导管相关颈内静脉血栓形成的贯穿式机械抽吸取栓术：一种模拟Lemierre综合征的病例

《CVIR Endovascular》：Through-and-through access for mechanical aspiration thrombectomy of a catheter-associated internal jugular vein thrombosis mimicking lemierre syndrome

　　

致编辑：

内颈静脉（IJV）血栓性静脉炎对抗凝和抗生素治疗无反应仍是临床挑战，目前缺乏指导介入治疗的证据[1]。一名57岁女性新诊断三阴性乳腺癌，正在接受新辅助pembrolizumab、卡铂和紫杉醇治疗，出现急性咽喉痛、颈部肿胀、头晕和弥漫性皮疹。实验室检查显示白细胞减少和贫血。颈部CT显示右侧IJV全程血栓性静脉炎，引起对Lemierre综合征的担忧（图1A）。47天前曾植入右侧颈静脉单腔输液港。进行了头颈外科、风湿病学和皮肤科的跨学科评估。皮疹归因于免疫检查点抑制剂毒性，风湿病学根据缺乏系统性血管炎特征，倾向于导管引起的血栓性静脉炎而非血管炎。患者接受静脉注射哌拉西林-他唑巴坦、万古霉素、甲硝唑和治疗性肝素输注。尽管经过72小时适当的抗菌治疗和全身抗凝，患者仍持续发热，颈部疼痛加重，肿胀进展。鉴于缺乏临床改善，决定进行机械抽吸取栓术（MAT）并同期移除输液港。

图1

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一名57岁女性新诊断三阴性乳腺癌，正在接受新辅助pembrolizumab、卡铂和紫杉醇治疗，出现急性咽喉痛、颈部肿胀，尽管经过72小时抗生素和抗凝治疗仍有持续发热，进行导管相关右侧内颈静脉（IJV）血栓性静脉炎机械抽吸取栓术，模拟Lemierre综合征。A 颈部对比增强CT（冠状面）显示右侧IJV全程血栓性静脉炎（箭头），植入47天前的留置单腔输液港。B 颈静脉-股静脉through-and-through导轨，0.035英寸导丝从右侧IJV送入右侧股静脉，通过套索导管捕获以提供跨越完全闭塞的右侧IJV的稳定平台。C 诊断血管造影确认右侧IJV完全闭塞后，使用24-F抽吸系统跨越闭塞段进行机械抽吸取栓术。D 术后血管造影显示右侧IJV从颈静脉窦到上腔静脉恢复通畅，在先前移除的输液港导管尖端水平残留少量血栓。E 从抽吸系统中取出的血凝块。F 抽栓后彩色多普勒超声确认右侧IJV静脉血流恢复

本单病例报告经机构审查委员会豁免批准。在全麻下，先移除输液港再进行MAT。在超声引导下使用微穿刺技术穿刺右侧股总静脉，放置8-French鞘，随后交换为24-French鞘。鉴于右侧IJV完全血栓闭塞，无法进行逆行导管导航，在右侧IJV获得第二个5-French入路。建立through-and-through导轨：0.035英寸导丝（Glidewire, Terumo, Somerset, NJ, USA）从右侧IJV送入股静脉，通过套索导管（Ensnare 27–45 mm, Merit Medical, South Jordan, UT, USA）经股静脉入路捕获（图1B）。这提供了跨越闭塞段的稳定平台，允许安全容纳MAT系统。通过5-French Berenstein导管进行诊断血管造影，确认IJV完全闭塞，右侧横窦保持通畅。使用24-French方向性抽吸系统（Aventus, Inquis Medical, Menlo Park, CA, USA），跨过0.035英寸硬导丝（Advantage, Terumo, Somerset, NJ, USA）进行MAT（图1C）。术后血管造影显示从颈静脉窦到上腔静脉恢复通畅，在先前移除的输液港导管尖端残留少量血栓（图1D），由设备收集到大量血凝块证实（图1E）。彩色多普勒超声显示静脉血流恢复（图1F）。术中给予肝素3000 IU。透视时间27分56秒，参考空气kerma为288 mGy，kerma面积乘积为46.25 Gy·cm2，对比剂体积为90 mL碘对比剂，估计失血量小于10 mL，总操作时间为2小时22分钟，无立即并发症。取栓术后12小时，患者出现一过性呼吸困难并需新发吸氧，但CT血管造影排除肺栓塞，症状自行缓解。术后第5天，患者临床显著改善，发热、呼吸困难和头晕消退，在室温空气中舒适呼吸。出院时给予阿哌沙班5 mg每日两次进行治疗性抗凝，放置PICC管以完成3周的静脉注射达托霉素和哌拉西林-他唑巴坦疗程，因为输液港尖端培养生长棒状杆菌属，尽管血凝块培养仍为阴性。

Lemierre综合征以口咽部感染后IJV血栓性静脉炎为特征，估计发病率为每百万人0.8至3.6例，历史上仅通过抗生素和抗凝治疗进行管理[2]。然而，近期证据表明MAT可能在难治性病例中发挥作用，可快速改善症状[3]。本病例将这些观察扩展到带有留置中心静脉导管的肿瘤患者。当IJV在穿刺部位完全闭塞时，标准逆行导丝导航可能无法进行，使常规基于导管的取栓术不可行。建立颈静脉-股静脉through-and-through导轨代表了一种技术方案，为安全递送大口径抽吸导管跨越原本无法通过的段创造稳定入路。MAT中脓毒性血栓远端栓塞的风险较低，但值得在取栓术后密切进行心肺监测。术后一过性呼吸困难促成了紧急影像学检查，最终排除肺栓塞，这加强了警惕性但不构成手术禁忌[4]。

总之，本文描述的through-and-through颈静脉-股静脉导轨技术为介入放射学家在面临IJV完全闭塞时提供了一种可重复的策略，提供了一种安全有效的手段来递送大口径抽吸系统，当常规顺行或逆行入路失败时。结合同期感染源移除，MAT可能比长期保守治疗减少发病率和住院时间，支持其在患者经过48至72小时适当治疗后未改善时考虑使用。