颈椎手法治疗（spinal manipulation，SM）与颈椎活动术（spinal mobilization，Smob）对慢性颈痛人群即时临床与神经机械效应的随机机制性交叉试验

《Chiropractic & Manual Therapies》：Immediate clinical and neuromechanical effects of cervical spine manipulation compared to cervical spine mobilization among individuals with chronic neck pain: a randomized mechanistic cross-over trial

　　

背景：脊柱手法治疗（spinal manipulation，SM）与脊柱活动术（spinal mobilization，Smob）是多家临床指南推荐用于慢性颈痛（chronic neck pain，CNP）的保守疗法。本研究旨在探讨SM与Smob在CNP患者中的临床与神经机械效应差异。方法：本研究为随机机制性交叉试验。89名机械性颈痛者参与两次间隔72小时的干预，首次随机接受SM或Smob，第二次接受另一种。苏黎世于2023年8月至2024年1月、三河市于2024年3月至6月招募受试者。评估颈椎活动度（range of motion，ROM）、疼痛强度、握力与压力痛阈（pressure pain threshold，PPT）；表面肌电图（electromyography，EMG）记录干预时肌肉活动，双侧胸锁乳突肌（sternocleidomastoid，SCM）、上斜方肌（upper trapezius，UT）与胫骨前肌（tibialis anterior，TA）测PPT与EMG。采用线性混合效应模型、Wilcoxon符号秩检验与McNemar检验比较。结果：SM与Smob后所有ROM均随时间显著增加且组间无差异。疼痛强度存在显著时间×干预交互作用，SM平均降低0.786 NPRS分、Smob降低0.373 NPRS分（β=0.413，95% CI [0.160;0.665]，p=0.002）。SCM（0.144±0.121 vs 0.023±0.013）与UT（0.083±0.100 vs 0.024±0.025）肌反应SM更高。SCM与UT的PPT两种干预后均升高。握力无一致变化。统计显著结果未达临床显著。结论：SM与Smob均提高ROM，SM产生更低主观疼痛与更高肌肉反应，但机制性研究且缺临床显著性，临床推演需谨慎。

研究背景方面，颈痛是全球疼痛、残疾与经济负担的重要来源，1990至2020年慢性颈痛（chronic neck pain，CNP）患病率上升77.3%，预计2050年再升32.5%。脊柱手法治疗（spinal manipulation，SM）定义为高速度低幅度（high-velocity low-amplitude，HVLA）推力作用于关节；脊柱活动术（spinal mobilization，Smob）为较慢、可变幅度的振荡力。多家指南将二者作为多模式治疗的一部分，但Cochrane证据表明二者临床效果常相似。现有文献对颈椎SM与Smob的神经机械效应直接比较不足，且临床研究常把二者笼统归为脊柱手法治疗（spinal manipulative therapy），导致治疗师难以判断该用SM还是Smob。因此，研究人员开展这项机制性研究，探索CNP患者中宫颈SM与Smob的即时临床与神经机械效应差异。

该研究论文发表于《Chiropractic & Manual Therapies》。研究人员采用两中心、受试者内交叉设计，89名CNP受试者来自瑞士苏黎世Balgrist大学医院与加拿大三河市Université du Québec à Trois-Rivières人群，经电话初筛、纳入排除后入组；两次会话隔72小时，按年龄与性别分层随机决定SM或Smob顺序；结局评估者在第二会话前不知分配。关键技术方法包括：用JTech系统测主动ROM、PPT与握力；PPT以1 cm头端痛觉计0.5 kg/s施压，取三次均值；表面EMG按SENIAM与Falla等位点放电极，以最大自主收缩（maximum voluntary contraction，MVC）归一化，SM取推力峰前后250 ms、Smob取各振荡周期峰前后250 ms算归一化均方根（normalized Root Mean Square，nRMS）；用pliance压力垫200 Hz记录力—时间曲线以定峰力与峰时；统计用线性混合效应模型含治疗、时间、周期、序列与交互项，受试者作随机截距，问卷用Wilcoxon符号秩与McNemar检验。

研究结果部分，基线特征中受试者平均35岁、65%为女性，颈残疾指数（Neck Disability Index，NDI）多属轻到中度残疾。不良事件方面无严重不良事件，仅1人在体格检查头晕并由急救评估。问卷结果显示NDI在两会话前无差，患者整体变化印象（Patient Global Impression of Change，PGIC）分布SM优于Smob但未达最小临床重要差异（minimal clinically important difference，MCID）；治疗期望量表（Expectation of Treatment Scale，ETS）无差。

疼痛强度研究显示，疼痛总体随时间下降，时间×干预交互显著，SM降0.786 NPRS分、Smob降0.373 NPRS分，β=0.413，95% CI [0.160;0.665]，p=0.002，但未达NPRS的MCID 1.3分；序列效应不显著，周期效应显著。

活动度（ROM）研究中，屈伸弧SM增4.6°、Smob增3.7°，侧屈SM增4°、Smob增2.6°，旋转SM增1.6°、Smob增1.4°；均随时间显著增加，部分达MCID，但SM与Smob组间与交互均不显著，提示两种手法对即时ROM改善相当。

压力痛阈（PPT）研究得出，右侧SCM为SM后升、Smob后降且交互显著但未达最小可测差（smallest detectable difference，SDD）；右侧UT两种后均升且时间效应显著；TA结果不一致，右侧随时间降，左侧为SM升、Smob降且交互显著；说明痛觉传导改变有肌肉与侧别差异。

握力研究里，右手握力随时间小幅下降，SM与Smob无组间差，变化未达最小可测变化6 kg；左手无显著时间变化；存在显著周期效应。

肌肉反应研究显示，SM引发SCM与UT的nRMS高于Smob，TA则Smob略高；SCM有周期效应、第二会话较低，UT与TA无周期效应，序列效应均不显著，说明HVLA推力比振荡活动诱发更强颈段肌电响应。

讨论部分总结，研究人员指出SM后疼痛下降更多与既有文献方向一致，但MCID未达；ROM改善与既往系统评价一致且两法相当；单次Session或单模治疗可能不足以产生临床相关结果，指南更推荐多会话、含运动与教育的多模式方案。PPT变化反映外周与中枢痛调制，但幅度小且部位不一致。肌反应差异可由力—时间特征解释：SM峰力短促、Smob为重复振荡。研究人员强调本作为机制性交叉试验，统计显著不等于临床显著，不能单独据此优先选SM或Smob。

结论部分译为：尽管SM与Smob均带来更高ROM，SM在CNP参与者中产生即时的更低主观疼痛强度并产生更高的肌肉反应。然而，鉴于本研究的机制性性质以及缺乏临床显著性发现，在考虑对临床实践的启示时应持谨慎态度。