综述：体育运动作为肥胖相关癌症的辅助治疗：从生物学原理到实用临床框架

《Seminars in Cancer Biology》：Physical Exercise as an Adjunctive Therapy in Obesity-Associated Cancer: From Biological Rationale to a Pragmatic Clinical Framework

　　

肥胖是多种癌症公认的风险因素，对该疾病的全球负担有显著贡献。同时，越来越多的证据支持体力活动在对抗将肥胖与致癌作用及肿瘤进展联系起来的病理机制方面具有重要的生物学效应，包括慢性低度炎症、脂肪细胞功能障碍和胰岛素抵抗，这些机制共同促进促肿瘤微环境的建立。尽管关于体力活动对肿瘤患者益处的证据不断增多，但其转化为针对同时患有肥胖和癌症的个体的实用建议仍然有限，这代表着一个关键的临床和科学空白。本综述旨在对生物学基础和现有证据进行批判性概述，目标是提出一个务实的、基于证据的临床框架，用于在癌症合并肥胖患者的管理中整合和处方体育运动。将分析主要的国际肿瘤学体力活动指南，突出共识领域和操作差距，特别强调缺乏针对这种双重病理状况的具体建议。将讨论运动方式、剂量、进展和时机，并关注最相关的个体和系统性障碍。总的来说，现有证据支持将个体化运动处方整合为肥胖相关癌症患者多学科治疗的核心组成部分，同时强调迫切需要专门针对这一高危人群的专项临床试验和共识建议。

1. 引言
肥胖和缺乏体力活动是多种恶性肿瘤的既定风险因素，显著增加全球癌症负担。2022年全球约有2000万新发癌症病例和近1000万癌症死亡，预计到2050年病例数将增加77%。约18%的美国癌症病例归因于饮食、缺乏体力活动和肥胖等因素。体力活动可改善癌症患者的生活质量和治疗相关副作用，2005年一项里程碑式研究证实体力活动与乳腺癌生存率正相关。尽管证据不断积累，但针对肥胖合并癌症患者的个性化运动处方建议仍缺乏。本综述旨在提出一个实用且基于证据的临床框架，并区分体力活动（physical activity）与体育运动（physical exercise）。

2. 体育运动在肥胖与癌症患者中的作用
根据Caspersen等框架，体力活动是任何由骨骼肌产生的消耗能量的身体活动，而运动是有计划、有结构、重复性的体力活动。规律运动可降低多种癌症风险并改善预后。肥胖增加子宫内膜癌、食管腺癌、肾细胞癌等多种癌症风险。肌肉释放的肌因子（myokines）如IL-6、IL-15、irisin等具有抗炎作用，而肥胖导致的脂肪组织缺氧和氧化应激会促进炎症、胰岛素抵抗和高胰岛素血症。一项54项随机对照试验的荟萃分析显示，有氧、抗阻或联合运动可降低收缩压和舒张压并改善胰岛素抵抗。32周多组分训练显著减少乳腺癌幸存者体重和体脂百分比，同时增加上下肢力量和有氧适能。2022年ASCO指南推荐在治愈性治疗期间进行有氧和抗阻运动以减轻副作用。有氧运动包括中等强度持续训练（约60–75% VO₂peak）和高强度间歇训练（HIIT）。抗阻运动通常为中等强度（60–70%一次最大重复），每次2–3组，每组8–12次。联合训练效果更佳。目前关于运动对癌症复发或生存的影响，证据仍不充分；CHALLENGE和INTERVAL试验正在进行中。运动时机涵盖治疗前、治疗中和生存期。仅靠运动难以实现临床意义的减重（≥5%体重），除非达到225–420分钟/周的高剂量有氧运动。Box 1提出了实用框架：最低有效剂量为每周150分钟中等强度有氧或75分钟高强度有氧，加每周≥2次抗阻训练；对于肥胖患者，推荐每周200–300分钟中等强度有氧联合抗阻训练以改善身体成分。运动类型以有氧为基础，抗阻训练必不可少，HIIT需先评估心血管风险。进展应循序渐进，先增加频率和时长，再增加强度，强调长期坚持。

3. 不良事件与实践障碍
癌症患者运动依从性受心理、临床、关系和组织等多因素影响。个体对运动的看法和乐趣影响参与度。运动总体安全，不良事件率低；荟萃分析显示主要不良事件为疲劳、头晕、肌肉骨骼疼痛和胸痛，严重事件罕见。但需风险分层：严重肥胖（BMI>40 kg/m²）、肌少性肥胖、严重心血管合并症和骨转移患者应接受医疗评估或在监督下运动。障碍包括社会经济、文化、地理因素，以及劳累相关症状如呼吸困难、疲劳，还有对运动安全的担忧和健康素养不足。医护人员的知识和时间限制也是障碍。5A模型（评估、建议、同意、协助、安排）可用于行为咨询。此外，专门的运动服务可及性不足。

4. 当前基于证据的癌症患者体育运动推荐与注意事项概述
多项国际指南（ACSM、ESSA、ASCO等）均强调避免久坐，将有氧与抗阻训练结合。多数指南推荐每周约150分钟中等强度有氧运动加每周2次抗阻训练，但关于剂量进阶、个体化调整和行为支持的细节不足。部分指南（如ACSM和ESSA）给出了更具体的FITT处方。对于抑郁症状，推荐中等强度有氧每周3次≥12周，或联合有氧+抗阻每周2次；对于睡眠质量，有氧和抗阻训练均有轻度至中度益处。针对肥胖合并癌症患者的专门指南仍缺乏。Perperidi等系统综述评估了乳腺癌幸存者体重管理的理论驱动生活方式干预，多数研究建议增加有氧运动并加入力量训练。联合卡路里限制和运动（有氧+抗阻）对减少脂肪质量最有效，抗阻训练是增加瘦体重的首选。Valenzuela等的研究表明，基于证据的定制化教育干预（如PPPC项目）能提高体力活动指南依从性。

5. 最终思考与未来展望
本综述作为叙述性综述存在局限性，部分建议外推自一般肿瘤人群。运动应被视为正式的医学处方，而非辅助建议。需要转向“精准运动”概念，根据患者的肥胖表型（如肌少性肥胖）、治疗阶段、功能状态和合并症进行个体化处方。未来的研究应明确运动的方式、时机和适用人群。一个潜在的临床操作框架包括：基线评估（肿瘤状态、合并症、身体成分、功能能力）、目标设定（减少脂肪、保留肌肉、改善心肺适能）、FITT原则（有氧3–5次/周，起始10–20分钟/次，逐渐增至150–300分钟/周；抗阻2–3次/周，40–60% 1RM起始，逐渐增至60–75% 1RM，6–10个动作，1–3组，8–15次/组）、促进非运动性活动产热（NEAT，8000–10000步/天）、柔韧性和平衡训练。进展以每周增加10–20%的容量为参考。需要识别高危患者：严重肥胖（BMI>40 kg/m²）、肌少性肥胖、严重心血管合并症、负重部位骨转移，这些患者应在监督下运动。治疗期间需调整强度，注意骨痛、贫血等警告信号。营养干预方面，蛋白质摄入目标为1.2–1.5 g/kg/天，能量赤字为300–500 kcal/天，不应超过500 kcal/天以避免肌肉分解。每4–8周监测并调整处方。多学科合作是成功实施的关键。