《Israel Journal of Health Policy Research》：Effect of community water fluoridation cessation on dental caries in 12-year-old Israeli children: a retrospective analysis of socioeconomic disparities (2014–2022)
编辑推荐：
**摘要**
**背景**：以色列的社区水氟化政策自2002年起强制执行，直至2014年终止，这为评估氟化对儿童口腔健康的影响提供了一项自然实验。本回顾性研究分析了12岁儿童（2014–2022年）的数字牙科记录，以评估社区水氟化终止后龋病经历的变化。
*
**摘要**
**背景**：以色列的社区水氟化政策自2002年起强制执行，直至2014年终止，这为评估氟化对儿童口腔健康的影响提供了一项自然实验。本回顾性研究分析了12岁儿童（2014–2022年）的数字牙科记录，以评估社区水氟化终止后龋病经历的变化。
**方法**：研究人员检查了龋失补牙指数（Decayed, Missing, and Filled Teeth index, DMFT），重点关注其失补（Missing-and-Filled, MF）组分，并按社会经济地位（socioeconomic status, SES）群体、性别和氟化状态（氟化vs.非氟化）进行分析。差异采用单因素Welch方差分析（Welch ANOVA）和事后Games-Howell检验进行评估。
**结果**：氟化终止后，MF指数显著增加，尤其是在低SES人群中。居住在无氟化水低SES社区的12岁儿童，其龋病经历是高SES社区同龄儿童的两倍以上（平均MF值0.82对0.40；p?<?0.05）。氟化社区的SES差距明显更窄。SES对龋病结局有较大影响（偏η2≈0.34），而氟化的缺失与MF的适度但显著增加相关（偏η2≈0.01）。女性的MF率高于男性，且性别差异在非氟化群体中更为明显。CWF（community water fluoridation）的终止与龋病增加以及SES和性别差距扩大相关，这凸显了氟化在促进口腔健康公平方面的价值。
**结论**：CWF仍然是一项基础性的公共卫生措施，在向全体人群提供有效、安全、公平且节约成本的龋病预防方面具有无可比拟的优势。
**实际意义**：恢复强制性的社区水氟化对于扭转日益扩大的口腔健康差距至关重要，这些差距不成比例地影响着低SES儿童和女性。政策制定者必须优先考虑这一措施，以恢复健康公平并保护依赖这种被动预防性干预措施的脆弱人群。
**以色列社区水氟化终止对儿童龋病影响的实证分析：一项基于12岁儿童人群的回顾性研究解读**
**1. 研究背景与问题提出**
龋病是全球儿童最常见的慢性疾病之一，由膳食糖的细菌发酵导致牙釉质脱矿引起，若未得到治疗，可进展为疼痛、感染和牙齿缺失，严重影响生活质量。氟化物是公认的龋病预防剂，其通过促进牙釉质再矿化、抑制脱矿以及干扰致龋菌代谢等局部机制发挥作用。社区水氟化（Community Water Fluoridation, CWF），即将公共供水中的氟化物调整至最佳水平（约0.7 ppm），被广泛认为是一项安全、公平且具有成本效益的群体龋病预防措施。在以色列，社区水氟化于1981年首次实施，并在2002年通过立法成为全国大型市政供水的强制要求，至2013年约70%–75%的人口获得了氟化水。然而，在2014年8月，以色列卫生部在新的政府决策下突然废除了全国氟化强制令，这一政策变化终止了全国范围内的氟化项目。尽管卫生当局在2015–2016年试图恢复氟化，但由于行政和预算障碍，多数以色列人在此后数年无法获得氟化饮用水。
这一政策转变构成了一个独特的自然实验，引发了对龋病预防成果可能丧失的担忧，尤其是在社会经济地位（Socioeconomic Status, SES）较低的群体中。既有研究表明，SES是口腔健康的重要决定因素，低SES儿童通常具有更高的龋病患病率和更少的牙科保健可及性。同时，国际研究显示，水氟化能够缩小基于SES的儿童龋病差距，在氟化地区，无论SES如何，儿童的龋病率往往都较低；而在非氟化地区，则存在显著的社会经济梯度。以色列此前的初步研究，包括Tobias等人（2022年）对国家牙科治疗率的分析，已经观察到氟化终止后儿童龋病相关治疗数量的显著增加，尤其是低SES地区的儿童。此外，另一项以色列研究报告了非氟化地区儿童牙槽脓肿住院率的上升。
在此背景下，本研究旨在通过分析2014年至2022年间12岁儿童的电子牙科记录，评估2014年CWF终止是否与龋病经历的改变相关，并进一步考察这些变化是否因SES和性别而异。选择12岁儿童作为研究对象，是因为该年龄段是国际龋病比较的标准指标年龄，此时第一恒磨牙已萌出数年，能够反映混合牙列期累积的龋病经历，从而评估氟化终止的累积效应。研究特别关注DMFT指数（Decayed, Missing, and Filled Teeth index）中的失补（Missing-and-Filled, MF）组分，因为随时间推移的充填和拔牙增加可反映因预防不足而产生的、已接受治疗的新发龋病。
**2. 研究方法概述**
本研究利用以色列第二大健康维护组织（Health Maintenance Organization, HMO）——马卡比医疗服务公司（Maccabi Healthcare Services）下属牙科部门马卡比牙科（Maccabi-Dent）的电子牙科记录数据库。该数据库覆盖全国50多家诊所，提供了统一格式的数据。研究人群为2014年1月至2022年12月期间接受治疗的12岁儿童。主要结局指标为MF计数，即恒牙因龋病接受充填/冠修复治疗以及拔除的总次数，对应于DMFT指数中的“充填”和“缺失”组分。SES依据以色列中央统计局2015年地方指数，将城市划分为低（1–3组）、中（4–6组）和高（7–9组）三类。氟化暴露状态通过将儿童的治疗记录与其所在城市当年的特定水氟化水平相关联来确定。统计学分析使用SPSS v27和R v4.1软件，采用描述性统计、Welch单因素方差分析（对方差不齐和样本量不等具有稳健性）以及事后Games-Howell检验，报告Welch F值、校正自由度、p值和偏η2（效应量）。对于关键配对对比，还计算了Cohen's d以量化效应大小。所有检验均为双侧检验，显著性水平设为p < 0.05。研究经马卡比医疗服务公司机构审查委员会批准（批准号 #MHS-0157-020），所有数据均进行了聚合和去标识化处理以确保隐私。
**3. 研究主要结果**
**3.1 MF率分析：社会经济地位与氟化状态**
研究人员进行了两项单因素Welch方差分析，以检验SES和氟化状态对MF治疗率的影响。结果显示，SES（F(2, 476.05) = 242.34, p < 0.05, η2=0.34）和氟化状态（F(1, 400.51) = 11.56, p < 0.05, η2=0.009）均对MF率有显著主效应。SES具有较大的效应量，而氟化缺失的效应量较小但显著。
事后Games-Howell检验（经FDR校正）揭示了具体的组间差异。在氟化区域内，高SES组的MF率（0.361）显著低于低SES组（0.660，d = 1.436）和中SES组（0.572，d = 1.046），而低SES与中SES组间差异不显著。在非氟化区域内，社会经济的梯度更为陡峭：高SES组MF率为0.395，低SES组为0.817（d = 1.935），差距极大；高SES组也显著低于中SES组（0.623，d = 1.129）；低SES组则显著高于中SES组（d = 0.801）。进一步分析氟化状态在SES组内的效应，结果显示，在低SES组中，无氟化地区的MF率（0.817）显著高于有氟化地区（0.660，p < 0.05），而在中、高SES组中，这一差异未达到统计学显著性。这表明氟化终止带来的不利影响主要集中体现在低SES人群。
**3.2 性别差异与氟化物的作用**
Welch方差分析显示，性别对MF指数有显著的主效应（p < 0.001）。在汇总数据中，12岁女孩的平均MF值约为0.54，男孩约为0.43，女孩显著高于男孩约25%，性别效应量（偏η2）为0.01–0.02，属于小到中等效应。在氟化社区中，女孩的平均MF率为0.546，男孩为0.429，差异显著（Games-Howell p < 0.05）。在非氟化社区，性别差距更为明显，女性的MF显著高于男性，且差异大于氟化情景（p < 0.01）。研究表明，氟化终止后，女孩和男孩的龋病均有所增加，但女孩的基础龋病负担更高，且在缺氟情况下其状况相对恶化更多。氟化终止导致女孩的MF百分比增加约20%，而男孩约为10%，这表明女孩从氟化物中获益更多，也因氟化物移除而受到更不利的影响。
**4. 讨论与结论**
**4.1 氟化终止对健康公平的深远影响**
本研究提供了有力的实证证据，表明2014年以色列强制社区水氟化的终止对儿童口腔健康产生了不利影响，表现为MF指数的显著上升，这标志着国家口腔健康成就的倒退。更为关键的是，这种负担并未均衡承担。CWF的终止对低SES背景的儿童造成了不成比例的影响，并加剧了性别差距。这一发现与公共卫生领域的“反向公平假说”高度吻合，该假说认为，需要个体行为改变的新干预措施最初会使拥有更多资源和信息的高SES群体受益从而加剧不平等，而像CWF这类需要极低个体努力的普遍“上游”预防措施，通过为缺乏其他预防途径的弱势群体提供基础性保护，往往能减少健康差距。氟化终止导致不公平分配疾病模式的回归，富裕家庭有能力通过替代手段弥补氟化水的缺失，而弱势家庭则难以做到。
**4.2 性别差异与生物学易感性**
研究观察到的性别差异与广泛的国际研究一致。其病因是多因素的：生物学上，女孩恒牙萌出通常早于男孩，这意味着到12岁时，她们恒牙暴露于口腔环境和潜在致龋挑战的时间更长；行为上，女性利用牙科服务的倾向更高，也可能导致更多已治疗的龋病被MF指数捕获。更为重要的是，交互分析提示，女孩可能从CWF中获得了略大一点的保护性益处，因为早期萌出的牙齿本质上具有更高的风险，在关键萌出后期间暴露于系统氟化物能提供不成比例的收益。因此，氟化物的移除加剧了性别差异。
**4.3 以色列的经验作为他国警示**
以色列的经验为全球政策制定者提供了关于逆转既有循证公共卫生干预措施后果的风险评估。2014年的决策主要受到政治考量和将氟化视为侵犯个人自由论调的影响，尽管国内外口腔公共卫生界发出了强烈警告。研究结果验证了这些警告，在氟化终止后的5–8年内，龋病趋势发生逆转。MF指数的上升直接转化为更多治疗需求，包括充填、根管治疗和拔牙，给公共医疗体系和家庭都带来了更大的经济压力。这与加拿大卡尔加里等其他终止氟化地区的报告一致，并印证了系统评价中关于CWF在龋病高风险社区具有成本节约效益的结论。
**4.4 政策与伦理考量**
弱势经济阶层儿童不成比例的痛苦引发了健康政策的基本伦理问题。公共卫生政策的一个主要目标应是减少可避免的不平等并保护无法充分自我保护的人群。研究明确指出，终止社区水氟化不应被视为一个中立的政策变化，而是撤回了一项有大量科学证据支持的人群预防干预措施。虽然对自主权的尊重和对非自愿暴露的担忧值得考虑，但公共卫生伦理要求必须将这些担忧与仁慈、无害、分配正义、相称性和集体健康效益进行权衡。研究人员认为，只有事先进行透明的获益-风险和健康公平评估、开展有意义的公众参与、在终止前实施资金充足且普遍可及的替代方案，并在政策变化后持续监测龋病和社会经济差距，终止氟化才能在伦理上得到辩护。
**4.5 结论**
本研究结论强调，社区水氟化（CWF）仍是一项基础性的公共卫生措施，在向全体人群提供有效、安全、公平且节约成本的龋病预防方面具有无可比拟的优势。研究强烈建议以色列卫生当局必须优先考虑在所有主要供水系统中迅速、完整地恢复CWF，尤其应优先保障服务低SES社区的供水系统，并将其视为国家基础设施的优先事项。同时，在完全恢复期间，应立即在非氟化低SES地区采取有针对性的临时预防措施，如扩大以学校为基础的氟保护漆项目、补贴分发高氟牙膏和开展针对性口腔健康教育。此外，迫切需要加强国家口腔健康监测，纳入更年轻的年龄组并评估未治疗的龋病。未来研究应聚焦于分析已恢复氟化的城市的龋病率是否再次下降。恢复以色列的氟化项目是一项紧迫的公共卫生优先事项，以确保所有儿童拥有更健康、更公平的未来。
