青少年情绪失调与自杀

《Medical Care》：Adolescent emotional dysregulation and suicide

　　

本综述旨在探讨情绪失调与青少年自杀之间的关系，以及评估和治疗方法的进展。我们使用CINAHL和MEDLINE数据库进行了文献检索，检索时间为2022年12月。本文总结了临床实践中常用的情绪失调评估工具，以及心理干预和研究进展。情绪失调与青少年自杀之间存在强相关性；然而，评估工具仍需进一步完善，尤其是纵向观察和评估方面。在心理干预方面，需要探索更高效、更短疗程的模式，同时纳入家庭成员以确保治疗的有效性。

**1. 引言**

自杀行为是指个体蓄意或自愿地通过各种手段结束自己生命的做法。2019年，全球年龄标准化自杀率为每10万人9例，导致超过70万人死于自杀。[1] 在中国，自杀占总潜在寿命损失年数的3.06%，位列潜在寿命损失原因的第10位。[2] 自杀倾向通常始于青少年期，并在15至24岁之间达到高峰。在中国，自杀是10至19岁人群中第四大死因。[3] 近年来，青少年自杀发生率呈上升趋势。自杀行为对人们的生活和健康构成严重威胁，对个人、家庭和社会造成严重伤害，已成为一个全球性的公共卫生问题。对于家庭而言，经历至亲自杀的成员会经历复杂的情绪反应和心理痛苦，[4] 同时自身也面临更高的自杀风险。[5] 因此，对青少年自杀行为的干预和研究刻不容缓。为了更好地预防自杀，了解并识别与儿童及青少年自杀相关的危险因素至关重要。

情绪调节是个体管理情绪的产生、强度和表达的过程。它涉及个体如何影响自己的情绪、情绪何时发生，以及个体如何体验和表达情绪。情绪调节是个体根据情境需求调节和调整自身情绪的能力。[6] 它包括多种调节情绪状态的策略，如自我安抚、重新评价令人不安的事件，以及抑制或引发情绪驱动的行为。[7] 情绪调节能力良好的个体具备识别、监测和评估自身情绪体验的技能。他们善于根据目标或情境需求调整情绪反应。[8]

情绪调节与多种精神障碍的病因学和维护密切相关[9]，并被认为是支撑多种精神症状的跨诊断成分。[10,11] 已有多个实证和理论框架对其进行了定义、概念化和分类。Gross提供了开创性的概念化，指出情绪可以在情绪产生的5个环节中受到调节，包括情境选择（决定是否回避或接触与情绪相关的情境）、情境改变（改变物理环境的组成部分以改变其对情绪的影响，而非仅仅忽略情境）、注意力部署（将注意力从情绪刺激的特定部分转移到其他部分）、认知改变（识别消极思维过程并用更有效的思维替代）以及反应调整（直接改变对情绪刺激的生理、体验或行为反应）。[12]

另一方面，情绪失调是指个体在识别、接受和控制自身情绪方面的困难。它涉及无法有效应对和控制情绪。[13] 情绪失调导致个体表现出与其目标或情境需求不一致的情绪反应。[14]

目前，情绪失调的定义尚无共识，但大多数研究者同意情绪失调是指个体在使用情绪调节策略或选择适当策略以实现情绪管理目标方面存在困难。虽然情绪失调的定义尚无共识，但大多数研究者认为情绪失调具有以下5个方面：情绪觉察能力降低、情绪反应不足、强烈的情绪体验和表达、情绪僵化以及认知重评困难。情绪觉察能力降低，即识别和标记内部情绪体验的能力，被认为是情绪失调的一个主要方面，通常被称为情绪清晰度。[15,16] 情绪反应不足是指个体对强烈情绪刺激做出不恰当反应的趋势。情绪反应性通常被认为是个体对情绪唤起刺激或事件的初始未调整反应，可通过情绪调节策略（认知重评、注意力分配等）进行调整。强烈的情绪体验和表达主要指对负性情绪的强烈体验和表达，个体表现为情绪失调。与情绪灵活性和适应性相比，情绪僵化主要表现为时序不当的情绪反应，由特定情绪主导。[17–19] 认知重评困难指的是无法对情绪进行重评并赋予其意义，即无法通过重评来降低情绪反应的强度。[20] 大多数研究还发现，认知重评与更好的心理健康和较低的精神病理水平相关。[21,22] 相反，认知重评困难在许多精神障碍中起着重要作用，如自闭症、创伤后应激障碍和边缘型人格障碍。[23–26]

研究揭示了情绪失调与儿童及青少年自杀之间存在强相关性。与情绪失调相关的精神障碍往往与年轻人群的自杀倾向共存。调查显示，抑郁[27]、焦虑[28]和冲动性[29]等情绪障碍与自杀意念的关键危险因素之间存在关联。先前的研究也支持情绪失调与自杀意念之间的联系。[30] 缺乏情绪调节策略以及难以识别和接受情绪与青少年自杀意念增加相关，[31,32] 而情绪接受、情绪自我效能感和冲动调节等方面则与青少年自杀意念减少相关。[33] 此外，在青少年和儿童中，适应性反应较少和情绪调节技能较少也可预测自杀意念、计划和企图。[34,35] 因此，弄清楚哪些其他因素可能影响情绪失调与自杀风险之间的关系，可以为理解和预防青少年自杀意念提供重要见解，考虑到自杀意念与自杀行为密切相关，这尤为重要。[36] 总之，情绪调节水平与青少年自杀问题密切相关。[37] 当强烈的负面情绪被体验为无法忍受时（承诺否认），个体在缺乏适当调节情绪和解决困境的感知策略时就会从事自杀行为（策略；目标）。[38] 尽管存在这些挑战，情绪失调为何导致年轻人群的自杀行为、受哪些因素影响，以及基于情绪失调的自杀干预的有效性和局限性仍不清楚。

**2. 方法**

**2.1 目的**

本文全面总结了情绪失调与青少年自杀行为之间的关系、临床护理中常用的评估和心理治疗方法，以及该领域的研究进展。此外，本文还强调了未来研究方向以及临床实践中干预情绪失调时需要注意的潜在问题。

**2.2 检索策略**

使用CINAHL和MEDLINE数据库进行了文献检索，检索时间为2022年12月。使用关键词（"emotional dysregulation"或"emotional disorder"）AND "suicide" AND "adolescent"进行检索。在MEDLINE检索中使用MeSH术语，在CINAHL可用时使用CINAHL主题词。检索限制器包括以下：英文语言、同行评审。

**2.3 文献纳入和排除标准**

纳入标准：纳入以下结果之一或多个：自杀意念、自杀企图和自杀死亡；探讨情绪失调与自杀之间的关系；可从原始文献中提取结果。排除标准：与自杀相关的综述、病例报告、会议摘要和研究方案等研究；研究人群、研究类型、干预措施和结果指标不符合纳入标准的研究；无法获取全文、无法提取有效数据或无法请求原始数据的研究；重复报告的研究。

**3. 结果**

**3.1 情绪失调与青少年自杀行为之间的关系**

情绪失调是支撑各种诊断和行为的因素，是一种跨诊断的临床特征。[39] 此外，情绪失调被认为是自杀意念的危险因素，并被提出作为自杀想法的潜在机制。研究者提出了情绪调节的综合框架，涵盖多个维度。这些维度包括对情绪的觉察、理解和接受，在面临不愉快情绪时控制冲动行为以从事目标导向行为，以及利用适应性策略来调节情绪反应的强度和持续时间。[40] 青少年阶段在认知、人际和神经方面对于理解情绪调节和失调尤为重要。[41] 从神经层面来看，青春期前额叶皮质区域和皮质下边缘系统的发展存在差异。前额叶皮质负责认知控制，尚未完全成熟，而处理情绪刺激的皮质下边缘系统则相对更为发达。[42] 这种差异削弱了对皮质下边缘系统的有效自上而下控制，导致青春期常见的'情绪反应性'和增加的风险行为。[43] 这种失衡可能会促进情绪失调的发展，以及自杀想法和行为的产生。

该研究确定了感知负担和自杀意念获取在青少年情绪失调与自杀风险之间的中介作用。[44] 研究者评估了情绪失调是否在6个月期间预测自杀意念。共有298名社区自杀风险较高的成员参与了临床访谈，并在基线和6个月随访时完成了自评问卷。结果显示，升高的一般情绪失调显著预测了6个月随访时自杀意念的增加，即使已考虑初始自杀意念、治疗条件和负面情绪。这些发现支持情绪失调是自杀意念危险因素的观点，并为其在自杀企图中的作用提供了证据。[45] 结构方程模型被用于探索148名本科生中情绪失调、内化症状、非自杀性自伤（NSSI）与自杀之间的关系。结果表明，情绪失调，特别是通过情绪失调，通过内化症状和NSSI频率间接预测了自杀企图频率。[46] 研究者还调查了125名神经性贪食女性患者中情绪失调和情绪强度的潜在中介作用。研究发现，情绪失调介导了性虐待和情感虐待与自伤及自杀企图之间的关系。[47] 自杀回避理论可能为情绪失调与自杀之间的关系提供见解。[48] 根据Baumeister的观点，个体在强烈厌恶的负面情绪中感到不知所措时，将自杀视为一种逃避方式，并觉得自己无法产生适应性应对策略。类似地，"痛苦哭泣"模型提出，当个体无法找到逃离情绪无法忍受情况的替代方式时，自杀成为选择。这些无法忍受的情绪如果个体缺乏调节它们所需的技能，就会成为问题。事实上，最近的一项研究发现，高情绪反应性结合较差的问题解决技能与青少年近期自杀企图风险增加相关。[49] Haskevitch进行了一项纵向研究，涉及547名因自杀意念和自杀企图住院的青少年患者，使用了情绪调节困难量表（DERS）。研究发现，过去一年的情绪调节技能水平与自杀意念之间存在显著关联。此外，住院前有自杀企图史的青少年报告的情绪失调水平高于仅有自杀意念的青少年。

此外，过去的自杀未遂史与较高的情绪失调水平呈正相关。[50] 多次自杀未遂者不仅与单次自杀未遂者相比表现出更强的负面情绪状态，还表现出更大的心境失调和冲动控制障碍。[51] 短期内，自杀行为可能会暂时缓解情绪唤起，然而，长期来看，它可能会加剧负面情绪，并成为额外的压力源。情绪失调对青少年自杀问题有显著影响，但现有研究仅确定了情绪失调与自杀问题之间的相关性，以及潜在的中介和调节变量。此外，目前尚无实验方法可以验证情绪失调与自杀问题之间实际联系的因素。情绪失调的成因尚不确定，未来的研究可以努力深入探讨这一主题。

3.2. 情绪失调的评估
生物 - 心理 - 社会模型假设基因、经验、心理、临床症状、社会学和环境因素会影响个体的自杀风险。这些因素中的任何一个或全部可能在特定时间相互作用，导致个体实施自杀；且个体特异性因素对此起中介作用。评估心境失调是一项跨越诊断边界的复杂症状，在评估青少年自杀风险时至关重要。
如前所述，情绪失调的评估通常可用于测量精神障碍。儿童行为量表 - 障碍量表（CBCL-DP）。CBCL-DP 是评估障碍最常用的工具之一，[52] 且障碍已被证实与青少年的自伤和自杀行为有强烈关联。[53] 此外，可以基于广泛使用的长处与困难问卷[54]（SDQ）中的条目生成障碍量表（DP）。与 CBCL-DP 一样，SDQ-DP 包含内化问题和外化问题维度，它基于评估多动/注意缺陷以及情绪和行为/攻击性问题的条目。SDQ-DP[55] 与 CBCL-DP 高度相关。[56] 在情绪障碍领域，已有多项研究采用 CBCL-DP。该量表评估：焦虑、抑郁、注意缺陷/多动和攻击性。该量表提供了个体心境和行为的全貌。研究发现，与一般人群相比，青少年的 CBCL-DP 与自伤、自杀意念和自杀行为有关联。[57–59] 进一步研究发现，青少年和父母的情绪失调与青少年自伤和自杀行为持续时间呈独特的正相关。[53] 一项横断面研究显示，儿童时期 CBCL-DP 评分较高的青少年在成年后自杀风险增加。[60] 在一项以表现出心境症状的患者为样本的临床试验中，研究人员发现，具有 CBCL-DP 特征谱系的患者与不具有该特征谱系的患者相比，表现出更严重的自杀意念。[61] 另一项针对伴有高自杀风险的青少年患者的研究发现，最初几周的情绪和行为失调水平显著预测了几周后的自杀意念水平。此外，最初几周的自杀意念显著预测了随后的情绪敏感性、负面情绪强度和行为障碍。最后，情绪敏感性显著且正向地预测了随后 6 个月内的自杀意念水平。综上所述，这些发现表明情绪和行为失调与自杀意念水平有关。使用 CBCL-DP 测量的特质失调水平和当前的失调程度对于预测个体的自杀风险都很重要。
情绪调节困难量表（DERS）是评估情绪调节困难的有效且全面的自评量表。[62] 该量表由因子分析得出的 6 个子量表组成：对负面情绪的不接纳、在痛苦时参与目标导向行为的困难、冲动困难、缺乏有效的情绪调节策略、缺乏情绪意识和缺乏情绪清晰度。每个条目采用 1 到 5 的李克特量表计分，分数越高表明困难越大。在各种临床和非临床样本中，[63,64] DERS 表现出了高内部一致性和良好的重测信度。为支持其结构效度，DERS 的总分和子量表得分被发现与情绪调节的行为、生理和神经测量指标有关，以及与焦虑障碍、抑郁症和双相情感障碍等各种形式的心理病理学有关。[46,65] 因此，DERS 可以作为急诊室评估困难时的一项有用结果测量工具。此外，一些研究人员正在使用生态瞬时评估（EMA）收集通过智能手机或智能手表等移动电子设备获取的情绪和行为实时数据。[66] 生态瞬时评估允许在不同时间点收集数据，并有助于研究人员考察情绪变化与自杀意念和未遂之间错综复杂的关联。例如，一项连续 6 天每天多次评估情绪的研究发现，情绪不稳定程度越高，自杀意念就越频繁且越严重。[67] 这些工具在评估自杀风险和确定心理干预靶点方面非常有用。
当前的评估方法大多是自评或他评量表，这存在很大误差，容易获得错误数据。未来，我们可以尝试使用情绪图片或视频材料作为刺激材料，然后测量个体的生理体征和神经指标，以便进一步获得更精确的结果，可用于判断情绪调节的变化。

3.3. 心理治疗
研究发现，情绪失调与青少年的自杀意念和行为有关。因此，针对这一年龄段的情绪失调和自杀行为开发有效的临床干预措施至关重要。目前，研究人员已实施各种干预措施来解决成年人的情绪调节症状，这些措施也已应用于有自杀风险的儿童和青少年。这些干预措施涵盖从个体聚焦到家庭聚焦的方法，以及综合干预措施。然而，与成人研究相比，青少年心理干预的研究证据仍然相对有限。[68]

3.3.1. 认知行为疗法
认知行为疗法（CBT）已被证明是治疗抑郁症的有效方法，但它未能充分解决与自杀相关的顾虑。因此，研究人员开发了一种名为 CBT-SP 的青少年自杀预防方法。[69] CBT-SP 将传统 CBT 抑郁症治疗的组成部分（如认知重构和行为激活）与辩证行为疗法（DBT）的元素相结合，后者专门针对情绪调节。CBT-SP 将自杀行为归因于情绪失调和认知僵化。[70] CBT-SP 的目标是通过教授各种情绪调节技能来针对并解决情绪调节障碍，包括放松技术、积极思考、情绪识别和希望建立。还强调了家庭参与和协作的纳入，因为家庭因素在调节障碍的发展中起作用。该治疗的总体目标是降低青少年的自杀行为风险，部分通过直接解决情绪调节障碍来实现。然而，目前关于 CBT-SP 有效性的证据仍然有限。[71] 另一种在减少青少年自杀行为方面有效的方法是心境调节聚焦 CBT。[72] CBT 也已针对其他障碍得到验证。在躯体变形障碍患者中，CBT 成功减少了躯体焦虑并改善了情绪调节。治疗效应和共病的缓解在 3 个月后的随访中得以维持。[73] CBT 还能改善创伤后应激障碍患者的症状，情绪调节能力在其恢复过程中发挥作用。[74] CBT 可以协助个体增强情绪调节能力，最终缓解各种障碍的症状。此外，重要的是探索将 CBT 开发成针对不同疾病的研究项目的潜力，以实现更有效的治疗效果。这种可能性需要进一步调查和考虑。此外，CBT 与计算机程序的结合可以大大增强治疗效率，促进治疗传递，并大幅减轻患者负担。未来研究可以尝试开发项目，更有针对性地缓解青少年情绪并应对情绪障碍。

3.3.2. 人际心理治疗
青少年人际心理治疗（IPT）[75] 是一种以个体为中心的疗法干预，已被证明对治疗有自伤思想和行为的青少年有效。[76] 除了解决青少年关系对精神症状和整体功能的影响外，青少年 IPT 还注重增强情绪调节技能。这些技能包括情绪教育和意识、情绪监测和情绪表达。[77] 先前在成人中进行的研究表明，简短、聚焦的疗法对自杀风险较高的患者有效。例如，Gysin-Maillart 等人进行了一项研究，比较了两组曾自杀未遂并就诊急诊室的成年人。两组均接受常规治疗，包括住院、日间患者护理和由负责临床医生认为必要的个体门诊护理。研究组额外接受了 3 次专门针对自杀未遂的疗程，每次持续 60 到 90 分钟。结果显示，与对照组相比，研究条件组的自杀未遂次数显著减少。[78] 在另一项检查抑郁症患者的研究中，包括接受 CBT、IPT、药物和安慰剂治疗的组别，发现与安慰剂组相比，IPT 和药物在减少自杀意念方面特别有效。[79] IPT 可以在更广泛的环境中（例如学校）实施，以解决人际环境中的问题，实现情绪稳定，从而达到更好的心理状态。未来研究可以在学生班级中实施 IPT 以实现团体治疗的目标，但团体治疗的有效性需要通过更多实验来验证。

3.3.3. 辩证行为疗法
DBT 是一种综合治疗方法，涉及参与治疗、减少自伤和自杀未遂，以及获取改善情绪调节、疼痛耐受和整体生活满意度的技能。[80] DBT 由用于所有治疗模式的 5 套治疗策略组成：辩证策略；核心策略，如验证和问题解决，结合了标准 CBT 技术（如行为评估、心理教育、治疗原理导向、后果管理、技能训练、暴露疗法和认知修正策略）；沟通策略，涉及非对抗性和互惠的沟通风格；案例管理策略，包括与患者咨询、环境干预和与治疗师咨询；以及结构策略，专注于咨询中的目标导向以及治疗的开始和结束。治疗师必须采用平衡的方法，融合从快速并置改变和接受到使用既非对抗性又温暖回应的沟通风格的策略，以有效地应对客户多样化的需求。这种适应性对于支持持续进步和管理障碍客户可能提出的波动挑战至关重要。[81]
研究已证明 DBT 对成人的有效性，显示低脱落率和自杀未遂及非自杀性自伤（NSSI）的显著减少。[82] DBT 针对导致自伤思想和行为的情绪、人际和行为失调。[83,84] 在一项最近涉及自伤青少年的随机对照试验中，与传统治疗相比，发现 DBT 在减少自伤和自杀意念方面非常有效，且在 1 年随访中疗效维持。[85,86] DBT 对自杀未遂风险较高的青少年仍然有效。[87] DBT 与随访期间自伤缓解之间的相关性是由青少年改善的情绪调节所中介的，他们在治疗后 6 个月及整个 12 个月随访期间报告的物质滥用问题、外化行为和整体问题较少。因此，这些发现强调了情绪调节作为减少自伤的治疗目标的重要性，并表明 DBT 在解决物质滥用和外化行为方面也具有优势。[88]
此外，至关重要的是要认识到家庭关系对个体情绪状态的影响。[89] 因此，研究人员将家庭关系调节作为治疗目标或在其干预中关注此类关系是合理的。[90] 例如，依恋型家庭疗法基于依恋理论，专注于教授人际和情绪调节技能，最终提高父母 - 青少年关系的质量，并在青少年中培养关系安全感，使他们能够面对和应对困难问题。

此外，还有许多以家庭为焦点的干预措施，以及将个体治疗与家庭成分相结合的组合干预措施，已得到开发和测试，其有效性也已在其他地方进行了广泛综述。[91] 值得注意的是，一项针对青少年自杀行为的干预措施的荟萃分析和综述显示，包含家庭成分的干预措施在治疗自杀和自我伤害方面显示出更强的有效性证据。[92] 总之，在选择针对青少年自杀性和情绪失调的干预措施时，需要考虑纳入家庭信息，鉴于传统心理干预的疗程较长，未来的治疗还应探索提供简短治疗选项的可能性。未来的研究需要进一步阐明导致高危青少年（有自杀/自毁行为风险）恢复的机制，明确优化治疗策略以防止持续风险和/或复发风险，并最终防止自杀死亡的悲剧。

4. 结论

越来越多的证据表明，情绪失调与青少年自杀之间存在密切关系。这一关系跨越了精神疾病诊断领域，并增加了自我伤害的风险。目前，针对儿童和青少年的自杀风险评估不包括对情绪失调和外化行为的结构化评估。尽管现有的自杀风险评估纳入了个体临床症状、环境、社会因素和生物风险因素等信息，但无法准确预测自杀行为的发生。这些评估可以预测某个个体在特定时点的自杀风险将有所增加，但无法预测谁会实施自杀行为。对个体所做出的诊断可能会影响其对应激源的反应，既可能增加特定应激源的影响，也可能降低其在压力下对持续自杀冲动的应对能力。然而，这并不能决定谁最终会实施自杀行为。相反，一个人对负面情绪的耐受能力及其应对技能和策略，决定了他对自杀想法的反应。关于干预治疗的研究表明，针对儿童和青少年情绪失调的有效干预措施，如辩证行为疗法（DBT），至关重要。认知行为疗法（CBT）和基于家庭的干预措施对青少年也显示出良好的前景。尽管心理治疗有效，但其作用仍然有限。情绪失调在个体从自杀想法走向行动的过程中发挥着重要作用。未来的研究可以在临床研究中评估情绪失调，以提高认识并开发针对性的干预措施来影响青少年的自杀趋势。

作者贡献

概念构思：徐菲菲、徐晟。

形式分析：徐菲菲、徐晟。

资金获取：徐晟。

调查研究：徐菲菲、徐晟。

研究方法：徐菲菲。

资源支持：徐菲菲、徐晟。

软件工具：徐晟。

验证：徐菲菲、徐晟。

可视化：徐菲菲、徐晟。

初稿撰写：徐菲菲。

审阅与编辑：徐晟。