助记辨别在强迫症症状严重程度和治疗反应中的作用

《Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry》：The Role of Mnemonic Discrimination in Symptom Severity and Treatment Response of Obsessive-Compulsive Disorder

　　

• 记忆辨别能力是恐惧泛化中令人信服的一个因素，与焦虑相关。
• 关于强迫症（OCD）中记忆辨别的研究甚少。
• 接受强化治疗项目的患者完成了记忆相似度任务（Mnemonic Similarity Task, MST）。
• 记忆辨别能力本身与OCD严重程度或治疗反应无显著关联。
• 较差的记忆辨别能力与特质性忧虑相互作用，可预测更严重的OCD。

引言

强迫症（OCD）是一种精神健康障碍，其特征为不想要的/侵入性的强迫思维、情感及/或图像，伴随强迫行为或心理行为（American Psychiatric Association, 2013）。终生患病率估计为2%至3%（Kessler等，2005），OCD造成显著的痛苦，并对社会功能和职业功能产生实质性干扰（Kessler等，2004）。这凸显了深入了解OCD发作和维持潜在风险因素的迫切需求，这对于改善受影响人群的生活质量至关重要。

恐惧泛化是OCD及更广泛临床焦虑的病因和维持中的一个关键因素，其定义为恐惧从真实威胁过度增殖到相关但无害的刺激（Dymond等，2015；Lissek，2012；Lissek等，2010、2014）。虽然恐惧泛化对于生存具有内在的适应性（例如，在食物中毒后学会吃过度成熟的橙子是危险的），但过度泛化到相似但意义不同的刺激可能使个体对安全刺激产生恐惧反应（例如新鲜橙子或其他外观相似的水果，如橘子）。当个人在日常生活中应对各种情境时，这一过程可能导致对中性刺激产生持续性焦虑状态。恐惧泛化与OCD之间的关系得到了神经影像和行为研究的一致支持。针对OCD患者的神经影像研究显示，患者对症状特异性触发因素和一般厌恶触发因素均表现出杏仁核激活增强（Simon等，2014）。行为研究也表明，具有较高强迫特质特征的个体在恐惧习得过程中，区分威胁性刺激与安全刺激的能力较差（Elsner等，2022；Kaczkurkin & Lissek，2013），并且在面对非预测性线索时倾向于高估威胁（Dieterich等，2017）。

为进一步理解恐惧泛化背后的机制，越来越多的研究指向了记忆辨别能力的潜在作用，后者指个体区分新遇到的刺激与高度相似过往刺激的能力。由于记忆辨别能力较差，个体可能无法有效地区分新体验（例如新鲜橙子）与先前遇到的、合理引发恐惧的危险情境（例如导致食物中毒的过度成熟橙子）。因此，个体可能将这种新颖的、无害的刺激编码为危险的，并以过度泛化的恐惧作出反应（Kheirbek等，2012）。

记忆辨别能力与恐惧泛化之间的关系已在啮齿类动物的神经影像研究中得到证实。在神经生物学层面，记忆辨别能力依赖齿状回中海马依赖的模式分离，这涉及通过不同的神经元模式编码相似输入，以最大限度减少各情景记忆表征之间的重叠（Stark等，2015）。当模式分离受损时，相似的记忆以重叠的神经元模式表征，使得区分高度相似的经历变得困难（即记忆辨别能力较差）。研究表明，在通过单一情境足电击获得情境恐惧条件反射后，海马模式分离较低的 mice 倾向于泛化这种恐惧，并在转移到相似的新情境中时继续表现出冻结行为，而海马模式分离较高的 mice 则没有此现象。功能获得性研究进一步表明，改善海马模式分离足以增强啮齿类动物的情境恐惧辨别学习（Sahay等，2011）。

这些神经生物学证据推动了记忆辨别能力的行为学研究，进一步支持了其在人类恐惧学习和泛化中的作用。利用需要区分高度相似的旧刺激和新刺激的行为任务，研究表明较差的记忆辨别能力与恐惧抑制过程减弱相关，表现为膝下皮层激活降低（Lange等，2017）。同样，利用实验恐惧条件反射范式的研究表明，较差的任务表现与威胁预期（Lange等，2017）和恐惧反应（Bernstein等，2021）中增加的泛化相关。

鉴于恐惧泛化在焦虑障碍中的核心作用（Dymond等，2015；Lissek，2012；Lissek等，2010、2014），越来越多的证据直接支持记忆辨别能力与焦虑之间的关系。在非临床样本中，实验性诱导的焦虑和高特质焦虑均与较低的记忆辨别能力相关（Balderston等，2017；Caulfield等，2021）。其他研究表明，记忆辨别能力显著预测较高的焦虑，但只有在存在使个体更易将更多情境解读为令人痛苦的其他因素时才成立，如负性状态情感（Bernstein & McNally，2018）、特质性忧虑（Bernstein & McNally，2018）和急性应激（Bernstein等，2019）。综合来看，这些证据将记忆辨别能力作为焦虑及相关障碍的一个有前景的风险因素提出。

记忆辨别能力、恐惧泛化与焦虑之间的联系使得探索记忆辨别能力在OCD中的作用尤为引人入胜。区分高度相似刺激的困难加大——以及由此产生的对广泛线索的恐惧反应增强——可能使个体面临更严重的强迫恐惧和更多使用强迫行为管理相关痛苦的风险。尽管有很强的理论依据，但实证证据仍然极其有限。迄今为止，仅有一项研究检验了OCD患者的记忆辨别能力，在小样本（N = 60）中发现，门诊患者与健康对照相比，在相似情境——而非相似物体——的辨别方面表现较差（Aldi等，2021）。这些发现尚未在更大或更严重的临床样本（如住院或入院患者）中得到重复，因此尚不确定记忆辨别能力受损是否是OCD严重程度的可靠标志或跨诊断风险因素。

当前文献中另一个未解决的问题涉及记忆辨别能力在OCD治疗中的作用。这与它在症状发展中的作用是相关但不同的问题，因为并非所有促成障碍发作的机制都可以被治疗所干预或与反应强度相关。从理论角度看，记忆辨别能力在暴露与反应预防（ERP）疗法后的治疗结果预测中尤为突出——ERP是当前OCD的一线治疗方法（Abramowitz，2006；Franklin & Foa，2002；Hezel & Simpson，2019）。通过反复将患者暴露于恐惧触发因素同时防止强迫反应，ERP本质上是一种基于学习的干预，帮助患者学会先前恐惧的刺激并非真正威胁性的，相关的痛苦实际上是可耐受的（Dymond等，2015；Steuber & McGuire，2022）。重要的是，这种学习方式可能不需要在基线时全面改善威胁评估或记忆功能，而是通过反复的纠正性体验，更适应性地辨别真正威胁与虚警的能力（Britton等，2011）。相应地，记忆辨别能力更强的个体——即那些能够更好区分相似刺激并灵活处理情境信息的个体——可能更有效地参与并响应ERP（Milad等，2005）。相反，通过反复暴露于相似但安全的刺激，ERP也可能改善个体的记忆辨别能力，进一步支持症状改善。综合以上考虑，即使记忆辨别能力与OCD严重程度之间没有强烈的基线关联，这些思考也为检验记忆辨别能力作为治疗反应预测因子提供了理论基础。

尽管有坚实的理论依据，但尚无研究检验记忆辨别能力在ERP/OCD治疗过程中是否发生变化，或其是否预测治疗反应。这是一个关键的空白，尤其鉴于超过三分之一的患者从ERP中获益有限（Eddy等，2004；Fisher & Wells，2005；?st等，2015），且高达一半的患者在治疗后未达到临床显著变化的阈值（?st等，2015）。识别可能预测治疗反应的因素对于改善治疗结果极为迫切，而记忆辨别能力是一个引人入胜、合理可行的候选因素，值得检验。

本研究是首次尝试在临床样本中探索记忆辨别能力在塑造更高OCD严重程度风险及其与OCD治疗关系中的作用。因此，本研究的主要目的是检验治疗寻求样本中记忆辨别能力与OCD症状严重程度的关系。我们假设基线记忆辨别能力较差将对应更严重的基线OCD症状。

此外，我们探索了记忆辨别能力与OCD既有认知风险因素之间的潜在交互作用，包括特质性忧虑、不确定性不耐受和威胁高估。前述焦虑人群的研究发现，记忆辨别能力与特质性忧虑相互作用以预测升高的焦虑症状（Bernstein & McNally，2018），并理论上认为较差的记忆辨别能力可能加剧倾向于将模糊刺激解读为威胁的个体（即不确定性不耐受增强和威胁高估）的恐惧泛化（Bernstein等，2019）。通过检验这些交互作用，我们期望进一步阐明记忆辨别能力与OCD症状之间的机制性联系。

第二个目的是探索记忆辨别能力在OCD的ERP治疗效果中的作用。我们提出两个假设：第一，基线记忆辨别能力与更好的ERP反应呈正相关；第二，记忆辨别能力在ERP过程中将得到改善，且这种变化与OCD症状的减轻相关。

方法段落摘要

方法

所有研究程序均获得了马萨诸塞州总医院布莱根机构审查委员会的批准。预注册假设和分析方案可通过开放科学框架（OSF）获取：[链接已移除以匿名化]。

描述性统计

表2显示了项目入组时和出院时各测量指标的描述性统计量和Pearson相关系数。入组时数据来自全部48名参与者。出院时间点缺失值的原因包括参与者在数据收集前已出院，或在出院前不愿完成MST。

入组时，参与者总体上经历了中度至重度OCD症状。入组时同时呈现的还有一个讨论

讨论

尽管啮齿类动物的神经生物学研究和社区样本的人类行为研究已确定记忆辨别能力是恐惧泛化和焦虑背后一个令人信服的因素，但鲜有研究检验其对OCD的影响。本研究旨在扩展现有神经生物学文献，并对记忆辨别能力可能在OCD症状对治疗的反应中所起作用进行初步探索性检验。

与我们的假设相反，我们发现……

CRediT作者贡献声明

Nathaniel Van Kirk：撰写——审阅与编辑、项目管理、方法学、概念化。Junjia Xu：撰写——审阅与编辑、撰写——初稿、形式分析、数据整理。Martha J. Falkenstein：撰写——审阅与编辑、方法学、数据整理。Emily E. Bernstein：撰写——审阅与编辑、撰写——初稿、监督、方法学、调查、形式分析、概念化。

未引用参考文献

Denny等，2014；McHugh等，2007；强迫认知工作组，2001；Wheaton等，2021。

伦理声明

已获得所有参与者或其法定代表人的书面知情同意，同意参加本研究并发表本文。已尊重参与者的隐私权。

本研究在研究开展地遵循了相关法律、监管框架和指南执行。本研究已获得机构审查委员会批准。（批准编号：2018P001904）

利益声明

我们不存在需要披露的利益冲突。Martha J. Falkenstein在撰写本手稿时受到国家心理健康研究所资助（K23MH126193）的支持。Junjia Xu、Nathaniel P. Van Kirk和Emily E. Bernstein不存在需要披露的利益冲突。

利益声明

我们不存在需要披露的利益冲突。Martha J. Falkenstein在撰写本手稿时受到国家心理健康研究所资助（K23MH126193）的支持。Junjia Xu、Nathaniel P. Van Kirk和Emily E. Bernstein不存在需要披露的利益冲突。

利益冲突声明

我们不存在需要披露的利益冲突。Junjia Xu、Nathaniel P. Van Kirk、Martha J. Falkenstein和Emily E. Bernstein不存在需要披露的利益冲突。

致谢

我们要真诚感谢McLean医院强迫症研究所的患者参与本研究。

我们也想感谢我们研究、临床和工作人员团队的所有成员，感谢他们的专业知识和支持。Junjia Xu|Nathaniel P. Van Kirk|Martha J. Falkenstein|Emily E. Bernstein