《European Journal of Preventive Cardiology》：Is it time to rethink BMI as the primary measure of obesity in cardiovascular risk assessment?
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肥胖是心脏代谢疾病的主要驱动因素和预防心脏病学的核心焦点，但其定义与测量仍存在持续争议。体重指数（BMI）长期以来作为临床实践与研究中分类肥胖最广泛使用的指标，得益于其简便性与可扩展性。然而，日益增长证据表明BMI单独可能无法完全捕捉脂肪相关风险的异质性，促使
肥胖是心脏代谢疾病的主要驱动因素和预防心脏病学的核心焦点，但其定义与测量仍存在持续争议。体重指数（BMI）长期以来作为临床实践与研究中分类肥胖最广泛使用的指标，得益于其简便性与可扩展性。然而，日益增长证据表明BMI单独可能无法完全捕捉脂肪相关风险的异质性，促使学界呼吁更广泛、更具生物学依据的框架。本Cardialogue探讨在心血管预防中是否应以BMI替代以确定体脂过多，或BMI仍可保持其突出地位。肥胖不仅是体重过多，而是根植于脂肪组织生物学、代谢功能障碍、异位脂肪沉积、炎症及神经免疫信号的复杂异质性多系统障碍。2025年《柳叶刀糖尿病、肥胖与代谢委员会》提出将肥胖重新概念化为“损害健康的过多或异常脂肪”，明确将定义与身体大小脱钩，强调代谢参数、脂肪组织功能障碍、异位脂肪库、炎症活动与功能评估整合入诊断标准。这一转变反映美国心脏协会、肥胖学会及欧洲心脏病学会近期声明的广泛共识，即依赖BMI alone的局限与需更生物学依据指标。BMI作为身体大小代理而非体脂或代谢健康指标，不能区分脂肪与瘦体质量、不反映脂肪分布，与内脏及异位脂肪相关性差。正常BMI个体可能携带高水平内脏脂肪或肝脂肪而面临升高心血管病（CVD）、糖尿病及死亡风险；高BMI个体亦可保持代谢健康。这些局限在老年、亚洲人群及女性（尤其绝经后）中尤为显著。内脏脂肪通过释放细胞因子、趋化因子与游离脂肪酸（FFAs）促进胰岛素抵抗、肝脂肪累积及全身炎症；血管周围与心外膜脂肪分泌炎症介质直接损害血管功能并促动脉粥样硬化；肝脂肪变性改变脂质代谢。影像工具可量化内脏脂肪、肝脂肪、血管周围脂肪衰减及炎症；代谢表型（如甘油三酯-葡萄糖指数）揭示独立于身体大小的风险。腰围、腰高比、身体圆度指数（BRI）等人体测量指标较BMI更好捕捉中心性肥胖。柳叶刀框架纳入代谢功能障碍、脂肪组织功能障碍、异位脂肪库、内脏脂肪及功能临床损害多维风险，使美国肥胖患病率从BMI基～41%升至～75–80%。重新定义超越BMI对预防意义重大：更精确风险分层、优化治疗资格（如GLP-1激动剂靶向）、改善临床试验设计、健康公平及公共卫生规划。反方指出BMI自1970年代起沿用超50年，简单、低成本、可复制，与总体脂强相关，在人群层面表现良好；“肌肉量极高”或水肿等反对论据在普通人群罕见；meta分析显示腰围（WC）、腰高比（WHtR）等替代指标并未一致优于BMI；前瞻性研究中BMI升高与心衰、房颤、冠心病、高血压等风险正向关联且预测力常匹敌或优于其他人体测量；柳叶刀新定义需血检与影像，将中低收入国排除在外，且会大幅扩增“临床肥胖”人数加重系统负担，而中心性肥胖对2型糖尿病人群归因分数仅～21%、BMI定义超重肥胖对高血压仅45%，说明大量心脏代谢病非脂肪过多可解释。评估方（Panagiotakos）认为争论不应是保留或抛弃BMI的二元选择，而是比例、情境与整合；ESC指南仍推BMI为一一线但因强调腰围互补以反映中心性肥胖，BMI作筛查入口、腰围与代谢谱细化分层，柳叶刀框架与ESC原则不冲突而偏重操作范围；年龄、性别、种族下BMI误分类需个体化解读，BMI应引发疑问而非提供答案。结论：BMI仍是宝贵、简便、可扩展工具，但作为定义肥胖首要框架时无法捕捉驱动心脏代谢风险的生物学异质性；多维对齐健康损害性脂肪异常的定义不排斥BMI，而是将其置于更宽机制基础方法中，更好支持精准预防、公平医疗与现代心血管实践。
研究背景与问题提出
肥胖作为心血管代谢疾病的核心可修饰危险因素，其传统界定长期依赖体重指数（body mass index, BMI）。BMI由体重（kg）除以身高平方（m2）得出，自Ancel Keys于1970年代推广、WHO于1998年采纳以来，因仅需身高尺与体重秤、可手工计算、便于人群监测而未被取代。然而心血管医学演进暴露其根本缺陷：BMI表征身体大小而非体脂，不区分脂肪与瘦体质量（lean mass），不反映脂肪分布，与内脏脂肪、异位脂肪（ectopic fat）及脂肪组织生物学功能障碍相关性弱。这导致两类误分类——正常BMI但高内脏/肝脂肪的“正常体重肥胖”个体被低估风险，高BMI但代谢健康的个体被高估风险；在老年人（肌肉减少症sarcopenia伴脂肪重分布）、亚洲人群（低BMI即现内脏脂肪倾向）、绝经后女性（激素驱动脂肪移位）中偏差更显著。2025年《柳叶叶刀糖尿病、肥胖与代谢委员会》提出以“health-impairing adiposity（损害健康的过多或异常脂肪）”重构肥胖定义，整合代谢、炎症、异位脂肪与功能损害，推动学界重审BMI在心血管预防中的角色。该Cardialogue发表于《European Journal of Preventive Cardiology》，由Shady Abohashem（Pro方）、Pedro Marques-Vidal（Contra方）与Demosthenes Panagiotakos（Appraisal方）三方争鸣，旨在厘清BMI是否仍适合作肥胖主要度量。
研究性质与队列方法概述
本研究为观点争鸣（Cardialogue），无新数据生成。Pro方论证依托已发表流行病学与影像学研究（含韩国-美国超3万例双能X线吸收法DXA横断面、日本46 324成人横断面、UK Biobank前瞻队列、美国超20万成人研究及12篇系统综述53项meta分析涵盖超3000万参与者与12项孟德尔随机化研究），并引用2025柳叶刀委员会框架；Contra方同样援引跨国横断面与前向队列（含非洲观察性研究meta、中国10 432人研究、UK Biobank等）及WHO 1998 BMI阈值；Appraisal方以ESC 2024心血管预防指南为锚点整合双方。技术方法上，人体测量层仅用身高尺、体重秤、卷尺（腰围WC、腰高比WHtR、身体圆度指数BRI＝自动由腰围身高算得）；体脂与异位脂肪定量采用DXA、计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI）、肝脏超声与脂肪酸肝指数（fatty liver index）；代谢表型采用空腹血糖、HbA1c、血脂谱、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、稳态模型评估胰岛素抵抗（HOMA-IR）、甘油三酯-葡萄糖指数（TyG）、瘦素/脂联素比；功能层用心肺适能测试、六分钟步行试验、睡眠呼吸暂停筛查。
主体结果与各小节结论
Pro部分“BMI: simplicity, cost, and scalability”承认BMI低成本可扩展且加测腰围/腰高比几乎零新增负担，但核心追问是其单独是否足以定义风险。“BMI as a measure of adiposity”指出BMI是身体大小代理而非体脂，正常BMI者可有高内脏/肝脂肪，高BMI者可有代谢健康，异质性在老年、亚洲人、绝经后女性放大。“BMI and cardiometabolic risk”阐明心血管病由脂肪炎症、异位脂质沉积（肝脂肪变性、心外膜/血管周围脂肪分泌介质）、神经免疫代谢回路驱动而非体重本身；影像与TyG等暴露BMI生物学盲区；BRI等新型人体测量在正常BMI高危者中优于BMI。“Rethinking the definition of obesity”展开柳叶刀五维——代谢功能障碍（胰岛素抵抗、血脂异常、炎症标志物）、脂肪组织功能障碍（缺氧、纤维化、脂肪因子信号）、异位脂肪库（肝/心外膜/血管周围）、内脏脂肪（卷尺近似或DXA/CT/MRI直接测）、功能临床损害（心肺适能、睡眠呼吸、活动能力）。“Re-estimating the true obesity burden”引述美国应用柳叶叶框架后肥胖率从～41%倍增至～75–80%，说明BMI监测低估了健康损害性脂肪真实负荷。“Implications for cardiovascular prevention”总结：更精风险分层、避免GLP-1类代谢疗法按BMI一刀切错配、临床试验入组去异质化、跨族群公平识别、公共卫生监测校正。
Contra部分“BMI: simplicity, cost, and scalability”强调BMI五十年未被替因其实用；“BMI as a measure of adiposity”称肌肉型/水肿反例在人群极少见，BMI与总体脂强相关，WC/WHtR外替代指标未一致胜出；“BMI and cardiometabolic risk”列韩国-美30 000例、日本46 324例、UK Biobank等证明BMI与血脂血糖血压及心衰/房颤/冠心病/卒中前向关联常等于或优于他法，中心性肥胖对T2DM人群归因仅～21%、BMI超重肥胖对高血压仅45%，故非所有心脏代谢病皆脂肪可释；柳叶叶新定义需血检影像，将中低收入国排除（77位作者88%来自高收入国），且会扩诊肥胖加重医疗与心理负担。
Appraisal部分“What the guidelines recommend”指ESC仍推BMI一线但明荐腰围互补，柳叶叶框架与ESC不悖而偏操作范围；“The need for contextualized cardiovascular risk assessment”强调年龄性别族裔下BMI须情境化解读，BMI应引发疑问而非给答案；“Concluding remarks”定调人群监测留BMI、临床分层叠加腰围与代谢指标。
讨论与结论翻译
讨论一致认为：BMI在公共卫生与初筛不可弃，但在临床个体风险判定中须由腰围、代谢谱、异位脂肪与功能状态补强。结论节译（取Pro收束句与Appraisal收束句综合）：BMI仍是心血管医学中宝贵、简便、可扩展的工具；然而当其被用作定义肥胖的首要框架时，无法捕捉驱动心脏代谢风险的生物学异质性。一种对齐“健康损害性脂肪”的多维定义并不排斥BMI，而是将其置于更宽广、机制基础的路径中，更好支撑精准预防、公平医疗与现代心血管实践。对日常临床，BMI应被系统准确测量，但至少以腰围补充，并与代谢、功能、人口学因素同释；BMI最佳定位为筛查与沟通工具，而非肥胖相关心血管风险的确定性诊断。
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