《Journal of Palliative Care》：Patient, Family, and Caregiver Engagement in the Development of Palliative Care Quality Indicators: A Scoping Review
摘要
目的：质量指标（Quality Indicators, QIs）对于评估和改进姑息照护至关重要，且应反映患者、家庭成员及照护者的需求。本范围综述（Scoping Review）旨在描述患者、家庭成员及/或照护者的优先事项、偏好和需求如何被纳入姑息照护QIs的制定过程。
方法：研究人员依据Arksey和O'Malley提出并经Levac等人更新的框架开展范围综述。研究人员检索了MEDLINE、EMBASE、CINAHL和PsycInfo数据库以识别同行评审文献，并通过Google检索灰色文献。筛选2010年至2025年间发表的文献，从符合条件的研究中提取相关信息，并综合归纳为与综述目标一致且在数据综合过程中形成的类别。
结果：31项同行评审研究符合纳入标准，另有1项灰色文献来源。QI集覆盖了多样化的患者群体和照护环境，包括癌症照护（n=6，19.3%）、特定疾病群体（n=5，16.1%）、门诊及居家姑息照护（n=3，9.7%）、重症监护（n=2，6.4%）、临终关怀机构（n=2，6.4%）以及一般姑息照护人群（n=31，25.5%）。大多数研究（25/31，80.6%）采用多方法、基于共识的QI制定方法，通常将文献综述与德尔菲法（Delphi）或兰德/加州大学洛杉矶分校（RAND/UCLA）适宜性方法相结合。31项研究中有11项（35.5%）在QI制定过程中纳入了患者、家庭成员及/或照护者，最常见的形式是作为德尔菲法小组成员参与制定阶段，或通过早期定性访谈和焦点小组参与；31项研究中有20项（64.5%）报告未开展此类参与。灰色文献来源则通过咨询委员会参与和公众咨询实现了更广泛的参与。
结论：患者、家庭和照护者参与姑息照护QI制定的频率较低且不一致。现有QI可能更多反映临床医生和卫生系统的优先事项，而非照护接受者的亲身经历，这凸显了在未来QI制定中需要更系统、更积极地开展参与。
引言
姑息照护（Palliative Care）是一种旨在通过及时有效的评估和管理，满足罹患限制生命疾病（life-limiting illnesses）个体及其家庭和非正式照护者在身体、心理社会及精神层面需求的方法，从而改善其生活质量。姑息照护本质上是以人为本、以家庭为中心的，患者及其家庭和照护者的需求处于决策过程的核心。随着人口老龄化和老年人慢性病负担的增加，姑息照护的需求日益增长。随着人口结构变化和健康需求增长，姑息照护提供者需要响应人群需求，适应以确保提供高质量照护并实现最佳患者结局。评估姑息照护服务质量至关重要，并可为未来规划提供有用证据。
可用于指导姑息照护创新和改进的关键证据形式之一是质量指标（Quality Indicators, QIs）。QI是评估卫生服务不可或缺的组成部分；它们使患者和从业者能够了解跨医疗环境所提供照护的质量。Donabedian医疗质量模型是指导QI制定和应用的有用模型，因为它侧重于“为改进而测量”；该模型包括结构（即物理/组织特征）、过程（即照护和服务的提供）和结局（即对患者的整体影响）质量测量。该模型展示了指标影响的连锁效应，结构测量影响过程测量，进而影响结局测量。虽然用于衡量姑息照护质量的结构、过程和结局应反映临床环境，但患者和家庭的观点理想情况下应指导QI的制定。这在姑息照护背景下尤为重要，因为其重点是人和家庭为中心的照护。
人们日益认识到，患者、家庭、照护者和公众应积极参与卫生服务和研究的设计、提供和评估。患者和公众参与框架强调与患者一起开展研究和质量改进活动，而非为患者开展，认识到生活经验提供的专业知识可补充临床和科学知识。最近，共同设计和共同生产方式作为与患者和家庭在决策过程中合作的方法日益受到重视，包括确定优先事项、制定干预措施和评估结局。这些方法与姑息照护尤为相关，因为姑息照护的质量不仅由临床结局定义，还由患者及其最亲近之人的经历、偏好和目标定义。因此，人们日益期望质量测量倡议积极与患者、家庭和照护者合作，确定应测量照护的哪些方面以及如何定义质量。
已有若干综述综合了姑息照护QI的证据，但均未专门审查患者、家庭成员和/或照护者观点在QI制定中的整合情况。因此，本范围综述的目的是描述当前关于姑息照护QI的文献，重点关注患者、家庭成员和照护者的观点和优先事项如何被纳入这些指标的制定。指导本综述的主要研究问题是：患者、家庭成员和照护者的观点和优先事项如何被纳入姑息照护QI的制定？
方法
方案：本范围综述的方案是在姑息照护研究人员、患者合作伙伴和卫生系统利益相关者的支持下制定的。方案制定参考了Arksey和O'Malley提出并经Levac等人更新的范围综述框架，以及系统综述和荟萃分析首选报告条目扩展版（PRISMA-ScR）。方案可向通讯作者索取。
纳入标准：纳入标准根据乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute）开发的人群-概念-情境（Population-Concept-Context）框架进行分类。人群标准包括参与成人（18岁以上）姑息照护的患者、家庭成员和照护者。概念包括用于制定姑息照护QI的信息来源，包括患者、家庭成员和照护者的观点和优先事项是否被纳入QI制定。情境包括在各类医疗环境中制定姑息照护QI的研究。研究人员将姑息照护QI定义为用于评估姑息照护质量的可测量的照护要素（结构、过程或结局），并在原始研究中描述为QI、测量指标或指标。与研究问题一致，仅纳入专注于QI制定的研究。仅报告现有QI的实施或评估而未参与其制定的研究被排除。正式验证或系统级使用不是纳入的必要条件。
其他纳入标准包括：（1）以英文发表，因为综述团队不具备筛选和提取非英文研究数据的能力；（2）于2010年1月1日或之后发表，以捕捉反映当代姑息照护模式、质量测量方法以及对以患者为中心的照护和结局重视的QI；（3）可获得全文。任何仅关注生命末期照护质量而未在姑息照护提供背景下测量的出版物均被排除。还排除了观点文章、会议摘要、系统综述、荟萃分析、叙述性综述以及学位论文。
检索相关研究：研究人员系统检索了电子数据库，包括MEDLINE、EMBASE、护理与联合健康文献累积索引（CINAHL）和PsycINFO。研究人员通过与健康科学图书馆员协商制定了数据库检索字符串。检索结合了与姑息照护相关的术语（如“姑息照护”、“临终照护”、“临终关怀”）和与质量测量相关的术语（如“质量指标”、“绩效测量”），使用主题词和关键词检索。补充方法中提供了每个电子数据库的检索策略。
灰色文献通过Google检索，以识别参与姑息照护质量测量的组织的相关报告。检索策略以与姑息照护和QI相关的关键概念为指导，以自然语言迭代应用，而非固定数据库式检索字符串。鉴于Google中缺乏受控词汇索引且结构化布尔运算符使用有限，此方法是必要的。
初次检索于2022年11月完成，更新检索于2025年11月完成，因此本综述提供了2010年至2025年15年间相关研究的综合。
筛选：四名研究团队成员使用Covidence系统综述软件完成了同行评审文献的筛选。从数据库检索获得的所有引文上传至Covidence并去重。研究选择采用两步筛选法：第一步是标题-摘要筛选，随后是全文筛选。在两步中，2名团队成员独立审查每篇摘要，分歧通过讨论和审阅者之间共识解决。
灰色文献筛选由一名审阅者完成，该审阅者检查每次检索迭代Google搜索结果的前10页。此限制基于《JBI证据综合手册》的指导，该手册建议筛选Google结果的前5-10页，以平衡全面性和可行性。Google结果按相关性排序，潜在相关文档全文获取并按与同行评审研究相同的纳入标准评估。
在开始标题-摘要筛选之前，选择100条引文样本对纳入标准进行试点测试。3名作者独立筛选这些研究并共同审查决定，以确认对纳入标准的理解并确保标准充分。任何冲突通过与所有4名团队成员和资深作者讨论解决。此后继续进行筛选。每项研究的标题和摘要由2名团队成员独立筛选，团队每两周开会解决冲突。全文筛选以类似方式完成，2名作者独立筛选每篇全文文章并开会解决冲突。
研究人员根据学术文献纳入标准的调整版本审查灰色文献。相关标题和相关链接导出至Excel文件进行跟踪并促进进一步审查。1名作者使用纳入标准对选定资源完成“全文”审查，问题与资深作者讨论。
数据提取：研究人员创建了数据提取表以捕捉所有与回答研究问题相关的信息。标题包括：标题、第一作者姓氏、国家（若研究在多个国家进行，则使用第一作者所在国家）、QI制定研究人群、制定QI的方法、指导QI制定的群体（如临床医生、研究人员）、QI如何被评估和优先排序、最终QI集中的QI数量、姑息照护质量领域及每个领域的QI数量（如报告）、患者、家庭成员和/或照护者是否以及如何被纳入QI制定，以及QI是否需要患者、家庭成员或照护者报告的数据进行测量。完整数据变量列表和定义见补充方法。
3名作者通过独立提取10篇文章的数据对提取表进行试点。他们会面比较数据提取并讨论最终确定提取表所需的任何修改。数据提取表最终确定后，全文文章由3名合著者平均分配，各自独立提取数据。数据提取由第四名作者检查准确性和完整性，差异通过作者间讨论解决。数据提取表可向通讯作者索取。
结果综合：研究人员使用叙述性综合总结同行评审和灰色文献结果，并绘制患者、家庭成员和照护者如何被纳入姑息照护QI制定。使用描述性统计（频率和比例）总结研究特征，包括发表年份、来源国以及QI制定的临床环境或人群。
发现被综合并组织成与综述目标一致的类别。这些类别在数据综合过程中迭代开发，以确保全面覆盖和连贯呈现结果，以回答研究问题。最终类别包括：（1）了解姑息照护QI制定工作的特征和范围，（2）制定姑息照护QI的常用方法，（3）了解姑息照护质量如何在QI集中被概念化，以及（4）表征患者、家庭成员和照护者在姑息照护QI制定中的参与。在第四类别中，研究人员综合了各研究中患者、家庭和照护者参与的存在和目的数据，包括这些个体在多大程度上指导了指标生成和优先排序，以及最终QI集是否依赖患者、家庭和/或照护者报告的数据进行测量。此外，研究人员审查了作者的建议、局限性和后续步骤，以确定患者、家庭和照护者参与的重要性是否被明确承认。
结果
纳入来源概述：初次数据库检索确定了2010年1月至2025年11月间发表的8407篇独特同行评审研究，初次灰色文献检索确定了200个来源。经过标题和摘要筛选，8193篇被认为无关，剩余414篇进行全文审查。其中，31项同行评审研究符合纳入标准并保留用于本范围综述。此外，纳入了1项记录姑息照护QI制定的灰色文献来源。表1总结了本综述纳入的所有来源。
主题1：姑息照护质量指标制定工作的特征和范围：纳入的同行评审研究发表于2010年至2025年间，其中超过一半（18/31，58.1%）自2020年以来发表。同行评审研究来自12个国家：10项（32.2%）来自美国，6项（19.3%）来自日本，4项（12.9%）来自荷兰，比利时和英国各2项（6.4%），加拿大、智利、中国、德国、印度尼西亚、泰国和新加坡各1项（3.2%）。灰色文献来源最初于2018年制定并于2024年更新，在加拿大制定。
QI制定的重点差异很大。一些研究侧重于特定照护环境，包括癌症照护（n=6，19.3%）、重症监护病房姑息照护（n=2，6.4%）、门诊姑息照护（n=2，6.4%）、居家姑息照护（n=1，3.2%）、疗养院（n=1，3.2%）、姑息日间服务（n=1，3.2%）以及临终关怀或日间临终关怀服务（n=2，6.4%）。其他研究针对特定疾病群体，如帕金森病（n=1，3.2%）、心血管疾病（n=1，3.2%）、肝病（n=1，3.2%）和心力衰竭（n=1，3.2%），另一项研究为重病外科患者制定QI（n=1，3.2%）。相当比例的同行评审研究（11/31，25.5%）以及灰色文献来源制定了旨在适用于不受诊断或环境限制的姑息照护人群的QI。
主题2：质量指标制定依赖专家驱动、基于共识的方法：在31项纳入的同行评审研究中，QI制定最常见涉及多方法、专家驱动、基于共识的方法。大多数同行评审研究（21/31，67.7%）以文献综述或证据综合开始，以识别现有姑息照护QI、指南或质量领域。大多数研究（25/31，80.6%）采用共识过程，最常见使用改良德尔菲法或RAND/UCLA适宜性方法，根据各种标准评估和优先排序QI，包括适宜性、一致性、重要性、有效性、清晰度、有用性、可行性、相关性以及质量改进潜力。其他研究（n=6，19.3%）依赖专家小组、指导委员会或咨询小组，使用会议、研讨会、调查、访谈或焦点小组生成或完善指标。灰色文献资源中描述的QI通过专家咨询委员会、证据审查和公众咨询制定。
主题3：姑息照护质量的广泛但不一致结构的概念化：31项同行评审研究中确定的QI数量从1到110不等，中位数为22；1项研究未报告最终集中的QI数量。指标反映了姑息照护的多维性质，涵盖临床、心理社会、伦理和组织领域。8项研究（25.8%）明确使用Donabedian结构-过程-结局照护质量框架组织指标，而其他研究使用主题领域，如疼痛和症状管理、支持患者和家庭成员的心理社会和精神需求、照护计划和沟通、照护的伦理和法律方面以及照护的可及性和资源及基础设施的可用性。灰色文献来源确定了11个领域的32项QI，与同行评审研究中使用的类似维度一致（例如，以人为本的照护、疼痛和症状管理、照护者支持和照护计划）。
主题4：患者、家庭和照护者在质量指标制定中的参与有限且不一致：患者、家庭和/或照护者参与QI制定并不常见，31项同行评审研究中有20项（64.5%）报告在QI制定过程的任何阶段均无此类参与。在纳入患者、家庭和/或照护者参与的11项研究中，方法各异。11项研究中有3项（27.3%）纳入早期阶段参与，使用焦点小组或访谈探索患者在医疗系统中的经历、对基本照护质量组成部分的观点或对姑息指南的看法；这些早期参与活动的发现用于指导初步指标集的制定，随后通过共识方法进行优先排序。11项研究中有5项（45.4%）在制定阶段将患者、家庭和/或照护者作为德尔菲研究小组成员纳入，使他们能够指导QI的优先排序和最终QI集的选择。11项研究中有1项（9.1%）报告了制定后参与，寻求患者倡导团体对通过德尔菲研究制定的最终QI集的反馈。11项研究中有2项（18.2%）报告纳入了患者、家庭和/或照护者反馈；然而，参与阶段、目的和方法未明确描述。
31项同行评审研究中有9项（29.0%）选择了需要患者、家庭和/或照护者报告的数据进行测量的QI（例如，根据家庭成员报告平静去世的患者百分比；报告收到关于照护选项可理解信息的患者百分比）。10项（32.2%）同行评审指标集主要依赖医疗记录进行测量。
灰色文献来源展示了在QI制定过程多个阶段更全面的参与，包括咨询委员会中的患者、家庭和照护者代表以及最终确定前的公众咨询。在未纳入患者、家庭和/或照护者参与的20项研究中，有3项（15.0%）将此确定为潜在局限性或未来工作领域。
讨论
本范围综述综合了姑息照护QI制定的文献，并审查了患者、家庭和/或照护者在制定中的参与。在纳入的研究中，出现了一致模式。共识别出31项同行评审研究和1项灰色文献资源，大多数在过去5年内发表，反映了对该领域日益增长的兴趣。尽管人们日益认识到姑息照护中以人为中心评估的重要性，但不到一半的研究在QI制定中纳入了患者、家庭或照护者观点。在确实发生参与的情况下，往往是实质性的，这些个体通过早期参与活动（如访谈或焦点小组）确定质量测量的优先事项，或参与制定阶段德尔菲研究中指标的评级和优先排序。有趣的是，本综述纳入的单一灰色文献来源报告了在多个制定阶段更广泛的患者、家庭和照护者参与。该研究由政府机构开展，由一个包括多名生活经验顾问的工作组领导，并在最终确定QI集前纳入了公众意见和反馈。其方法可能反映了公众问责需求的影响，或对QI实际实施和适用性的关注。虽然仅基于1项灰色文献来源，但该发现强调，与政策或实践有直接联系的倡议可为设计实质性且有影响力的参与过程提供有用经验。然而，本综述纳入的大多数研究中缺乏患者、家庭和照护者参与，反映了以人为本照护原则与这些原则在质量测量中如何操作化之间的差距。重要的是，本综述未从患者、家庭或照护者角度评估参与的质量或意义；而是描述了这些群体是否以及如何参与QI制定，包括其参与的性质和阶段。
将生活经验观点纳入姑息照护质量评估的重要性已得到充分确立。最近一项研究检查了患者和照护者与从业者相比在概念化和理解姑息照护质量方面的差异。研究结果强调，虽然患者和照护者在姑息照护质量的广泛领域（患者和照护者体验、技术能力和卫生系统结构）上与从业者总体一致，但他们在医疗系统中的不同观点和经历塑造了他们如何感知这些领域内所代表的高质量照护。作者建议其发现可能解释先前研究中概述的姑息照护质量测量优先事项的差异。认识到高质量照护必须响应个体偏好和需求，作者呼吁在姑息照护质量测量和评估中与患者、家庭和照护者加强合作和共同设计。研究结果强调，如果不在QI制定中持续整合患者、家庭和照护者观点，当前姑息照护质量测量方法可能无法完全捕捉对照护接受者最重要的优先事项和经历。
虽然临床知识和方法学严谨性对于确保QI准确评估照护提供并在卫生系统约束内可行至关重要，但患者、家庭和照护者参与的性质和深度对其相关性同样关键。现有证据表明，将具有生活经验的人作为合作伙伴纳入研究所有阶段可提高发现的质量、相关性和潜在影响。然而，参与的发生本身并不能保证有意义的影响，并非所有参与形式都是等效的。在姑息照护QI制定背景下，参与范围可能从咨询性或有限角色到更实质性的伙伴关系，对生活经验观点如何塑造最终QI集具有重要影响。
在本综述中，一部分研究展示了更实质性参与形式，包括参与访谈、焦点小组和德尔菲小组，表明正在努力将生活经验观点纳入QI。然而，即使在这些方法中，影响程度可能有所不同；例如，如果患者、家庭或照护者代表相对于其他利益相关者较少，或其意见在决策中未被平等加权，则参与德尔菲小组可能提供有限的影响机会。纳入研究中的可用报告往往稀少，对患者、家庭和照护者如何被参与（例如，参与人数）及其贡献如何影响关键决策提供的细节有限。因此，难以确定参与在多大程度上塑造了质量概念化或QI选择。这突显了文献中的重要空白：虽然参与日益增加，但需要更大的报告透明度来评估其是代表有意义的伙伴关系还是有限或象征性的。改进参与过程的记录将使未来研究能够评估和加强生活经验观点在姑息照护QI制定中的整合。
本综述纳入的研究涵盖多样化的卫生系统，包括非西方和中低收入环境。文化规范、伦理期望和资源可用性等情境因素可能影响患者、家庭和照护者在QI制定研究中的参与方式。例如，围绕患者参与医疗决策的社会等级或规范、对家庭角色的不同看法以及与人员配备、培训或资金相关的限制可能影响参与的可行性和类型。这些因素可能有助于解释参与中的一些差异，并强调在评估姑息照护QI制定和更广泛研究中患者参与文献时需要情境敏感的方法。
若干挑战和障碍可能解释所审查研究中患者、家庭和照护者参与有限。一项检查患者报告的姑息照护研究参与障碍的快速综述确定了几个重要障碍，包括被自身状况压垮的感觉、无法审查研究的重要性或相关性、参与研究可能带来的不断提醒自己是患者的感受，以及研究和研究人员未满足患者需求。健康素养也可能对患者、家庭和照护者参与姑息照护研究构成障碍。尽管存在这些障碍，患者、家庭和照护者也报告了研究参与的好处，包括实用见解和获取信息、临床医生和专家的机会、情感支持，以及参与可能提高认识并改善未来患者照护的研究所带来的利他主义感。反过来，研究人员和临床医生面临时间、资源、伦理考虑以及关于让接近生命末期的患者参与最佳实践的不确定性等限制。这些挑战也可能导致参与方法主要是咨询性的，而非反映积极伙伴关系，患者、家庭和照护者影响QI制定早期概念化和设计决策的机会有限。在质量测量背景下，此类限制因QI制定的技术性和标准化性质而进一步放大，这限制了患者确定的优先事项直接转化为可测量结构的程度。因此，参与可能在制定阶段之间不均匀，更实质性的参与发生在后期反馈中，而非QI的共同设计或共同生产。解决这些挑战需要深思熟虑的策略，包括简化语言、提供支持性参与环境以及与患者和照护者社区建立持续伙伴关系。随着患者参与领域不断发展，研究人员和患者合作伙伴的支持和资源对于消除平等包容的障碍至关重要。综合来看，这些发现强调，虽然通过QI测量姑息照护质量的兴趣日益增长，但患者、家庭和照护者观点的有限和不一致整合仍然是一个关键空白，对质量测量的相关性、有效性和以人为本性具有直接影响。重要的是，未来工作应评估患者、家庭和照护者参与姑息照护质量测量的影响。特别是，需要研究确定通过积极伙伴关系与患者、家庭和照护者参与制定的QI是否更有可能在实践中被采用，以及其实施是否导致对照护接受者最有意义的结局的改善。
优势与局限性：本范围综述的一个优势是用于检索和筛选同行评审文献的方法学严谨性。每篇文章的独立双重筛选过程确保纳入标准得到适当满足。作者密切合作确保文章选择过程的一致性，差异通过深入讨论解决。本综述的另一个优势是使用多个可信数据库识别同行评审文献。使用MEDLINE、EMBASE、CINAHL和PsycINFO确保范围综述捕捉了反映姑息照护QI当前研究和理解的优质研究。
本范围综述也存在若干局限性。首先，鉴于综述关注姑息照护QI，部分筛选过程排除了在姑息照护提供背景之外检查生命末期照护质量的研究。虽然审阅者尽可能一致地应用纳入标准，但鉴于生命末期和姑息照护在研究中经常互换使用，一些符合条件的研究可能被遗漏。其次，综述仅限于英文出版物，可能导致排除以其他语言发表的相关研究，从而可能限制发现的全面性和国际代表性。第三，灰色文献检索仅限于Google搜索。虽然此方法能够识别潜在相关报告和组织文件，但搜索结果可能随时间跨用户变化，降低可重复性并可能遗漏一些相关来源。最后，本综述的发现取决于纳入研究报告的质量和完整性。指标制定方法的不完整描述可能限制了充分表征和比较各来源QI的能力。
结论
过去十年中，姑息照护QI的制定显著扩展；然而，本范围综述发现，不到一半的指标集在制定中纳入了患者、家庭或照护者观点。当参与确实发生时，是通过患者、家庭和照护者促进优先事项设定和指标完善，但在各研究中应用仍不一致。此外，大多数指标制定继续依赖专家驱动和基于共识的方法，这些方法通常将临床医生和研究人员视为专家。
本综述对患者、家庭和照护者参与如何在姑息照护QI制定中操作化提供了全面综合。在此过程中，它突显了以人为本姑息照护原则与当前质量测量方法之间的持续差距，表明临床医生定义的指标与患者、家庭和照护者认为重要的内容之间可能存在错位。
这些发现对实践、政策和报告标准具有重要影响。需要关于如何在QI制定的所有阶段（从概念化高质量姑息照护的样子，到指标生成、验证和实施）积极与患者、家庭和照护者合作的指导。此外，需要标准化方法来报告和评估参与过程，以提高透明度、一致性以及评估利益相关者贡献对指标制定影响的能力。加强QI制定研究的报告标准可进一步支持研究间的可比性并推进参与最佳实践。最终，将患者、家庭和照护者的声音嵌入照护质量测量的核心，对于实现以人为本姑息照护的目标至关重要。
