高位），Insall-Salvati比异常为1.28（正常0.8-1.2），确认慢性髌腱断裂（图1）。未见髌骨骨折、撕脱骨片或退行性改变。左膝磁共振成像证实髌腱完全断裂，瘢痕组织填充髌骨与胫骨结节之间的缺损（图1）。基于上述临床和影像学发现，诊断为慢性延误性完全髌腱断裂，并计划行手术重建。

**图1.** 左膝术前影像学检查。（A）侧位X线片显示髌骨高位，Insall-Salvati比为1.28。（B）矢状位磁共振图像确认髌腱完全断裂。

患者在脊柱麻醉下仰卧位，使用大腿止血带进行手术重建。在左膝前侧从髌骨上缘至胫骨结节行纵行正中切口。仔细切开皮下组织后，显露髌腱断裂部位广泛瘢痕组织和肉芽组织。辨识髌腱近端和远端残余，行清创和切除，因组织质量不足以用于重建。清理髌骨下极和胫骨结节附着部位瘢痕组织，制备新鲜骨面以促进生物学愈合。

另在同侧左小腿外侧行一独立切口取腓骨长肌腱。仔细分离腱体，保留腓骨短肌腱以维持外翻功能。获取约21厘米长的充分腱体。在手术台旁将移植物折叠为四股构型以增加机械强度。

髌腱重建采用四股腓骨长肌腱（PL）移植，排列成"M形"构型。在髌骨下极植入两枚双负载Q-Fix缝线锚钉（Smith & Nephew），在胫骨结节植入两枚，作为移植物插入固定点。将PL移植物均匀折叠形成四个分支：中间两个分支（即"M"的峰部）锚定于髌骨下极，外侧两个分支锚定于胫骨结节（图2）。

**图2.** 术中手术技术。（A）髌骨下极和胫骨结节清创，制备缝线锚钉植入床。（B）腓骨长肌腱自体移植物以"M形"构型用于髌腱重建。（C）在腓骨长肌移植物中段置入高强度（Hi-Fi）缝线，并加环扎钢丝环以增加加强。

为对抗慢性相关的股四头肌挛缩并适应术后康复中预期的移植物次级拉伸（蠕变效应），在膝关节完全伸直位（0°）下调节移植物张力。在最大手动牵引下，先将髌骨牵拉向下，然后进行最终锚钉固定，术后第0天即刻Insall-Salvati比达到0.80。采用Hi-Fi高强度缝线固定并捆扎折叠移植物中段，形成统一重建结构。为在早期康复期提供额外保护和载荷分担，将1.2毫米克氏针经髌骨和胫骨结节穿过，形成环扎构型并拧紧加固。该整体技术实现了伸膝装置结构的精确重建，提供了充足的初始稳定性，同时允许在整个膝关节活动范围内逐步恢复髌骨高度的平衡。（手术技术示意图见图3。）

**图3.** 手术技术示意图。使用腓骨长肌自体移植物进行髌腱重建的逐步技术：（A）自体移植物以M形几何形态排列于髌骨下极和胫骨结节之间，以缝线锚钉固定。（B）放置跨髌-胫骨保护性环扎钢丝提供张力带加强。（C）最终构型显示高强度缝线固定移植物中段，拧紧的环扎钢丝为重建的髌腱提供载荷分担保护。

术后，膝关节在铰链支具中伸直位固定4周，允许足跟点地负重，并在保护下开始基础股四头肌激活训练。随后逐渐增加活动范围和负重，约3个月时重建被认为充分愈合后，开始更积极的主动伸膝和肌力训练，患者进入正式监督下的物理治疗。

术后6个月，侧位X线片偶然发现环扎钢丝断裂，但患者无症状，无前膝疼痛、不稳定或功能限制，已获得0°至120°主动活动范围，恢复日常生活活动（图4）。

**图4.** 术后系列侧位X线片。（A）术后即刻侧位X线片（术后第0天），显示术中调节后Insall-Salvati比为0.80。（B）术后6个月X线片偶然显示环扎钢丝断裂。（C）术后12个月取除内固定后X线片，显示髌骨高度维持，Insall-Salvati比为1.08，平衡良好。

术后1年随访时取除环扎钢丝。取除术后X线片显示髌骨高度维持，Insall-Salvati比为1.08（图4）。临床检查显示完全主动伸膝功能，无伸膝迟滞，主动活动范围0°至130°，无髌股关节摩擦音，髌骨恐惧试验阴性，可不受限制地参与休闲活动。

术后1年超声检查（图5）显示腓骨长肌腱移植物完整。纵切面（图5A）确认移植物从髌骨附着侧到胫骨侧结构连续完整，横切面（图5B）显示结构良好、较厚的移植物构型，无衰减或缺损证据。术后1年临床评估显示患者无前膝疼痛，日常活动无限制，成功恢复包括骑自行车和游泳在内的休闲活动。重要的是，腓骨长肌腱取腱供区无明显并发症，踝关节外翻力量维持，无主观踝关节不稳。总体而言，患者对最终功能结果表示高度满意。

**图5.** 左膝术后1年超声检查。（A）沿伸膝装置长轴纵切面，显示重建的腓骨长肌自体移植物从髌骨附着处到胫骨附着处结构连续。（B）实质中层面横切面，显示结构良好、较厚的移植物构型，结构完整性保持，无腱内断裂证据。

## 3. 讨论

慢性髌腱断裂是一个具有挑战性的临床场景，当因腱体缺失、回缩和组织质量差而无法行一期修复时，需要进行复杂的重建手术。[13,14] 本例中，同侧PL腱自体移植物联合缝线锚钉固定和环扎钢丝加强，成功恢复了2年延误性断裂的伸膝装置功能，获得了令人满意的功能效果，供区并发症极少。

对于慢性髌腱断裂，已报道了多种重建选择，包括对侧髌腱骨-髌骨-髌腱骨自体移植、同侧腘绳肌腱、跟腱异体移植以及合成韧带如韧带增强重建系统。[15,16] 每种技术在移植物强度、整合、供区并发症和技术复杂度方面各有取舍。

对侧骨-髌腱-骨移植物可提供坚固的骨-骨愈合，但牺牲了一侧健康肌腱，并对对侧膝关节暴露出骨折和膝前疼痛等风险。[17] 同侧腘绳肌自体移植物避免了对侧并发症，但对于较大缺损可能提供不足的长度和强度。[18–20] 同种异体移植方案可提供足够长度，但依赖组织库，且可能存在延迟整合和疾病传播的小风险，[21,22] 而合成韧带可提供即时强度，但缺乏生物学整合，并引发感染和长期耐久性的担忧。[23,24]

胫前肌腱是足踝重建中应用广泛的自体移植物来源，但在伸膝装置重建中应用不足。[12,25,26] 对于慢性髌腱断裂，它具有多种优势：通常可提供20至30厘米的移植长度，允许多股折叠以增加机械强度[27]；其抗拉特性与其他常用自体移植物相当[28]；同侧采集保留了对侧肢体和其他潜在移植物以备将来重建所需。当腓骨短肌腱得以保留时——作为主要的翻外侧肌——供区并发症通常较低，临床研究报道踝外翻力量损失极小或主观不稳。[29–31] 与这些报道一致，我们的患者在1年时未出现供区疼痛或踝关节不稳。

固定策略对于平衡机械稳定性和骨保护至关重要。传统的骨隧道技术——例如利用髌骨和胫骨粗隆骨隧道——可在骨隧道内提供有利的腱-骨愈合潜力。[32] 然而，在受损、慢性回缩或骨质疏松的骨骼中进行穿骨钻取，存在医源性髌骨骨折、隧道汇聚或张力牵引时前皮质突破的固有风险。[33,34] 相比之下，带外植物的缝线锚钉固定提供了一种可重复、低轮廓的替代方案，避免了广泛的骨破坏。[35] 虽然带外重建主要依赖于表面界面愈合，但M形多股构型提供的广泛接触面积，结合刚性锚钉固定和保护性钢丝环扎，可减轻界面运动并支持稳健的生物学整合，同时不损害髌骨结构完整性。[36]

为解决断裂的慢性问题，应用了多项技术原则。彻底清创瘢痕组织并准备髌骨下极和胫骨粗隆处的健康骨面，以优化移植物整合。将胫前肌腱折叠成多股结构以增加初始机械强度，这在完全生物学愈合前尤为重要。由于肌腱移植物表现为粘弹性组织，在循环载荷下可能发生早期蠕变和不可逆伸长，[37–39] 因此在膝关节完全伸展、髌骨轻度过度矫正的情况下进行了有意的术中张力牵引，术后即刻Insall–Salvati比值为0.80。这种受控的过度矫正预期了康复期间的继发性生物学松弛，最终在1年时获得了平衡的Insall–Salvati比值1.08。临时钢丝环扎增强在早期愈合阶段提供了额外的载荷分担保护，减少了生物移植物上的应力，并可能降低再断裂风险。[40]

在6个月时观察到的钢丝断裂发生在关键早期愈合窗口之后，此时移植物可能已具备足够的固有强度。患者无症状，髌骨高度保持正常，膝关节功能稳定，支持了环扎结构作为临时保护而非长期承重组成部分的概念。最终随访时注意到的轻度残留髌骨高位较术前状态有显著改善，处于慢性髌腱重建术后通常认为可获得良好功能结果的范围内。[41]

本报道存在若干局限性。作为单病例研究，无法确立其相对于其他重建技术的比较优势，也无法考虑患者年龄、病程和个体生物学对结果的影响。1年的随访虽然足以证明早期移植物整合和功能恢复，但无法反映长期耐久性、再断裂风险或潜在的晚期髌股关节退行性改变。此外，多股胫前肌腱构型、缝线锚钉固定和钢丝环扎增强的各自贡献无法被孤立评估。

尽管存在这些局限性，本病例提示胫前肌腱自体移植物重建结合多股锚钉固定和临时钢丝环扎增强，是复杂、被忽视的髌腱断裂的一种可行且有效的选择。该技术恢复了伸膝装置功能，维持了接近解剖位置的髌骨高度，并在一个具有挑战性的2年忽视性断裂病例中保留了供区功能。需要更大系列和比较研究以进一步确定该方法相对于现有重建策略的长期有效性和最佳适应证。

4. 结论

伴有完全肌腱丧失的慢性髌腱断裂可有效使用胫前肌腱自体移植物配合缝线锚钉固定和钢丝环扎增强进行重建。该技术提供初始稳定性，恢复膝关节主动伸展并接近全范围活动，且供区并发症极小。胫前肌腱自体移植物代表了一种多功能、极具价值的复杂伸膝装置重建替代方案，尤其是在需要保留其他自体移植物选择或对侧采集不可行时。

作者贡献

概念化：Li-Wei Hung。

数据整理：Mao-Yi Yang。

方法学：Mao-Yi Yang。

监督：Li-Wei Hung。

验证：Mao-Yi Yang。

可视化：Mao-Yi Yang。

初稿撰写：Mao-Yi Yang。

审阅与编辑：Mao-Yi Yang。