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摘要
在脆弱和受冲突影响的地区，癌症照护日益被视为全球肿瘤学面临的挑战。本政策与实践综述以巴勒斯坦的癌症照护为案例，考察长期占领、武装冲突、行动受限、治理碎片化、财政约束以及有限的卫生主权如何相互作用，共同影响早期诊断、治疗连续性、放疗可及性、系统性治疗、转诊
摘要
在脆弱和受冲突影响的地区，癌症照护日益被视为全球肿瘤学面临的挑战。本政策与实践综述以巴勒斯坦的癌症照护为案例，考察长期占领、武装冲突、行动受限、治理碎片化、财政约束以及有限的卫生主权如何相互作用，共同影响早期诊断、治疗连续性、放疗可及性、系统性治疗、转诊路径及患者权利。本文并未将占领视为健康结局的统一决定因素，而是提出一个更具可辩护性的分析框架：当政治控制、治理不善、冲突和财政危机中断制度连续性时，癌症系统即趋于恶化；反之，只有在重建与恢复文职权威、建立可问责的机构、保障行动自由以及持续的基础设施投资相结合时，卫生系统才能在冲突或占领后得到巩固。本文将巴勒斯坦与若干历史及区域对照案例进行简要比较分析，包括日本、西德、东帝汶、以色列及邻近的转诊体系。综述重点指出加沙地带缺乏放疗服务、约旦河西岸放疗引入较晚且规模仍然有限、对经由许可制度转诊至东耶路撒冷及区域中心的依赖、2023年10月之后肿瘤学服务可及性的崩溃，以及近期影响加沙地带和约旦河西岸癌症治疗的药物短缺问题。本文进一步将肿瘤学服务中断与患者权利、结构性暴力、战争生态学、治疗地理学以及占领状态下的卫生系统治理联系起来。最后，本文提出切实可行的行动建议：受保护的肿瘤转诊走廊、紧急诊断能力恢复、化疗及基本药物保护、伴护支持的医疗撤离、放疗重建、经审计的癌症筹资、区域互助协议、数字化肿瘤记录、人力资源支持，以及对延误、拒绝和可预防死亡的基于权利的监测。
概念框架：占领并非宿命，但制度至关重要
占领和外部控制可产生迥异的卫生系统发展轨迹。在某些情境下，占领或殖民治理与对当地卫生基础设施的剥削、隔离和欠发展相关联；在另一些情境下，占领国或委任统治当局引入了环境卫生、流行病学监测、医院或公共卫生管理，其方式往往同时服务于军事或行政目的。战后日本和西德代表了一种不同的模式：军事占领具有时限性，嵌入大规模重建架构之中，随后恢复主权、开展制度建设、进行财政投资，并融入冷战政治经济体系。
与巴勒斯坦的结构性差异是巨大的，必须予以明确说明。日本和西德是战败的工业国家，拥有既有的官僚能力、大量的外部重建投资、对美国及其盟友具有战略地缘政治价值，并且经历了从军事占领到国际公认主权的相对清晰的过渡。相比之下，巴勒斯坦在领土上仍然支离破碎，对边界、行动、领空、进口、货币及其大部分财政基础缺乏主权控制，也未经历类似的重建解决方案。东帝汶提供了一个更具相关性的低收入对照：在数十年冲突和印度尼西亚占领之后，1999年至2002年间的卫生系统恢复依赖于临时卫生当局的建立、从非政府组织主导的紧急救济向地方主导的过渡，以及协调一致的捐助方支持。因此，这些案例并不表明占领是良性的；它们表明，肿瘤学系统需要政治转型、受保护的机构和可问责的重建。
巴勒斯坦在一个关键方面有所不同。根据联合国用法，以色列对约旦河西岸（包括东耶路撒冷）和加沙地带的占领始于1967年6月。与战后有时限的占领随后恢复主权不同，巴勒斯坦的卫生治理在五十多年间一直保持领土碎片化和外部受限的状态。1967年后的最初几十年，通过疫苗接种、劳动力市场准入和与以色列系统的部分整合，一些早期公共卫生指标有所改善。然而，这些成果是在缺乏对边界、行动、基础设施规划和采购的主权控制框架内取得的；奥斯陆协议后的卫生部门发展也仍然受到制度发展结构性障碍的制约。
肿瘤学暴露了依赖性的弱点，因为癌症照护不能依赖间歇性的人道主义例外。它需要诊断能力、重复的治疗就诊、可靠的药物供应、辐射安全基础设施、运作正常的转诊支付系统、多学科规划以及受保护的患者行动。因此，巴勒斯坦并非一般性占领规则的例外；它是一个长期占领、封锁、财政依赖、内部分裂和反复武装冲突交汇的案例，使癌症照护在结构上变得脆弱。
巴勒斯坦：1948年和1967年后的分化健康轨迹
1948年之前，巴勒斯坦托管地的医疗服务不均衡且有限，由英国行政当局、传教士医院、慈善机构和新兴社区机构共同提供。1948年后，以色列的建立以及Nakba期间约70万巴勒斯坦人的流离失所，破坏了巴勒斯坦的社会、经济和医疗基础设施。与此同时，以色列的卫生系统通过移民、建国前的机构能力、疾病基金、大学医院、慈善事业、后来的国家保险和生物医学研究体系得以发展。
从1948年到1967年，加沙地带处于埃及行政管辖之下，约旦河西岸（包括东耶路撒冷）处于约旦控制之下。巴勒斯坦的卫生服务仍然支离破碎，而以色列则逐步发展了先进的三级和肿瘤学基础设施。1967年6月的战争创造了一个新的卫生系统现实，巴勒斯坦人的可及性、行动、进口和转诊路线日益受到军事行政当局及后来的许可制度的塑造。行动限制在1967年后变得重要，在第一次和第二次起义期间加剧，并在2007年之后对加沙地带实施的封锁下变得尤为严格。放疗是不平等最明确的标志之一。加沙地带没有运作中的放疗服务。多年来，需要放疗的巴勒斯坦患者依赖于转诊至东耶路撒冷、以色列、埃及、约旦或其他中心。东耶路撒冷的奥古斯塔维多利亚医院长期充当巴勒斯坦主要的放疗中心，但从加沙地带或约旦河西岸部分地区到达该院是一个政治和行政过程，而不仅仅是医疗转诊。
约旦河西岸长期缺乏放疗自主权。直到最近，除东耶路撒冷外，当地放疗选择基本不存在。约旦河西岸的两项新服务最近开始运作，包括拉姆安拉的一家私立中心和安纳贾国立大学医院附属的一家中心，各配备有限的设备、专科人员和转诊能力。约旦河西岸放疗的晚近引入凸显了与以色列的结构性不平等，后者建立先进放疗和肿瘤学服务已有数十年。此外，已安装的设备并不会自动转化为可及性：政府转诊、保险资格、医院报销延迟、人力短缺、检查站延误以及2023年10月之后加沙地带患者几乎完全无法到达约旦河西岸，均大幅限制了有效的放疗可及性。
占领下的治理：问责、财政控制与癌症结局
治理与健康结局之间的关系已有充分文献记载。跨国分析表明，腐败和薄弱治理与较低的卫生支出效率和较差的人口健康结局相关。Hanf及其同事估计，腐败可能与全球大量可避免的儿童死亡间接相关，而Rajkumar和Swaroop表明，在治理质量较好的地方，公共卫生支出的效果更强。在肿瘤学领域，Mostert及其同事认为，腐败可能扭曲采购、可及性、捐助回报和癌症照护服务提供。
巴勒斯坦案例不应被框定为占领与治理之间的竞争。占领通过限制财政自主权、行动、采购、基础设施规划以及统一约旦河西岸、东耶路撒冷和加沙地带服务的能力来削弱治理。与此同时，巴勒斯坦内部治理弱点、派系分裂、不透明的转诊支出和有限的问责制可能进一步降低稀缺肿瘤学资源的有效性。因此，一个可辩护的分析必须将治理和占领视为相互作用的决定因素，而非相互独立的解释。
这种相互作用在药品供应危机中已在临床上显现。OCHA于2026年6月报告称，巴勒斯坦卫生部警告药品、实验室用品和医疗耗材短缺迅速恶化，并将其归因于巴勒斯坦代收税款被长期扣留。超过三分之一的基本药物已达到零库存水平，包括520种基本药物中的180种和97种癌症治疗药物中的50种；卫生部警告称，超过4000名癌症患者和数千名透析患者面临风险，自2026年初以来已有超过11000例计划手术被推迟。这些数字说明了外部强加的财政约束与内部系统脆弱性的交汇：加沙地带崩溃的系统无法被本身已承受财政和物质压力的约旦河西岸卫生系统所补偿。
CPI数据提供了背景性但不完整的治理信息。在2025年CPI中，德国得分77，日本71，以色列62，约旦50，埃及30，黎巴嫩23；巴勒斯坦因未达到最低数据来源要求而未获评级。这些分数不应被用于比较国家的道德或政治合法性，也不意味着腐败单独解释了巴勒斯坦的癌症结局。相反，它们强化了一个更狭窄的观点：癌症系统依赖于稳定的制度、透明的采购和可靠的筹资。在巴勒斯坦，这些制度要求同时受到与占领相关的约束和内部治理局限性的削弱。
加沙地带：从受限可及到系统崩溃
2023年10月之前，加沙地带需要放疗、复杂手术、造血细胞移植、先进影像或某些系统性治疗的患者通常依赖前往东耶路撒冷、约旦河西岸、以色列、埃及或约旦。WHO可及性报告记录了许可申请中的延误和拒绝，基于权利的分析描述了许可延误、拒绝和伴护人员被拒如何扰乱照护。证据基础具有异质性，主要包括可及性监测、基于权利的文献记录和观察性报告，而非随机或前瞻性流行病学研究。因此，本文将这些来源描述为所报告的关联和临床上合理的损害的证据，而非死亡率的确定性因果估计。
2023年10月之后，转诊系统本身遭到严重破坏。医院面临损坏、疏散命令、燃料短缺、电力故障、库存耗尽、诊断和病理能力丧失，以及患者撤离的极端限制。MSF和ICRC记录了卫生服务更广泛的崩溃，而肿瘤学特有的后果包括错过的放疗、中断的化疗、分期影像丢失、病理学中断、血液制品有限、镇痛药缺失、新病例诊断延迟，以及记录丢失或碎片化。
加沙地带说明了受压力的卫生系统与肿瘤学功能几乎无法提供的卫生系统之间的区别。治疗地理学的概念有助于界定这一现实：癌症照护被检查站、边界、军事行动、许可、难民身份和地缘政治所地理重组。患者可能需要穿行于加沙地带、Erez/Beit Hanoun、东耶路撒冷、约旦河西岸、约旦、埃及、以色列或黎巴嫩，具体取决于治疗类型、资金、许可状态和安全环境。在肿瘤学中，延迟手术、错过的放疗分割和中断的化疗周期可能改变预后，地理即成为生物学。
结构性暴力、战争生态学与患者权利
结构性暴力描述了社会和政治系统如何在不进行直接身体攻击的情况下产生伤害。在癌症照护中，结构性暴力表现为延迟活检、中断化疗、缺乏放疗、医疗记录丢失、药物短缺、阿片类药物不可及以及转诊路径崩溃。其影响超越战场伤害，延伸至粮食不安全、清洁水匮乏、卫生基础设施被毁和营养不良，这些都可能塑造长期人口健康。
Ghassan Abu-Sittah的战争生态学框架补充指出，战争重组了生存所需的整个环境：医院、电力、水、燃料、道路、供应链以及使治愈成为可能的社会条件。Rita Giacaman关于被占领巴勒斯坦领土健康、慢性战争状态和人类安全的研究同样表明，健康与政治决定因素、尊严、行动能力以及在长期约束下过普通生活的能力密不可分。
癌症照护也是一个患者权利和人权问题。患者有权获得及时诊断、知情参与治疗决策、隐私、疼痛缓解、姑息治疗、照护连续性以及公平获得多学科服务。当患者因边界关闭而无法获得放疗、因药物不可及而无法继续化疗、因影像设备损坏而无法分期、或在等待许可或撤离期间死亡时，可达到的最高标准健康的权利即受到损害。将肿瘤学视为权利问题并不会使癌症照护政治化；它恢复了保护患者的伦理和法律语言，这些患者的疾病进展不会因战争而暂停。
卫生主权与非占领的反事实
理论上，在没有占领和封锁的情况下，巴勒斯坦的癌症照护可以从一个碎片化、依赖许可的转诊系统演变为一个整合加沙地带、约旦河西岸和东耶路撒冷的国家癌症控制计划。这样的模式将允许协调发展诊断设施、病理网络、放疗基础设施、癌症登记、筛查项目、受保护的肿瘤药物采购、姑息治疗服务和纵向随访系统。
这一反事实不应被浪漫化。仅靠主权并不能消除筹资约束、人力短缺、政治不稳定、腐败风险或区域经济压力。然而，它将移除巴勒斯坦癌症结局最具决定性的决定因素之一：诊断和治疗连续性对行动许可、边界关闭、军事升级和外部控制的转诊路径的依赖。因此，恢复卫生主权将是必要但不充分的；治理诚信、派系和解、透明的肿瘤学预算和可问责的制度建设仍是将主权转化为持久癌症系统绩效的先决条件。
实用行动计划
一份具有政策相关性的综述必须超越诊断，走向可操作的建议。首要优先事项不是单一技术手段，而是恢复从诊断到治疗完成的癌症路径。对加沙地带而言，最紧迫的早期重建需求是诊断恢复：运作正常的实验室、病理、影像、血液服务、基本手术能力、医疗记录和安全转诊分诊。没有诊断能力，放疗和系统性治疗就无法安全或适当地提供。
第二，应根据国际人道法为需要在国外接受紧急治疗的患者谈判受保护的肿瘤转诊走廊，包括放疗、儿科肿瘤学、复杂手术、造血细胞移植、先进影像和基本系统性治疗。这些走廊应包括有时限的决定、透明的上诉机制、中立监测、接收目的地的财政支持，以及在医学和社会适当时允许一名伴护人员随行。确保出行并非新颖的解决方案，但必须将其作为完整的照护路径实施，而非单向撤离事件。
第三，所有癌症治疗方式都必须受到保护。虽然放疗可及性是结构性不平等的可见标志，但化疗、止吐药、镇痛药、血液制品、抗生素、实验室试剂和姑息治疗药物同样不可或缺。OCHA报告的约旦河西岸癌症药物短缺和加沙地带肿瘤学供应近乎崩溃表明，药物可及性现已成为癌症控制的核心紧急事项。
第四，放疗重建应被视为核心卫生基础设施而非奢侈品。加沙地带需要在最低诊断、安全、电力、工程和人力条件到位后，才进行分阶段放疗能力规划。放疗发展需要受保护的屏蔽室设计、冗余电源、服务合同、备件物流、辐射安全监管、剂量测定、质量保证以及放射肿瘤科医生、医学物理师、剂量师、放射治疗师、肿瘤护士和工程师的人力培训。在电力和维护不稳定的环境中，技术选择必须匹配韧性需求和安全标准，使用WHO/IAEA采购指南而非象征性的设备捐赠。
第五，癌症筹资应接受审计。捐助支持和政府转诊支出应与透明的肿瘤学预算、药物可及性、转诊支付时间表、登记完整性、采购保障和可衡量的卫生部门结局挂钩。
第六，区域互助协议应在东耶路撒冷、约旦河西岸中心、约旦、埃及、以色列、黎巴嫩和其他区域中心之间正式确定转诊角色，包括预定成本、运输路线、数据共享规则和危机激活机制。此类机制还应考虑邻国（包括黎巴嫩）的巴勒斯坦难民，其照护可及性受社会经济脆弱性的影响。
第七，数字化肿瘤记录、云端肿瘤委员会、病理远程会诊和跨境病例导航应减少流离失所和转诊期间病史丢失。第八，散居海外的肿瘤科医生、物理师、护士、药剂师和导航员轮换应通过结构化平台组织，如OncoCorridor，并与本地能力建设相联系，而非零散的短期任务。近期放射肿瘤学文献同样将冲突地区放疗服务的存续视为一项全球责任，需要教育、人力发展、技术支持、研究、倡导和长期韧性规划。
最后，该框架应明确保持基于权利和临床导向。临床政策目标是减少可预防的癌症死亡，通过保护诊断、行动、治疗连续性、基本药物、放疗可及性、姑息治疗和数据系统。政治背景不能被忽视，但在医学期刊中，最可辩护的表达方式是通过其对患者可及性、卫生主权以及及时和有尊严的癌症照护权利的直接影响。
