《World Journal of Surgical Oncology》：The evolving role of open abdominal surgery in gynecological malignancies in the era of minimally invasive and precision oncology
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背景：肿瘤外科正在经历由全身治疗、免疫治疗及微创技术进展所驱动的深刻变革。本叙述性综述旨在探讨开腹手术在妇科恶性肿瘤中是否仍保有临床相关性，抑或已被现代替代方案所取代。
方法：在PubMed数据库中进行了文献检索，结合了与妇科恶性肿瘤、腹部手术方式（开腹、腹腔
背景：肿瘤外科正在经历由全身治疗、免疫治疗及微创技术进展所驱动的深刻变革。本叙述性综述旨在探讨开腹手术在妇科恶性肿瘤中是否仍保有临床相关性，抑或已被现代替代方案所取代。
方法：在PubMed数据库中进行了文献检索，结合了与妇科恶性肿瘤、腹部手术方式（开腹、腹腔镜、机器人、肿瘤细胞减灭术、盆腔廓清术）及个体化全身治疗相关的术语。纳入德语和英语的原创文章、综述及指南。两名独立评审员筛选了标题、摘要及全文，提取了关于研究设计、干预措施及临床终点（R0切除、发病率、无进展生存期及总生存期）的数据。
结果：对于宫颈癌，开腹根治性子宫切除术作为标准治疗方案已在国际上得到确认。在子宫内膜癌中，微创入路已确立用于早期疾病，而开腹手术仍是需要肿瘤细胞减灭术的晚期阶段的金标准。对于卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌，以镜下完全切除为目标的开放性肿瘤细胞减灭术仍是指南推荐的治疗方案。新兴的生物标志物如循环肿瘤DNA可能进一步优化患者选择及手术决策。
结论：开腹手术在妇科肿瘤学中仍不可或缺。它并未被取代，而是正演变为多模式治疗策略中一个专门化、适应生物学特性的组成部分。手术指征虽变得不那么频繁，但更为复杂和个体化。在经验丰富的中心进行患者选择仍是决定性因素。
本文主体部分围绕不同妇科恶性肿瘤展开论述，系统分析了开腹手术在精准肿瘤学和微创技术背景下的演变角色。
宫颈癌
根据现行指南，对于国际妇产科联盟（FIGO）分期IA2、IB1-3及IIA期的大多数宫颈癌患者，推荐行根治性子宫切除术及区域淋巴结清扫术。而对于局部晚期疾病（FIGO IIB-IVA期），则推荐首选放化疗，并在较新的方案中联合诱导化疗或帕博利珠单抗免疫治疗。然而，即使在局部晚期宫颈癌中，手术仍然是治疗计划的一部分，因为在放化疗前需进行手术分期，包括系统的盆腔及必要的腹主动脉旁淋巴结清扫术，以精确确定疾病分期并界定放疗野。在宫颈癌的手术治疗中，自21世纪初以来，腹腔镜和机器人手术等微创技术已越来越多地与经阴道和开腹手术一同应用。这些技术的优势在于较低的总体围手术期及术后并发症发生率以及更短的恢复时间。然而，腹腔镜或机器人手术均未带来生存获益。相反，过去十年中最常被引用的宫颈癌研究之一——腹腔镜宫颈癌入路（LACC）研究表明，接受微创根治性子宫切除术的宫颈癌患者的无复发生存率和总生存率显著较差。具体而言，这项大型随机研究显示，在FIGO IA1期（伴淋巴血管浸润）、IA2期及IB1期（肿瘤直径小于等于4厘米）中，开腹手术优于微创手术。在微创手术后，疾病无进展生存率显著低于开腹手术（85%对96%；风险比[HR] 3.9；95%置信区间[CI] 2-7.6），意味着接受微创手术的女性复发或死亡的风险增加了3.9倍。同样，微创手术后的4.5年总生存率也显著低于开腹手术（91%对96%；HR 2.7；95% CI 1.3-5.6）。这一来自LACC研究的惊人发现导致了国际临床指南的修订，例如德国S3指南和美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，标志着回归到将开腹根治性子宫切除术作为推荐的标准术式。目前，多项临床试验正在评估安全措施，以确定腹腔镜根治性子宫切除术是否能在不损害肿瘤学结局的前提下实施。对于晚期宫颈癌患者（FIGO IIB-IVA期）及淋巴结阳性患者，不推荐行初次根治性子宫切除术。在这些情况下，由于辅助放化疗是必需的，根治性子宫切除术并无额外治疗益处，且两者结合会增加并发症发生率。目前，晚期疾病不进行根治性子宫切除术，而是在微创手术分期后给予根治性放化疗。对于早期宫颈癌治疗后出现的远处转移或复发，在经选择的盆腔复发或局限性远处转移患者中，根治性盆腔廓清术可能是一种潜在治愈性的手术选择。
子宫内膜癌
子宫内膜癌的标准手术方式是全子宫双附件切除术。在早期阶段，应优先采用微创技术进行手术。其他术式则根据患者和肿瘤特异性因素个体化选择。随机研究表明，微创手术的围手术期及术后并发症发生率更低、疼痛更少、恢复时间更短，且不影响长期肿瘤学结局。腹腔镜子宫内膜癌入路（LACE）试验证实，对于早期子宫内膜癌，腹腔镜手术在长期随访中的无复发生存率和总生存率非劣效于开腹手术。同样，妇科肿瘤学组的腹腔镜研究2（GOG LAP2试验）表明，用于子宫癌的腹腔镜分期手术并发症更少、住院时间更短，且不损害肿瘤学结局，为当前早期疾病的微创手术优先推荐提供了I级证据。机器人手术已被证明尤其有利。一项包含33项研究的荟萃分析发现，与传统腹腔镜相比，机器人手术住院时间更短、失血量更少、中转开腹率更低。尽管机器人组的不良事件总体较少，但其经济成本显著更高。这些发现也反映在当前的国内和国际指南中，一致推荐微创手术作为标准治疗方案。对于晚期癌症患者，开腹手术仍是金标准。根据现行S3指南，在局部晚期疾病伴有或不伴有局部区域转移的情况下，如果极有可能实现无残留肿瘤的切除，可以考虑进行肿瘤细胞减灭术。这强调了对于晚期但潜在可治愈的子宫内膜癌患者，复杂手术的持续价值。关于精准肿瘤学，癌症基因组图谱计划（TCGA）确定了子宫内膜癌的四个分子亚型，每个亚型都影响预后和对辅助治疗及免疫治疗的反应。在此，手术的作用相对次要，因为分子分型可以在术前组织样本上进行。
输卵管癌、卵巢癌及原发性腹膜癌
对于输卵管癌、卵巢癌及原发性腹膜癌，开腹手术，特别是开腹肿瘤细胞减灭术，是手术治疗的标准方法。微创手术主要用于疑似I期或II期且无需肿瘤细胞减灭的患者。一项基于美国国家癌症数据库的分析显示，在FIGO I期卵巢癌患者中，机器人手术的中转率低于传统腹腔镜，两种术式的生存率相当。与开腹手术相比，微创手术的优势在于失血更少、住院时间更短、术后并发症更少以及恢复更快。然而，微创手术与更高的卵巢肿瘤破裂风险相关，这可能恶化预后。此外，穿刺孔转移的发生率也较高。在疾病晚期，以实现镜下无瘤状态为目标的外科肿瘤细胞减灭术是首选治疗方法。然而，微创手术在肿瘤细胞减灭中的应用正在增加。一项针对接受新辅助化疗后行间歇性肿瘤细胞减灭术的晚期卵巢癌患者的分析显示，25%的患者接受了微创手术，其总生存率优于开腹手术组。几项近期研究表明，在实现最佳切除方面，开腹手术与微创手术之间无差异。然而，当前的国内和国际指南仍未认可微创手术作为安全的肿瘤细胞减灭术方法。具体而言，现行的S3指南推荐开腹手术作为初次、间歇性和复发性手术的标准方法，而仅将腹腔镜检查定位为诊断工具。NCCN则未提供明确的支持或反对使用微创手术的建议。在晚期卵巢癌手术领域，还有几项里程碑式的试验值得讨论。卵巢肿瘤淋巴结清扫术（LION）试验表明，对于达到镜下完全肿瘤细胞减灭术的晚期卵巢癌患者，系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术并不能改善生存，反而会显著增加并发症发生率。这一发现通过允许在经选择的R0切除患者中降阶梯地减少淋巴结清扫，从而细化了手术策略。德国子宫内膜癌和卵巢癌治疗优化项目——DESKTOP III试验确立了，在铂敏感复发性卵巢癌中，当使用妇科肿瘤学工作组（AGO）验证的评分选择患者时，二次肿瘤细胞减灭术能带来显著的总生存获益，为复发情况下的开腹手术提供了I级证据。SCORPION试验则提出了关于分子高风险患者中积极初次肿瘤细胞减灭术与新辅助化疗后间歇性肿瘤细胞减灭术利弊的重要问题，支持个体化的手术决策而非统一的积极初始方法。检测血液中循环肿瘤DNA（ctDNA）用于判断预后、微小残留病灶（MRD）和监测治疗反应方面出现了有前景的发展。这种方法为个体化、跨学科的手术决策提供了一个潜在的新生物标志物。鉴于卵巢癌易发生腹膜转移，对抗这种困难的肿瘤表现需要适当的工具。肿瘤细胞减灭术（CRS）随后进行腹腔热灌注化疗（HIPEC）在其中扮演核心角色。OVHIPEC-1试验证明了其在无复发生存率和总生存率方面的统计学显著改善。CHIPOR试验甚至显示了在复发疾病患者中HIPEC带来的生存获益。至关重要的是，HIPEC重新定义了开腹手术的角色：开腹手术不仅仅是一种切除工具，更是区域性腹腔内化疗不可或缺的递送平台。
