临床实践中学习Teach-Back：一项关于医疗专业人员的质性研究

《BMC Medical Education》：Learning Teach-Back in clinical practice: a qualitative study of healthcare professionals

　　

**摘要**

**背景**：Teach-Back是一种广泛推荐的沟通方法，用于支持患者理解，但关于医疗专业人员如何在日常临床实践中学习Teach-Back，目前知之甚少。本研究旨在探讨在急性医院环境中，医疗专业人员如何学习Teach-Back，以及这种学习如何在日常临床实践中被体验和实施。

**方法**：这项质性研究邀请了两个曾参加Teach-Back方法培训项目的医疗机构的工作人员参与。参与者包括18名医疗专业人员和4名一线管理者。数据通过培训项目开始前和培训项目结束后进行的访谈，以及应用Teach-Back方法时的临床接触观察来生成。数据采用反思性主题分析（reflexive thematic analysis, RTA）进行分析。

**结果**：学习Teach-Back被确定为一个多层面的工作场所学习过程，该过程通过个体经验、人际学习过程、组织参与和工作场所条件之间的相互作用而发展。这体现在四个相互关联的主题中：(1) 个体层面：通过实践和体验Teach-Back来学习：与患者的真实Teach-Back接触对技能发展至关重要，但当Teach-Back被体验为不自然时，可能引发不安全感。情绪反应、挫折感和“顿悟”时刻，塑造了医疗专业人员是否使用Teach-Back；(2) 人际层面：通过反馈和共享意义来学习：定期的同伴反思和支持性反馈对学习Teach-Back至关重要，但往往缺乏；(3) 组织层面：调动组织促进学习：早期采用者、倡导者、领导支持和跨专业沟通对学习Teach-Back具有决定性作用；(4) 工作场所条件：在高压工作环境中为学习创造空间：人员短缺、人员流动率高和工作负荷大，限制了进行Teach-Back实践以及参与相关反思和反馈的机会。

**结论**：学习Teach-Back可以被理解为一种多层面的工作场所学习过程，该过程通过日常临床工作中的实践、反思和同事反馈的机会而发展。支持Teach-Back学习需要采用工作场所学习方法，以促进跨专业团队的共享意义、组织参与以及受保护的学习空间。

**试验注册**：ClinicalTrials.gov ID: NCT02925871。注册日期：首次提交于2016年4月8日；首次发布于2016年10月6日。

**论文解读：临床实践中学习Teach-Back的多层面工作场所学习过程——一项质性研究**

**一、研究背景与目的**

现代医疗保健日益期望患者在自身护理管理中发挥积极作用，这通常涉及在医院出院等环节接收和处理大量信息，包括治疗指导、药物管理、跨机构协调随访以及针对慢性病的生活方式调整。患者理解和应用这些信息的能力对于安全康复和非传染性疾病（如卒中）的二级预防至关重要。然而，患者在出院时往往处于脆弱状态，并暴露于与医疗专业人员（healthcare professionals, HCPs）之间有时间压力的沟通中。这些要求可能超出患者有意义地参与自身护理的能力，凸显了由HCPs主导的、不仅促进患者理解医疗信息还支持其在日常生活中应用信息的医疗方法的重要性。

健康素养是健康结果和健康管理的基本决定因素，患者理解和应用健康信息的能力构成健康素养。健康素养有限的患者更难以理解信息，因此需要支持以保留和回忆信息。支持患者理解不仅取决于所提供信息的内容，还取决于HCPs如何沟通以及如何使信息适应个体患者的需求和情况，这对HCPs的沟通能力提出了相当高的要求。

Teach-Back（TB）方法是一种提高患者理解及治疗和药物管理依从性的策略。TB涉及使用通俗语言、以分段“块”形式传递信息，并在每段信息后礼貌地邀请患者用自己的话复述信息，从而使HCPs能够“检查”患者的理解情况。证据表明，TB的临床应用能改善患者理解和回忆，促进健康行为依从性，带来积极的健康结果，并减少医院再入院。因此，TB越来越多地被推广为一种健康素养响应型沟通实践，尤其是在患者接受复杂信息并期望在出院后独立管理护理的背景下。

尽管提高HCPs沟通能力以增强患者理解十分重要，但TB在医疗保健中的使用仍不一致。已有报告中的障碍包括HCPs缺乏信心、对如何使用该方法不确定、实践机会不足以及健康素养响应型沟通培训有限。虽然教育干预已显示出能改善HCPs的TB相关知识和技能，但对于专业人员如何在日常临床实践中学习TB的关注较少。工作场所学习认识到HCPs不仅通过正规教育，还通过参与日常临床工作以及与同事和患者的互动来发展新知识和技能，并受个体参与和临床环境之间相互作用的影响。然而，关于HCPs如何通过日常临床实践学习TB，或这种学习在急性医院护理中如何被体验，目前知之甚少。因此，本研究旨在探讨在急性医院环境中HCPs如何学习TB，以及这种学习如何在日常临床实践中被体验和实施。

**二、研究技术方法概述**

本研究为一项质性研究，是对“Missing Link项目”（一项针对卒中患者的共同设计护理过渡支持干预措施的可行性研究）中产生的访谈和观察数据的二次分析。TB是该干预措施的关键组成部分，作为所有干预措施中的主要沟通方法。研究在瑞典斯德哥尔摩的一家医院急性卒中单元、老年病房以及相应的两个基层医疗神经康复团队中进行，涵盖医生、护士、助理护士、职业治疗师、物理治疗师和言语治疗师等多学科团队。共有18名HCPs和4名一线管理者参与了22次访谈，访谈在培训开始前和培训结束后两个时间点进行；同时观察了11次涉及10名参与HCPs的患者-提供者接触。TB培训项目包括教育视频、角色扮演、临床场景和结构化反思机会。数据分析采用六步数据驱动的归纳反思性主题分析（RTA）方法。

**三、研究结果**

学习TB被确定为一个多层面的工作场所学习过程，通过个体经验、人际学习过程、组织参与和工作场所条件之间的相互作用而发展，体现在四个相互关联的主题中。

**主题1：个体层面——通过实践和体验Teach-Back来学习**

在临床实践中亲身实践和体验该方法被描述为促进TB学习的关键因素。与患者的真实接触提供了理解TB如何运作及如何调整的authentic环境，这比与同事的模拟实践更有意义。研究还发现，不同HCPs的情绪反应存在差异：一些人在使用不成功时产生“冷水淋浴”般的受挫感和自我怀疑；另一些人则体验到“顿悟”时刻，意识到TB在揭示患者理解差距方面的价值。这些情绪体验决定了HCPs是否继续使用TB——积极的顿悟促进再次尝试，消极体验则可能导致放弃。

**主题2：人际层面——通过反馈和共享意义来学习**

同事间和患者间的反馈与共享意义被强调为学习TB的核心。HCPs表达了在实践后获得非评判性反馈的强烈愿望，以确认自己的操作是否正确并反思改进空间。然而，结构化的反馈和反思机会在实际工作中往往缺失。当TB被团队中多人采用时，学习动机增强；反之，当只有少数人使用时，HCPs会感到挫败和孤立，TB难以融入日常实践，缺乏共享意义使学习变得困难。

**主题3：组织层面——调动组织促进学习**

组织的参与和沟通结构对支持TB学习至关重要。早期采用者和倡导者作为榜样，通过合法化TB和提高认知来支持他人学习。领导层的参与为学习TB的重要性定下基调，帮助优先安排学习。然而，缺乏更广泛的可见性和将TB学习融入日常实践的组织沟通结构，使得个别努力难以持续。当TB被整合到跨学科会议等常规论坛时，能促进集体所有权；反之，知识若仅局限于少数人和专业群体，则形成孤立过程，TB被认为无关紧要或可选的。

**主题4：工作场所条件——在高压工作环境中为学习创造空间**

工作场所条件显著影响TB学习。病假、育儿假、人员短缺、高流动率以及频繁的新人或临时人员到来，限制了HCPs尝试TB和参与同伴反思的机会。高压工作环境中，TB常被视为额外任务而非现有实践的一部分。HCPs指出，时间不足是广泛实施TB的主要挑战，并建议将TB方法整合到书面规程和新员工正式入职培训中。

**四、讨论与结论总结**

讨论部分指出，学习TB既不是线性的也不是纯粹的个体过程，而是由个体经验、人际过程、组织参与和工作场所条件之间的相互作用塑造的多层面工作场所学习过程。该发现与工作场所学习理论一致，强调专业学习发展于authentic临床工作参与而非仅靠正规教育。研究将现有知识扩展到以护理为主的TB文献之外，证明了仅靠个体培训不足以实现持续学习和实践。集体反思（正式和非正式）有助于将情感上强烈的体验常态化并转化为学习机会。组织沟通结构和TB可见性通过促进共享意义、变革动机和HCPs管理不适的能力来塑造学习机会。工作场所条件构成学习的组成部分，通过创造和/或限制实践、反馈和持续发展的机会发挥作用。

研究结论为：学习TB可以被理解为一种多层面的工作场所学习过程，该过程通过个体HCPs在临床工作中实践TB方法、参与同事反馈以及处理可能出现的的不确定性和不适感的机会而涌现。学习进一步受到沟通文化的影响，在这种文化中，通过相互关联的个体、人际和组织学习过程以及工作场所条件，跨专业团队形成共享意义。这凸显了从个体HCPs到领导层的组织参与在创建支持反思、反馈、情感支持和持续学习的沟通结构方面的必要性。同样重要的是提供一个为学习提供受保护空间的工作环境。总体而言，研究结果表明，支持TB学习需要采用工作场所学习方法，将实践、反思、反馈和组织支持的机会整合到日常临床工作中。这种方法可能支持沟通实践的可持续发展，从而增强患者理解和以患者为中心的护理。