《Global Public Health》：Navigating context, power and politics: A qualitative case study of co-designing gender integration in South Africa
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摘要
性别是健康的一个交叉性决定因素，但在项目和政策中仍未得到充分整合。要实现性别整合，需要持续的对话与协作过程，包括共同设计等参与式方法。然而，共同设计可能支持性别整合的情境和权力动态尚不明确。本定性案例研究考察了一个在2022年至2025年间于南非一项既定
摘要
性别是健康的一个交叉性决定因素，但在项目和政策中仍未得到充分整合。要实现性别整合，需要持续的对话与协作过程，包括共同设计等参与式方法。然而，共同设计可能支持性别整合的情境和权力动态尚不明确。本定性案例研究考察了一个在2022年至2025年间于南非一项既定青少年性与生殖健康项目中开展性别整合的共同设计伙伴关系，研究资料包括（n = 37）份项目文件、（n = 36）份会后反思、（n = 2）份年度项目组反思以及（n = 12）次关键知情人访谈。分析采用演绎—归纳方法，并以情境理论、组织逻辑、性别和权力理论为指导。三个相互关联的情境层面影响了该伙伴关系。宏观层面的资助安排和问责结构造成了等级制度压力，制约了参与式和性别敏感的工作。中观层面的组织逻辑在不同合作伙伴之间存在差异，导致与反思性共同设计方法以及合作伙伴组织之间出现错位。在微观层面，跨越边界的个体促进了信任建立和适应性调整。跨层面的互动揭示了制度化的权力如何塑造了可行的参与形式和性别整合形式。共同设计伙伴关系可以加强项目中的性别整合，但需要宏观层面的赋能系统、制度支持以及对中观层面组织逻辑的驾驭，同时配合持续的微观层面行动。
论文解读：南非性别整合共同设计中的情境、权力与政治
一、研究背景与问题
南非青少年性与生殖健康（adolescent sexual and reproductive health）问题持续严峻。2017年至2021年间，10至14岁青少年生育率上升48.7%，15至19岁上升17.9%，HIV发病率也高于其他年龄组。青少年还面临基于性别的暴力（gender-based violence, GBV）、心理健康问题和辍学率高等多重健康与社会挑战，这些问题具有代际后果，对卫生、教育和社会保护系统造成持续压力。
政策和项目在改善青少年健康方面效果有限，部分原因被认为是对健康潜在决定因素关注不足，包括有害的社会和性别规范以及不平等的权力关系。性别不平等与种族、经济地位等其他社会决定因素相互交织，共同影响青少年健康。例如，限制女孩的自主权和决策权，包括协商使用安全套或拒绝性行为的能力；对男孩而言，有害的男子气概体现在冒险行为和社会压力上，以及阻碍其寻求心理健康支持；LGBTQI+青少年则面临暴力和歧视。此外，医护人员中存在的倒退性别态度也阻碍了青少年获取PrEP和终止妊娠服务。
性别整合（gender integration）是在项目和政策的设计、实施、监测和评估中系统评估并解决性别需求和权力关系的过程。性别变革方法（gender transformative approaches）旨在改变性别不平等的结构性驱动因素。然而这类工作具有挑战性，因为性别不平等深嵌于社会规范、制度和权力结构之中，需要多方行动者在不同社会生态层面持续参与。
参与式设计方法（participatory design approaches）被推荐用于支持性别整合，原因在于其能够促进持续对话、包容性意义建构和迭代变革。具体方法包括共同设计（co-design）、共同生产和共同创造，这些方法让最终用户和利益相关者参与制定计划和政策，从而提升情境响应性和利益相关者所有权。然而在卫生政策与系统研究中，情境被理解为涵盖宏观、中观和微观层面的动态多层次结构。尽管参与式设计契合并支持促进性别平等的项目，但在中低收入国家的卫生系统中，关于情境因素和权力关系如何塑造将性别整合纳入既定卫生项目的参与式伙伴关系，证据仍然有限。
二、研究内容与结论
本研究以南非一个多组织共同设计伙伴关系为案例，该伙伴关系旨在将性别整合纳入一个既定青少年性与生殖健康项目中，探索宏观、中观和微观情境如何塑造该项目，以及行动者如何应对这些情境动态。研究案例界定为从2022年3月启动至2025年6月完成的共同设计伙伴关系。
三、主要研究方法
本研究采用定性探索性案例研究设计，依据COREQ声明进行报告。数据来源于：(1) 37份项目文件；(2) 36份会后反思；(3) 2份年度项目组反思；(4) 12次关键知情人访谈。分析以演绎为主、归纳为辅，由情境理论、组织逻辑、性别和权力理论的先验编码指导。研究通过数据来源三角验证、长期现场参与、成员验证、审计追踪和反思性日志等手段确保可信度、可靠性、可确认性和可迁移性。
四、研究结果
（一）宏观情境
宏观情境涉及项目与伙伴关系所处的社会经济和全球资助格局及相关权力动态。种族隔离遗留问题造成结构性不平等，导致南非人健康和经济状况存在显著差异。这些历史及持续存在的不平等与性别不平等和父权规范交织，导致高比例的性别暴力和人际暴力。资助方面，外部资助方和国家层面行动者使用健康指标在最需要干预的地区启动项目，并为社区实施设定目标，未能达标可能导致失去资助。在共同设计伙伴关系期间，每位实施者每天须招募10名新参与者。宏观动态渗透到日常实施中，资助经理面临执行目标的压力，有时需采取惩罚性措施，组织绩效不佳时可导致员工被解雇。国家层面的设计决策可能忽视地方现实，例如项目早期将男孩和男性排除在外，而后续迭代在解决根深蒂固的性别规范和暴力方面仍存在不足。
（二）中观情境
中观情境描述了资助经理、社区实施者和研究伙伴三个组织的背景、层级制度、系统规则及价值观。社区实施者在项目提案获批后才加入，他们的招募目标未因参与伙伴关系而调整，凸显了在遵循合规驱动的服务平台中开展学习导向工作的核心挑战。伙伴关系重视反思性和包容性，但不同组织持有不同形式的权力：研究伙伴通过其与资助方的关系和研究权威拥有结构和认知权力，资助经理持有制度权力，社区实施者通过控制一线实施者的实地接触行使操作权力。尽管有意实现权力平等，参与者仍注意到会议中可见的层级差异。项目系统规则松散，缺乏处理困难对话的机制，当障碍出现时各组织退回到自身边界。人员配置上存在共同设计方法的不确定性、伙伴文化差异、问责机制不明确、招聘错位和对核心小组依赖等问题。
（三）微观情境
微观情境描述了影响项目展开的个人层面变量。伙伴关系源于资助经理与研究伙伴员工之间长期关系，这简化了提案撰写并确保高级管理层支持，但先前纽带也降低了对项目实际要求的审视。三个组织之间的关系和信任随时间演变，项目前八个月被描述为“坠入爱河”，团队成员间的张力时有出现，但既有关系基础和有意识的信任培育支持了项目度过困难时期。参与者个人成长动机、诚信和承诺价值观增强了参与度，但个人价值观有时与性别变革目标冲突，例如宗教信仰带来的紧张，且这些紧张在项目初期未获公开讨论。
（四）情境层面及其联系
宏观情境设定了项目节奏。共同设计伙伴关系的灵活资金为创新和迭代学习创造了空间，但项目相关的刚性结构阻碍了偏离既定计划。招募目标是资助经理和社区实施者的首要关注点，留给伙伴关系工作的空间有限。中观组织文化将宏观压力传导至项目，资助经理强大的实施文化塑造了社区实施者，两者与研究伙伴的反思性环境形成对比。各组织尽管目标不同，但都怀有提升社会和性别平等的利他承诺。伙伴关系自身的中观情境未在开始时明确讨论，而是随时间演变，导致结构和机制不够清晰。微观层面是参与者行使能动性最充分的场域，关键个体作为边界跨越者（boundary-spanners），利用个人权力和承诺在更高层面的约束下维持项目运转。
五、讨论与结论
本研究表明，宏观层面的资助安排引发了不平等的权力动态，渗透到其他层面并影响了伙伴关系。中观层面上，伙伴组织的历史、层级和系统存在差异，学习导向、强调平等的项目与合规驱动的环境之间存在核心张力。微观层面上，核心个体对项目的启动、维持和克服挑战至关重要。研究发现，参与式方法与等级制度之间存在不可避免的紧张关系，宏观结构制约了伙伴关系践行其包容和学习导向精神的能力。不同组织逻辑即使目标一致也会带来协作挑战，共同设计在组织核心工作中作为“附加”项目进行时容易被优先性降低。边界跨越者在伙伴关系中发挥关键作用，但对其过度依赖可能使性别整合工作面临不稳定风险，且微观行动无法克服资金结构和制度层级中根深蒂固的错位。情境与权力在各层面动态交织，宏观结构影响中观组织行为，进而影响微观关系和能动性，而行动者行使其他形式的权力可在一定程度上缓解结构性制约。
研究结论指出，在卫生系统中整合性别的共同设计伙伴关系有望开发包容且响应社区现实的规划项目，但其成功取决于认识到情境并非中立、权力通过组织结构和项目结构以及关系发挥作用。本案例研究强调，刚性资金系统、制度层级和错位的组织逻辑可能削弱参与性意图——即使行动者致力于公平参与、权力分享和协作。因此，必须在项目全生命周期中通过仔细的情境和权力分析来支持此类伙伴关系工作，包括反思实践、支持边界跨越者，以及倡导有利的宏观和中观层面条件。研究对实践和研究的启示包括：将参与性意图与系统现实对齐、整合结构化反思、支持项目可持续性、倡导适应性资助模式，以及将权力分析贯穿始终。进一步研究需考察在多元中低收入国家情境中，参与式性别整合方法如何在等级制、捐助者驱动的卫生系统中得到持续和推广。本论文发表于《Global Public Health》。
