《Frontiers in Endocrinology》：Therapeutic adherence and associated factors among high-risk patients with type 2 diabetes in primary healthcare: a cross-sectional study using real-world data from the Madrid Region
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背景：治疗依从性（therapeutic adherence）是慢性病管理的关键组成部分，尤其在高危患者中。2型糖尿病（T2DM）在该人群中常见；然而，关于高危T2DM患者治疗依从性及其相关因素的真实世界证据在西班牙及其他地区仍有限。目的：利用真实世界初级医疗
背景：治疗依从性（therapeutic adherence）是慢性病管理的关键组成部分，尤其在高危患者中。2型糖尿病（T2DM）在该人群中常见；然而，关于高危T2DM患者治疗依从性及其相关因素的真实世界证据在西班牙及其他地区仍有限。目的：利用真实世界初级医疗数据，评估高危T2DM患者的治疗依从性，并识别与治疗不依从（nonadherence）独立相关的因素。材料与方法：研究人员开展横断面研究，纳入按调整后疾病组（adjusted morbidity groups, AMG）划分为高危慢性成人且患T2DM者，使用马德里大区截至2021年4月30日的初级医疗电子健康记录。分析社会人口学、功能、临床、生活方式、药理学及初级医疗利用变量与治疗依从性状态的关系。采用多变量逻辑回归识别治疗不依从的独立相关因素。结果：在67,746名高危T2DM患者中，65,856名有依从性信息，其中45,669名（69.3%）被归为不依从。不依从患者多药治疗（polypharmacy）患病率更高（62.1% vs 58.7%），首年初级医疗接触均数更高（25.3 vs 24.4）。多变量分析中，不依从独立相关因素包括：年龄增长（比值比(OR)=1.008）、男性（OR=1.073）、外国身份（OR=1.157）、个人健康卡（Individual Health Card, IHC）第3类（年收入≤18,000欧元）（OR=1.245）、缺血性心脏病（OR=1.137）、心力衰竭（OR=1.072）、慢性阻塞性肺疾病(COPD)（OR=1.571）、哮喘（OR=1.622）、抑郁（OR=1.054）、姑息治疗（OR=1.352）、吸烟（OR=1.102）、多药治疗（OR=1.345）及≥20次初级医疗接触（OR=1.066）。结论：常规初级医疗管理的复杂慢性高危T2DM患者中治疗不依从高度普遍；不依从与治疗负担、特定临床复杂性、行为因素及医疗需求独立相关，部分效应量不大，凸显该人群治疗依从性的多因素本质。结果支持将常规依从性评估与个体化用药管理策略整合进高危复杂慢性病的初级医疗中。
研究背景方面，治疗依从性指个体行为与健康建议的一致程度，直接影响干预效果、临床结局及慢性并发症预防。高危慢性患者常伴多病共存（multimorbidity）与复杂照护需求，2型糖尿病（T2DM）是最常见慢病之一，常与其他疾病共存，增加多病负担、医疗利用与自我管理难度。现有证据多来自广义T2DM人群，较少在基于疾病严重度分层的初级医疗真实世界高危人群中整合社会人口学、功能、临床、生活方式、药理与医疗利用多维度分析。因此，研究人员在欧盟Horizon 2020 BEAMER项目框架下，利用马德里大区初级医疗数据，分析高危T2DM患者治疗依从性及相关因素。
研究人员开展的研究为横断面描述性观察研究，结论为：高危T2DM患者中治疗不依从率高达69.3%；不依从与更高临床复杂性、治疗负担、特定心血管/呼吸/精神疾病、吸烟、姑息治疗及更高初级医疗利用相关；部分社会人口学因素调整后仍独立相关。该论文发表于《Frontiers in Endocrinology》，意义在于为初级医疗中复杂慢病患者的依从性筛查、药物重整与个体化照护提供真实世界依据。
主要关键技术方法概括如下：研究人员未做抽样，纳入2021年4月30日马德里卫生服务（SERMAS）初级医疗电子记录中AMG判定为高危且患T2DM的全体成人，队列来源为马德里大区公立初级医疗体系。依从性用药物获取记录计算服药天数覆盖率（Proportion of Days Covered, PDC），对消化系统与代谢（ATC A）、血液与造血（ATC B）、心血管（ATC C）、神经（ATC N）、呼吸（ATC R）类药物按最低推荐日剂量估算，PDC≥80%为依从、<80%为不依从。变量分社会人口学、功能、临床、生活方式、药理、初级医疗利用六域；组间比较用卡方/Fisher与参数/非参数检验，多变量二分类逻辑回归强制进入法估调整OR与95% CI，用方差膨胀因子查共线性，软件为IBM SPSS 30.0。
研究结果部分，3 结果中首先为总体人群：67,746名高危T2DM，65,856名可评估，45,669名（69.3%）不依从，20,187名（30.7%）依从。3.1 社会人口学特征：年龄、性别、出生洲、剥夺指数组间近似；外国身份、IHC 003（活跃公民年收入≤18,000欧元、共付40%）在不依从组稍多，但绝对差小。3.2 功能特征：独立状态、居家不出/活动障碍、独居、照护者类型组间差小；姑息治疗在不依从组更多（1.5% vs 1.1%）。3.3 临床特征：不依从组AMG复杂度第4四分位更多（30.2% vs 27.4%），慢病均数略高（8.1 vs 7.8）；缺血性心脏病、心力衰竭、COPD、哮喘、抑郁等特定病更多见。3.4 生活方式特征：吸烟（7.2% vs 6.0%）和酒精滥用（5.0% vs 4.6%）在不依从组稍多；有规律锻炼、地中海饮食报告在依从组稍多；压力、睡眠等记录缺失多。3.5 药理特征：不依从组用药均数更高（10.8 vs 8.9），多药治疗更频（62.1% vs 58.7%）；ATC A与ATC N使用组间有统计学差但绝对差小；不良药物反应稍多。3.6 初级医疗利用：不依从组总接触（25.3 vs 24.4）、家庭医生接触、面对面与电话咨询均显著更多；护士、药师接触无显著差异。3.7 多变量分析：年龄增长、男性、外国身份、IHC 003、姑息治疗、缺血性心脏病、心力衰竭、COPD、哮喘、抑郁、痴呆（OR=0.874）、贫血（OR=0.903）、当前吸烟、多药治疗、≥20次初级医疗接触为独立相关；模型Nagelkerke R2=0.13。
讨论部分总结：研究人员指出高不依从率与先进年龄、普遍多病、高临床复杂性和药理负担一致。社会人口学原始差小，但调整后男性、外国身份、低收入IHC类别仍显著，说明社会经济因素不能被剥夺指数完全捕捉。功能维度中仅姑息治疗独立相关，反映晚期照护中竞争治疗优先级。临床复杂性比慢病总数更重要，COPD、哮喘、缺血性心脏病、心力衰竭、抑郁等特定共病提示症状负荷与自我管理能力影响依从；痴呆相关较低OR可能反映照护者代取药使PDC（配药指标）高估真实服药。生活方式中吸烟是广泛慢病管理困难的标志。药理领域最一致的是多药治疗，说明治疗复杂度本身损害依从。医疗利用更高反映需求与复杂度，而非接触本身有害；护士接触未显显著性，但文中认为护士主导教育、监测、强化依从有潜在价值，需纵向研究验证。实践上应常规评估依从、做药物重整、简化方案、共享决策，并借AMG风险分层定位脆弱患者。
结论部分原文意译：常规初级医疗管理的复杂慢性高危T2DM患者中治疗不依从高度普遍；不依从与更高临床复杂性、更高治疗负担、特定心血管/呼吸/精神共病、吸烟、姑息治疗及更高医疗利用相关，社会人口学差虽小但部分因素调整后独立存在。这说明高危T2DM治疗不依从紧密关联慢病管理复杂性——治疗负担、特定共病模式、行为因素与医疗需求。初级医疗应常规评估依从、做药物审阅与个体化照护，未来需纵向研究确认关联并评价干预。
