《Frontiers in Physiology》：Electrical stimulation and biofeedback combined with pelvic floor muscle training for pelvic floor dysfunction in postpartum women: a systematic review and meta-analysis
摘要
背景： 产后盆底功能障碍（PFD）表现为盆底肌力（PFMS）下降、压力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脱垂（POP）及性功能受损。盆底肌训练（PFMT）是一线治疗方案，但常受限于肌肉感知能力差和依从性不佳。电刺激（ES）和生物反馈（BF）可能改善治疗结局，然而二者与PFMT联合应用的疗效尚未得到系统性量化评估。
方法： 遵循PRISMA 2020指南，检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、万方、维普及中国生物医学文献数据库，检索时间截至2026年7月9日。纳入比较ES+BF+PFMT与单纯PFMT的随机对照试验（RCT）。研究对象限定为产后12个月内的女性。结局指标包括PFMS、SUI发生率、POP严重程度及性功能。计算合并均数差（MD）或风险比（RR）及其95%置信区间（CI）。进行亚组分析和敏感性分析，对纳入研究数量≥10项的结局指标评估发表偏倚，并采用GRADE方法评价证据确定性。
结果： 共纳入29项RCT。ES+BF+PFMT显著改善PFMS（MD = 0.85，95% CI：0.69–1.01），降低SUI发生率（RR = 0.36，95% CI：0.26–0.49），降低POP-Q分期（MD = ?0.29，95% CI：?0.39至?0.20），并改善性功能（MD = 4.38，95% CI：3.41–5.34）。探索性亚组分析提示，Kegel训练时长可能是PFMS异质性的来源之一。GRADE评估显示，SUI发生率的证据确定性为中等，PFMS和性功能的证据确定性为低，POP严重程度的证据确定性为极低。
结论： 与单纯PFMT相比，ES+BF+PFMT可能在产后第一年内为产后PFD康复提供额外获益，其中降低SUI发生率的证据最为一致。PFMS和性功能方面亦观察到潜在获益，而POP-Q结果应谨慎解读，因其证据确定性极低。由于所有纳入研究均在中国开展，研究结果的外推性受限。
系统评价注册： https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420251134152，注册号CRD420251134152。
1 引言
盆底功能障碍（PFD）是以盆底肌肉、韧带及筋膜支撑能力受损和结构破坏为特征的临床综合征，主要表现为压力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脱垂（POP）、性功能障碍及盆底疼痛。妊娠和分娩与PFD的发生密切相关，是主要致病因素。妊娠期间，体重变化和激素水平改变发挥关键作用。为代偿腹部增重和乳房增大导致的身体重心前移，女性常形成腰椎过度前凸和脊柱后凸等代偿性不良姿势，长期维持可致骨骼移位、脊柱旁及腹部肌肉持续紧张、脊柱屈伸及侧屈活动受限。此外，妊娠期孕激素和松弛素水平升高会破坏盆底胶原纤维结构，降低肌肉支撑能力、松弛韧带、降低耻骨联合和骶髂关节稳定性，进一步加重盆底肌负担。分娩过程中，支撑盆腔器官的盆底结构（肌肉、韧带和筋膜）受到过度牵拉，可能导致神经肌肉损伤和结缔组织薄弱，进而引发PFD。
流行病学研究显示，产后12个月内SUI发生率为30%–47%，POP患病率为2%–50%，性功能障碍患病率约为29.7%。这些功能障碍严重损害产后女性的身心健康和生活质量，构成重大公共卫生挑战。因此，寻找有效的产后PFD康复策略已成为当前医学研究的重点。
目前产后PFD的干预措施主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗通常作为产后盆底康复的首选方案，涵盖盆底肌训练（PFMT）、生活方式和行为干预、物理治疗、生物反馈及电刺激等。其中，PFMT（如Kegel运动）因无创、安全和经济高效而被广泛推荐为一线治疗。PFMT通过规律收缩–放松运动增强盆底肌功能。然而，既往研究表明，多数PFD女性对PFMT依从性差，且常无法准确感知和控制盆底收缩，从而限制治疗效果。为优化疗效，多种物理疗法常作为PFMT的辅助手段，包括电刺激（通过电流诱导被动收缩直接激活薄弱肌肉或神经纤维）和生物反馈（通过视觉、听觉或触觉提示帮助患者感知并执行正确的盆底收缩）。尽管ES、BF与PFMT的联合应用在临床中日益普及，但目前仍缺乏高质量Meta分析系统评估该联合干预相较于单纯PFMT在多个关键多维结局（PFMS、SUI发生率、POP严重程度及性功能）方面的优越性。现有原始研究结果存在异质性，对这些核心结局的综合比较分析仍较有限。
2 材料与方法
2.1 注册
本系统评价与Meta分析依据PRISMA 2020指南实施，并于2025年8月27日在国际前瞻性系统评价注册库（PROSPERO）注册（注册号：CRD420251134152）。
2.2 伦理考量
本研究使用既往已发表研究的数据，未招募或检查新的人类或动物受试者，因此无需伦理批准和知情同意。
2.3 纳入与排除标准
本评价采用PICOS框架定义纳入标准。纳入标准为：纳入患有PFD相关症状的产后女性；干预措施为ES+BF联合PFMT；对照组为单纯PFMT；报告至少一项预设结局；采用RCT设计。排除重复发表、无可提取结局数据、不符合预设PICOS标准、未实际应用ES+BF+PFMT联合干预，或未报告干预时长、治疗频率和单次治疗时间三项核心治疗安排描述符中任何一项的研究。
2.3.1 研究对象
纳入产后12个月内的女性，不限产次或分娩方式。产后第一年是盆底恢复和康复的临床关键期，此期间盆底肌恢复和盆腔器官支撑变化常被评估。产次和分娩方式不作为纳入限制，因本评价关注ES+BF+PFMT对产后PFD相关症状女性的总体效应。出现盆底肌力减弱、SUI、POP或性功能障碍中一项或多项症状的女性均视为合格。
2.3.2 干预措施
纳入研究须明确描述实验干预为ES和BF联合PFMT。关注的是ES和BF在PFMT基础上的附加效应。仅当实验组包含PFMT且对照组采用单纯PFMT时，研究方符合纳入条件。在可获得的情况下，提取干预时长、治疗频率和单次治疗时间并汇总。
2.3.3 对照措施
对照组须接受单纯PFMT，不含ES或BF。PFMT主要包括传统Kegel运动或阴道锥训练。阴道锥训练被视为基于阻力的PFMT形式。
2.3.4 结局指标
预设四项核心结局：PFMS（采用GRRUG会阴肌力测试评估，0–5级）；SUI发生率（干预后或随访评估时诊断为SUI的参与者比例）；POP严重程度（采用POP-Q分期系统评估，0–IV期）；性功能（采用女性性功能指数（FSFI）评估）。为保障结果可比性并减少测量偏倚，严格限定各结局的标准化评估工具。
2.3.5 研究设计
仅纳入随机对照试验（RCT）。
2.3.6 排除标准
排除重复发表、无可提取结局数据、不符合预设PICOS标准、无法明确识别干预和对照为ES+BF+PFMT与单纯PFMT的研究。未报告干预时长、频率或单次时间中任何一项的研究亦被排除。无语言限制。
2.4 文献检索策略
对PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、SinoMed、CNKI、万方和维普数据库进行全面电子检索，检索时间截至2026年7月9日。同时应用主题词和自由词。考虑到“电刺激+生物反馈+盆底肌训练”联合干预术语表述的显著异质性，英文数据库采用两步策略：核心检索词针对关键干预要素（“电刺激”“生物反馈”）和目标人群（“产后”）；对初步识别研究的全文进行人工核实，确认干预方案中明确包含“盆底肌训练”。中文数据库将PFMT相关术语直接纳入检索策略以提高检索精度。
2.5 数据提取
两名评价员采用标准化数据提取表以双盲方式独立提取数据，分歧通过与第三名评价员讨论解决。提取信息包括第一作者、发表年份、国家、样本量（干预/对照组）、干预细节、干预时长、对照措施、随访期和结局指标。
2.6 统计分析
使用Review Manager 5.4和Stata 16进行统计分析。合并效应量、亚组分析、敏感性分析、发表偏倚评估和证据确定性评估均予以实施。对于以分数或量表值汇总的结局（PFMS、POP严重程度和性功能），计算均数差（MD）及95%置信区间（CI）。GRRUG盆底肌力为半定量有序评分，故以MD合成并解读为两组间盆底肌力评分的平均差异。POP-Q分期亦为有序变量，采用两种互补方法分析：平均分期分析（MD）和分类敏感性分析（将POP-Q分期二分类为0–I期与II–IV期，以干预后或随访时残留II期及以上作为事件，合并风险比（RR））。对于二分类结局（SUI发生率），采用RR及95% CI。
使用P值评估合并估计的统计学显著性。采用I2统计量量化异质性：I2 ≤ 50%为低，50% < I2 < 75%为中等，I2 ≥ 75%为高。模型选择基于统计学异质性及临床和方法学考量。对PFMS亚组分析进行亚组差异检验。对于纳入研究≥10项的结局，采用漏斗图结合Begg检验和Egger检验评估发表偏倚，必要时应用剪补法。采用GRADE方法评估各主要结局的证据确定性。
3 结果
3.1 研究筛选结果
共识别823条记录：Embase 68条、PubMed 13条、Cochrane Library 37条、Web of Science 44条、CNKI 105条、万方346条、维普25条、SinoMed 185条。去重后剩余575篇。排除11篇Meta分析、系统评价或叙述性综述后，564篇进入标题和摘要筛选。其中379篇因不相关被排除，185篇全文进行资格评估。全文审查后排除156篇：非随机对照试验（n=28）、未报告结果（n=1）、未报告干预时长、频率或单次时间（n=1）、结局不符合纳入标准（n=72）、干预/对照与纳入标准不符（n=54）。最终纳入29项RCT。
3.2 纳入研究的基本特征
最终纳入29项研究。关键特征为所有纳入研究均在中国开展，这限制了研究结果向其他人群和医疗环境的外推性。此外，部分研究干预总时长较短（最短仅4周），提示阴道内电刺激可能在产后早期即已启动，鉴于国际指南建议，这一做法需谨慎对待。其中10项研究报告了GRRUG会阴肌力测试评估的PFMS，8项研究报告了SUI发生率，12项研究报告了POP-Q分期，8项研究报告了FSFI评估的性功能。
3.3 偏倚风险和方法学质量评估
采用Cochrane领域偏倚风险工具评估29项纳入研究的偏倚风险。9项研究未报告随机化方法；其余20项中，1项采用抽签随机化，2项采用简单随机化，17项采用随机数字表法。所有研究均未报告分配隐藏或盲法。依据既往发表的评级标准，19项研究归为高质量方法学类别，8项为中等，2项为低。该总体方法学质量类别为描述性，不应解释为所有领域均低偏倚风险。
3.4 Meta分析结果
3.4.1 盆底肌力
10项研究（n = 1087例产后女性）纳入PFMS分析。合并结果显示，联合干预（ES+BF+PFMT）在改善GRRUG评分方面显著优于单纯PFMT（MD = 0.85，95% CI：0.69–1.01，p < 0.00001），存在中等异质性（I2 = 64%）。按训练方式分层，阴道锥亚组（2项研究）合并MD为0.95（95% CI：0.61–1.30；I2 = 36%），Kegel亚组（8项研究）合并MD为0.83（95% CI：0.65–1.01；I2 = 67%），亚组间差异无统计学意义。在Kegel亚组内按训练时长进一步分层：6周方案（3项研究）MD = 0.91 [0.65, 1.17]，I2 = 71%；8周方案（2项研究）MD = 0.54 [0.35, 0.72]，I2 = 0%；12周方案（3项研究）MD = 0.94 [0.68, 1.19]，I2 = 16%。敏感性分析显示，排除Zhanghuimin 2012研究后，6周组合并效应为MD = 0.75 [0.59, 0.92]，异质性降至I2 = 0%。Kegel训练时长亚组间差异检验显著（Chi2 = 8.46，df = 2，P = 0.01）。6周和12周Kegel亚组显示较8周亚组更大的合并效应，但各亚组研究数量有限，应谨慎解读。
3.4.2 SUI发生率
8项研究（n = 881例产后女性）评估了ES+BF+PFMT与单纯PFMT对SUI发生率的影响。合并分析显示，联合干预显著降低SUI参与者比例（RR = 0.36，95% CI：0.26–0.49，Z = 6.55，p < 0.00001），异质性可忽略（I2 = 0%）。
3.4.3 POP严重程度
12项研究（n = 2090例产后女性）纳入POP分析。合并结果显示，联合干预较单纯PFMT显著降低POP-Q分期（MD = ?0.29，95% CI：?0.39至?0.20，Z = 6.03，p < 0.00001），存在中等异质性（I2 = 63%）。敏感性分析中，排除Liya 2024研究后，合并效应量为MD = ?0.31（95% CI：?0.37至?0.24，p < 0.00001），异质性降至I2 = 0%，提示该试验可能是异质性的重要来源。分类敏感性分析以残留POP-Q II期及以上为事件，结果显示ES+BF+PFMT组残留II期及以上比例低于单纯PFMT组（91/1055 vs. 202/1035；RR = 0.44，95% CI：0.35至0.55，P < 0.00001；I2 = 0%），与平均分期分析方向一致。
3.4.4 性生活质量
8项研究（n = 864例产后女性）评估了联合干预对性生活质量的影响。合并分析显示，ES+BF+PFMT显著优于单纯PFMT（MD = 4.38，95% CI：3.41–5.34，p < 0.00001），但研究间异质性显著（I2 = 92%）。逐一排除敏感性分析中，合并效应始终有利于ES+BF+PFMT且保持统计学显著，合并MD范围为3.86至4.69，但所有分析中异质性仍显著（I2范围：82%–93%），表明高异质性并非由任何单一研究驱动。
3.4.5 发表偏倚评估
仅对纳入研究≥10项的结局（PFMS和POP-Q）进行正式发表偏倚评估。PFMS漏斗图视觉检查呈对称分布，Egger检验（P = 0.4399）和Begg检验（P = 0.8580）均无统计学显著性，未发现明显发表偏倚。POP-Q漏斗图提示可能不对称，Egger检验提示潜在发表偏倚（P < 0.0001），Begg检验未达统计学显著性（P = 0.0865）。剪补法估计6项潜在缺失研究，调整后合并效应量由MD = ?0.286（95% CI：?0.372至?0.199）变为MD = ?0.195（95% CI：?0.282至?0.109），调整后结果仍具统计学显著性。SUI发生率和性生活质量因纳入研究不足10项，无法可靠评估发表偏倚。
3.4.6 证据确定性
GRADE评估显示：SUI发生率证据确定性为中等；PFMS和性生活质量为低；POP-Q分期为极低。所有结局均因分配隐藏和盲法不明确而降级一级；PFMS和性生活质量因显著异质性降级一级；POP-Q因潜在发表偏倚降级一级。
4 讨论
本Meta分析系统评估了ES和BF联合PFMT对产后PFD女性的治疗效果，比较了PFMS、SUI发生率、POP严重程度和性生活质量四项关键结局。结果表明ES+BF+PFMT可能在产后盆底康复中提供多维获益。然而，GRADE评估显示SUI发生率证据确定性为中等，PFMS和性生活质量为低，POP严重程度为极低，解读时应考虑证据确定性。
这些发现与既往Meta分析总体一致。通过纳入更多合格RCT并采用标准化结局测量工具（包括GRRUG肌力测试、POP-Q分期和FSFI评分），本评价更新并进一步支持了产后PFD关键结局的现有证据。
联合干预的获益具有生物学合理性。ES可能促进盆底肌被动收缩和神经肌肉激活，尤其适用于自主收缩能力较差的女性；BF通过实时反馈改善收缩感知、技术和依从性。这些方式应视为监督下PFMT的辅助手段而非替代，PFMT仍是产后PFD保守治疗的一线基石。产后ES的时机也应遵循相关安全建议。
亚组和敏感性分析提示干预参数可能影响疗效大小。PFMS分析中，阴道锥与Kegel训练间无显著亚组差异，而Kegel训练时长显示显著亚组差异。POP-Q结局合并分析中异质性仍为中等，提示干预报告差异和患者特征差异也应在解读结构结局时予以考虑。未来研究应标准化干预方案、明确报告ES/BF参数和PFMT监督情况，并采用分层设计。
FSFI分析显示显著异质性（I2 = 92%）。逐一排除敏感性分析表明，合并效应方向始终有利于ES+BF+PFMT且保持统计学显著，但异质性在所有分析中仍显著，提示高异质性并非由任何单一研究驱动。该异质性似乎反映疗效大小的差异而非方向的差异，因为所有纳入研究均有利于ES+BF+PFMT。可能的临床和方法学因素包括产后人群差异、基线FSFI评分、干预时长（5周至6个月）、ES/BF参数、治疗频率以及PFMT或康复方案差异。
发表偏倚方面，仅对纳入研究≥10项的结局进行正式评估。PFMS未发现明显发表偏倚。POP-Q漏斗图不对称和Egger检验提示可能存在发表偏倚，剪补法估计6项潜在缺失研究，调整后合并效应仍具统计学显著性。SUI发生率和性生活质量因研究数量不足无法可靠评估。
本评价的优势在于聚焦明确的保守康复策略（ES+BF联合PFMT）及多项临床相关的产后PFD结局。局限性包括：所有29项纳入RCT均在中国开展，限制外推性；多数研究随机化描述不充分，均未报告分配隐藏或盲法；PFMS和POP严重程度均采用有序量表评估，但可解释性和数据格式不同，GRRUG量表缺乏国际验证；ES/BF参数和PFMT监督报告不完整，限制计划中的亚组分析；随访时间点各异，无法进行时间特异性亚组分析；部分结局仍存在显著异质性，SUI发生率和性生活质量无法可靠评估发表偏倚。
5 结论
本系统评价与Meta分析纳入29项RCT，结果表明ES和BF联合PFMT可能为产后PFD相关症状女性提供优于单纯PFMT的额外获益。降低SUI发生率的证据最为一致，证据确定性为中等。PFMS和性生活质量亦观察到潜在获益，但证据确定性为低且需考虑异质性。POP-Q分期结果应特别谨慎解读，因其证据确定性极低且检测到可能发表偏倚。
总体而言，ES和BF可视为PFMT的辅助手段而非替代监督下PFMT。未来国际高质量RCT应使用经验证的结局测量工具、明确报告ES/BF/PFMT方案、纳入更长且标准化的随访，并遵循产后电刺激时机的安全指南。
