心指数调节脓毒症中血压反应指数与28天死亡率之间的关联

《Critical Care》：Cardiac index modifies the association between blood pressure response index and 28-day mortality in sepsis

　　尊敬的主编：血压反应指数（BPRI）反映了所获得的平均动脉压（MAP）与血管活性药物和正性肌力药支持强度之间的关系。在一项多中心研究中，最低BPRI与死亡率呈一致的L形关联，随后的轨迹分析通过识别早期血管加压药物治疗期间的临床显著差异模式，进一步扩展了其价值[1, 2]。因此，BPRI提供了治疗下血压反应的有用摘要。然而，即使血压反应相似，不同患者的心输出量也可能不同。近期的一篇评论文章强调了这种生理不确定性，并指出需要考虑BPRI所代表的循环状态[3]。我们研究了超声心动图心指数（CI，作为前向血流量的度量）是否为脓毒症中BPRI与死亡率关联提供了额外的背景信息。我们利用MIMIC-IV v3.1和MIMIC-IV-ECHO v1.0数据库开展了一项回顾性队列研究[4, 5]。在ICU住院期间开始使用血管加压药物且在脓毒症发生24小时内满足推导的脓毒症3.0标准的成人患者为纳入对象[6]。我们确定了每次住院期间的首次ICU停留，并在评估是否能计算CI之前，固定了在血管加压药物启动后24小时内进行的第一次结构化经胸超声心动图。BPRI取自超声心动图检查前60分钟内最近的同时MAP和血管活性-正性肌力评分（VIS）测量值；在可用时优先选择有创MAP。CI根据该检查中记录的左心室流出道直径、速度时间积分、心率和体表面积计算。我们排除了机械循环支持期间进行的检查，并为每位患者保留首次完全符合纳入条件的TTE指数化住院记录。结局为TTE后28天内的死亡。逻辑回归模型使用三个自由度的自然三次样条对对数转换的BPRI和CI的非线性主效应进行建模，并纳入标准化log(BPRI)和标准化CI之间的单个交互项。模型校正了年龄、性别、Charlson合并症指数、非心血管序贯器官衰竭评分、有创机械通气以及从血管加压药物启动到TTE的时间。我们使用似然比检验比较了交互模型与相应的加法模型，并使用三明治稳健95%置信区间和1,000个患者水平自助样本评估了精确度。队列包括736例患者，其中273例（37.1%）在28天内死亡。平均年龄为67.6岁，393例（53.4%）为男性，431例（58.6%）接受了有创机械通气。中位BPRI为5.3（四分位距，2.8–12.2），中位CI为2.6 L/min/m2（2.0–3.5），TTE在血管加压药物启动后中位10.4小时（6.0–15.5）进行。有证据表明BPRI与28天死亡率之间的关联随CI而变化（交互优势比，0.79；稳健95%置信区间，0.65–0.96；似然比P = 0.015）。这种模式在BPRI范围内发生了变化（图1）。在BPRI为1时，CI第75百分位数与第25百分位数相比，预测死亡率大约高10个百分点。在BPRI 4左右，差异最小；在BPRI 20时，差异反转，较高CI水平的预测死亡率大约低9个百分点。在BPRI的极端值处，估计精确度较低。患者水平自助重采样产生了相似的交互估计值（95%置信区间，0.63–0.96）。综上所述，这些发现将BPRI和CI置于互补的角色中。BPRI有效地总结了相对于血管活性药物和正性肌力药支持所获得的血压，而CI则增加了关于伴随前向血流状态的信息。它们的关系不太可能是均匀的，因为动脉压反映血流量和血管张力两方面，并且在临床治疗过程中被主动调节。在低BPRI时，较高CI观察到的模式可能与血流保留或增加的同时存在显著血管扩张相一致，但血管阻力未被测量，且在极端值处估计的精确度较低。在中间BPRI范围内，CI提供的风险区分作用很小。在较高BPRI时，相对有利的血压反应仍可能与较低的前向血流量和较高的风险并存。因此，BPRI仍然是血压反应的实用标记，而当超声心动图在临床上已有指征且可获得时，CI可能有助于精化其解读。这种解读与当前的休克管理指南一致，后者将动脉压与心输出量、心脏功能和组织灌注并列[7]。本研究为回顾性研究，且在单一中心进行。队列仅限于接受TTE检查且有足够测量值来计算CI的患者，且单次配对评估无法捕捉后续的血液动力学变化。在同一时间点无法获得组织灌注测量值。尽管如此，这些发现表明BPRI与死亡率之间的关联随同期前向血流量而变化。因此，CI可能为解读BPRI提供额外的背景信息，这一发现需要在独立队列中得到证实。