《Journal of Surgical Case Reports》：Staged cranial resection of a left parietal high-grade glioma following intraoperative hemodynamic instability: a case report
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摘要：原发性脑内轴内肿瘤的非计划分期切除在成人中鲜有报道。一例54岁男性患有左侧顶叶高级别胶质瘤，接受了减压颅骨切除术并尝试减瘤；术中出现高血压危象，引发难治性静脉出血和进行性脑水肿，迫使手术中止。患者神经功能恢复（格拉斯哥昏迷评分15分），并于85天后在神经
摘要：原发性脑内轴内肿瘤的非计划分期切除在成人中鲜有报道。一例54岁男性患有左侧顶叶高级别胶质瘤，接受了减压颅骨切除术并尝试减瘤；术中出现高血压危象，引发难治性静脉出血和进行性脑水肿，迫使手术中止。患者神经功能恢复（格拉斯哥昏迷评分15分），并于85天后在神经导航和荧光素钠增强显像辅助下接受了二期左侧顶叶切除术，达到全切，无并发症。在高级别胶质瘤中，血流动力学不稳定并不必然妨碍完全切除；当初始手术无法继续时，在生理恢复后对手术进行分期似乎是一种安全的途径。
**论文解读：左侧顶叶高级别胶质瘤分期切除的临床策略与思考**
**一、研究背景与问题**
高级别胶质瘤（high-grade glioma, HGG），尤其是异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase, IDH）野生型胶质母细胞瘤（WHO 4级），是成人中最具侵袭性的原发性脑肿瘤。在多模态综合治疗（最大安全切除、放疗和替莫唑胺化疗）下，中位总生存期约为15至18个月。切除深度是为数不多的可调控预后因素之一：对比增强肿瘤体积的切除范围（extent of resection, EOR）超过98%已被多项研究证实与更好的预后相关。然而，术中出血是胶质瘤手术最严重的并发症之一。严重出血可导致切除不彻底，若为止血而牺牲血管结构，还可能诱发缺血性卒中。在不利条件下强行继续手术，往往以EOR的微小获益换取不成比例的神经功能风险增加，这为分期切除提供了实际依据。Dandy于1925年首次描述了针对颅底肿瘤等大型颅内病变的分期颅脑手术。但对于原发性脑内轴内肿瘤，该策略极少被采用，尤其由术中血流动力学失稳驱动的非计划分期在成人中仅见于个别病例报告。
**二、研究目的与病例概况**
研究人员报告了一例54岁男性患者，无相关病史，于2023年10月出现为期两个月的发作性眩晕和进行性逆行性遗忘。神经系统检查显示精神运动迟缓、失算和失写，符合不完全Gerstmann综合征表现。增强MRI显示左侧顶叶不均匀轴内占位，T1等信号，伴坏死和囊变所致低信号区，边界不清，广泛血管源性水肿，中线移位7.32 mm。质子磁共振波谱显示N-乙酰天冬氨酸和胆碱峰显著升高，符合高级别肿瘤特征。
**三、主要技术方法**
该研究为单病例报告。主要技术方法包括：术前采用钆增强磁共振成像（MRI）和质子磁共振波谱（MRS）评估病灶；第一阶段手术采用左侧额顶减压颅骨切除术，但因术中出现高血压危象、难治性静脉出血和进行性脑水肿而中止；第二阶段手术（距首次手术约85天）在神经导航（neuronavigation）和荧光素钠（sodium fluorescein）增强显像引导下完成左侧顶叶切除术。术后通过计算机断层扫描（CT）和病理学检查（苏木精-伊红染色）确认结果。患者来源为单中心病例，已获得书面知情同意。
**四、研究结果**
**（1）首次手术与术中并发症**
2023年12月30日，患者接受左额顶减压颅骨切除术，拟行减瘤。术中突发急性高血压危象，导致自发性静脉出血，双极电凝及止血材料填塞均无法控制；尽管进行了部分减瘤和液体优化，进行性脑水肿持续存在。鉴于持续血流动力学失稳及进一步神经血管损伤风险，手术中止，残留肿瘤原位保留。术后CT未见脑梗死、术后血肿或脑疝。患者短暂机械通气后顺利拔管，出院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，精神运动迟缓改善，失算和失写仍存在。病理学证实为高级别胶质瘤（组织学4级）。
**（2）第二阶段的评估与手术**
约85天后，患者因颅骨切除部位进行性膨隆和恶心再次入院。GCS维持15分，神经功能缺损无加重。复查影像显示残留肿瘤无间隔期生长、缺血或新发出血。2024年3月25日，经原颅骨切除入路行左侧顶叶切除术。因原手术已改变解剖标志和组织平面，单独使用神经导航可靠性受限，故联合应用荧光素钠增强显像：荧光素钠在血脑屏障破坏区域（如HGG）蓄积，可提供实时肿瘤边界信息。两种辅助手段结合提供了解剖定位和肿瘤特异性光学信号，最终实现肉眼全切，术中无不良事件发生。
**（3）术后恢复与并发症**
患者在术后第2天出院，GCS 15分，失写改善，轻度失算残留；未出现运动功能障碍，无手术、感染或血栓栓塞并发症。
**五、讨论与结论**
讨论部分强调，术中决定中止切除是基于高血压危象、无法控制的静脉出血和进行性脑水肿。在此条件下继续手术将显著增加永久性神经功能缺损或死亡的风险。由于残留肿瘤体积较大且患者临床状况出现恶化，且最大安全切除联合辅助治疗可改善高级别胶质瘤患者生存期，因此决定进行第二次手术。高级别胶质瘤因血管生成失调和内皮增殖而呈现异常血管结构，易致术中出血；术后出血发生率可达10.8%，再手术率为1.3%–3%。围术期收缩压升高（>160 mmHg）是血肿形成的危险因素，严格的血流动力学控制至关重要。分期切除在术中条件不利时提供了务实解决方案，现有证据提示分期手术不增加并发症率。本例85天间隔属于报道范围内但接近上限；尽管鉴于HGG侵袭性更短间隔更为理想，但本例未观察到肿瘤进展，手术仍成功切除。延迟受后勤因素影响，不应被推广。神经导航联合荧光素钠在二次手术中尤其有用，二者互补使在严重改变的术野中实现全切成为可能。两次手术均未导致永久性神经功能恶化，患者每次术后均恢复至GCS 15分，失写进行性改善，轻度失算稳定，符合优势侧顶叶病变的预期转归。这些结果支持：分期切除在适当选择下可减少因在不利生理条件下强行完成高风险手术所致的并发症。
**研究结论**：成人原发性轴内HGG的分期颅骨切除极为罕见，而由术中血流动力学不稳定驱动的非计划分期报道更少。在难治性静脉出血和脑水肿情况下，若继续手术将带来不可接受的神经功能风险，早期终止手术是合理的。在充分生理恢复后，在多模态术中引导下进行二期切除可实现肿瘤全切并保留功能。未来需前瞻性研究以确定最佳分期间隔时间、患者选择标准及该方法的长期肿瘤学意义。该论文发表于《Journal of Surgical Case Reports》。
