《Discover Public Health》：How attitudes and beliefs about abortion stigmatization shape access to safe abortion services among women in Nepal: a qualitative study
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背景：尽管尼泊尔于2002年将流产合法化，并自2016年起提供免费的安全流产服务（SAS），但重大障碍依然存在。本研究探讨了流产污名的性质和程度及其对获取SAS的影响，考察了尼泊尔关键利益相关者的信念与认知。方法：在四个地区（贾帕、廓尔喀、帕尔萨、苏尔凯特）开
背景：尽管尼泊尔于2002年将流产合法化，并自2016年起提供免费的安全流产服务（SAS），但重大障碍依然存在。本研究探讨了流产污名的性质和程度及其对获取SAS的影响，考察了尼泊尔关键利益相关者的信念与认知。方法：在四个地区（贾帕、廓尔喀、帕尔萨、苏尔凯特）开展了一项定性研究，这些地区代表了不同的生态区域和省份。数据通过20次与流产后女性（PAW）的深度访谈（IDIs）、5次与政策代表的知情人访谈（KIIs），以及16次与社区男性和女性的焦点小组讨论（FGDs）收集。采用了目的性抽样和滚雪球抽样。在SABAS框架指导下采用主题分析对数据进行分析。结果：主要发现表明，人们对SAS的法律地位和可及性普遍缺乏清晰认识。流产受到高度污名化，被视为不道德、有罪，等同于"杀害儿童"，导致内疚、社会排斥和歧视，尤其是针对未婚女性。研究结果围绕四个污名领域组织：内化污名、实施污名、感知污名和结构性污名。社区成员、宗教信徒和父权结构延续了污名，从而对安全获取服务造成障碍。结论：流产污名仍然是实现尼泊尔合法流产权利的一个深刻障碍。减少污名需要综合战略，包括教育、服务提供者培训，以及让男性、宗教领袖和青年作为倡导者参与。文中概述了具体的政策建议和未来研究方向。
**研究背景与问题**
全球每年约有7300万例人工流产发生，其中约45%为不安全流产，占孕产妇死亡的5%–13%。尼泊尔于2002年将流产合法化，2004年起系统推广安全流产服务（SAS），2016年起在指定政府卫生机构提供免费SAS，2018年《安全孕产与生殖健康权利法》（SMRHR Act）进一步保障了安全流产权利，2015年宪法修正案还承认了单亲身份。尽管法律框架不断完善，尼泊尔仍有过半妊娠为非意愿妊娠，超过50%的流产通过秘密途径进行。流产污名——定义为赋予寻求或获得流产的女性以负面属性，使其被视为有悖于理想女性气质——日益被认为是获取SAS的关键障碍。既有定量研究测量了社区中的污名化态度（如Ghimire等使用SABAS量表）并记录了服务提供缺口，但从流产后女性（PAW）、政策制定者和社区成员多维视角深入考察污名如何被体验、延续和抵制的定性研究仍十分有限，这正是本研究旨在填补的空白。
**研究内容与意义**
研究人员在尼泊尔四个地区（贾帕、廓尔喀、帕尔萨、苏尔凯特）开展了一项多利益相关者定性研究，发现流产污名在文化、宗教和父权结构中深度嵌入，通过内化、实施、感知和结构性四个领域运作，持续破坏SAS的可及性。该研究首次在尼泊尔定性记录了国家层面政策制定者持有的"滥用"担忧构成结构性污名渠道。研究发表于《Discover Public Health》。
**关键技术方法**
研究采用定性研究设计，在尼泊尔四个地区（贾帕、廓尔喀、帕尔萨、苏尔凯特）开展，覆盖Terai和Hill两个生态区及四个省份。数据收集包括20次与PAW的深度访谈（IDIs，PAW从私营机构招募）、5次国家层面政策利益相关者的知情人访谈（KIIs，在加德满都进行）及16次社区男女焦点小组讨论（FGDs，共129人）。采用目的性抽样和滚雪球抽样，在SABAS框架指导下进行主题分析。
**主要结果**
*社会人口学特征*：25次个体访谈（20次PAW，5次KII）显示，KII参与者均为40岁以上高等教育背景者，包括卫生专业人士（n=3）、法律专家（n=1）和政府服务代表（n=1）；PAW年龄跨度为17–41岁，以Khas Arya和印度教徒为主。16次FGD共129名参与者（女性60人，男性69人）。
*对流产的认知*：大多数FGD和IDI参与者将流产与"杀死婴儿"或"扔掉婴儿"关联，当地术语如Baccha giraune（掉婴）和Bachha fyalne（扔婴）直接使女性成为伤害行为的施动者，强化了污名化的语言框架。
*对安全流产服务的了解*：KII参与者承认流产在尼泊尔合法但对具体条款清晰度不一，5人中有3人表达了对免费服务可能被"滥用"的担忧。PAW和FGD参与者对SAS的认知普遍有限，尤其农村参与者认知度更低，且部分PAW在寻求服务前不了解流产合法且免费，这种认知缺口本身即是污名相关的获取障碍。
*内化污名：内疚、羞耻与自责*：20名PAW中有14人描述持续性内疚，其中9人明确援引宗教或业报（karmic）框架。将流产等同于罪恶或谋杀的文化宗教观念加剧了心理痛苦。
*实施污名：排斥与歧视*：PAW报告了社会排斥、宗教参与受限，未婚女性面临家庭断绝关系、流言和羞辱。社区常禁止PAW触摸宗教物品或进入寺庙；部分社区成员因惧怕"厄运"传播而回避接触曾流产的女性。
*感知污名：对评判的恐惧与保密*：许多PAW预见到来自家庭、社区和医疗服务提供者的负面评判而保持秘密。未婚女性尤为担心被贴上"无品"标签，部分PAW在诊所使用假名或前往其他地区获取服务。
*结构性污名：政策缺口与提供者态度*：5名KII中3人对免费SAS的"滥用"表示担忧，两人建议基于经济状况设置资格限制；SAS信息公开不足限制了女性对法定权利的认识；部分服务提供者对未婚女性持评判态度。
*污名的创造者、支持者与维持者*：参与者认定教育程度较低者、传统思维的长者、视流产为道德不可接受的宗教人士为主要来源，父权社会结构是根本性维持因素。
*减少污名的措施*：参与者建议开展教育宣传、组织倡导、女性赋权培训、大众媒体运动、让男性参与以及为SAS使用者提供充分咨询。PAW侧重保密咨询和防止提供者评判；政策利益相关者侧重提供者敏感化培训和修改公开信息；FGD参与者侧重社区和家庭层面的社会规范改变。
**讨论与结论**
讨论部分指出，流产污名根植于文化（污名化术语）、宗教（罪恶与业报观念）和社会（父权家庭与社区规范）三重结构，在四个污名领域运作。研究建议：(1)将污名减少模块（包括价值澄清与态度转变培训VCAT）纳入卫生工作者教育；(2)开展社区教育项目，让男性、宗教领袖、教育者和青年作为倡导者参与；(3)政策审查以确保对服务"滥用"的担忧不限制SAS信息公开；(4)通过青年友好服务模式开展针对未婚女性的外展。研究局限性包括PAW仅从私营机构招募、抽样非代表性、可能的社会期望偏差、工具翻译可能损失语义细微性，以及2018年数据的时间局限性。结论指出，尽管流产合法化已逾二十年且政策显著改善，流产污名仍是尼泊尔安全流产获取的普遍障碍，其在内化、实施、感知和结构性领域运作。三项核心实证贡献为：污名深度嵌入语言；污名对未婚女性影响尤为严重；政策层面的结构性污名制约了女性行使法定权利所需信息的传播。未来研究应考察PAW污名经历的纵向轨迹、VCAT及社区教育干预的有效性、公共部门SAS使用者的观点，以及结构性污名对不同地理和人口亚群服务利用模式的影响。
