《Clinical Neuroradiology》：Carotid Artery Stenting vs Endarterectomy Across Procedural Eras
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目的（Purpose）：颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）和颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是既定的血运重建策略，但随机证据常常未考虑CAS技术的重大变化。研究人员评估了当试验按早
目的（Purpose）：颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）和颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是既定的血运重建策略，但随机证据常常未考虑CAS技术的重大变化。研究人员评估了当试验按早期器械时代与当代栓塞保护手术时代分层时，CAS和CEA的30天安全性比较是否存在差异。
方法（Methods）：检索了PubMed、Embase和Cochrane图书馆自建库至2025年12月1日关于颅外颈动脉狭窄颈动脉血运重建的随机试验。本荟萃分析预设的新颖性在于根据CAS手术标准进行时代分层：早期器械试验（≤2010年）与当代栓塞保护CAS试验（≥2011年），其定义包括操作者资质认证、常规栓塞保护、方案化抗血小板治疗和当代支架平台。直接CAS–CEA比较在时代特异性分层内合并；比较血运重建与强化药物治疗的试验单独分析。固定效应模型估计比值比（odds ratio，OR）及其95%置信区间（confidence interval，CI）。主要结局为30天卒中或死亡；次要结局包括围手术期心肌梗死、颅神经损伤、致死性或致残性卒中，以及长期同侧卒中。
结果（Results）：分析了来自9项试验的10项随机比较，共14,211例患者。在早期器械试验中，CAS后卒中或死亡发生率为6.8%，CEA后为4.4%（OR 1.72，95% CI 1.41–2.10）。在当代栓塞保护CAS–CEA试验中，事件率同样较低，未观察到显著差异（2.9% vs 3.1%；OR 1.29，95% CI 0.98–1.70）。CAS与较低的心肌梗死（OR 0.47，95% CI 0.31–0.72）和颅神经损伤（OR 0.06，95% CI 0.03–0.13）相关。CAS和CEA后的长期同侧卒中率相似，年化率分别为0.64%和0.60%每人年（风险比，1.07；95% CI，0.81–1.41）。
结论（Conclusion）：早期试验中与CAS相关的围手术期卒中超额风险在当代随机证据中未观察到。当代CAS和CEA显示出同样低的围手术期事件率，支持在经验丰富的操作者按当前手术标准实施CAS时具有可比的安全性。这些发现表明，采用当代手术标准实施时，CAS和CEA具有可比的围手术期安全性，支持个体化选择血运重建策略。
引言
颈动脉内膜剥脱术（CEA）长期以来是颅外颈动脉狭窄患者卒中预防的标准治疗，基于20世纪90年代在症状性（NASCET、ECST）和无症状性（ACAS、ACST-1）人群中开展的里程碑式随机对照试验（RCT）。颈动脉支架置入术（CAS）随后成为部分患者的微创替代方案，无需开放手术且颅神经损伤风险较低。然而，早期随机试验和荟萃分析一致报告CAS的围手术期卒中率高于CEA，尤其在老年患者中，这影响了临床实践和指南推荐。重要的是，这些数据很大程度上反映了CAS应用的早期阶段，其特点为第一代支架、脑保护装置使用不一致、操作者经验不断积累以及背景药物治疗不够强化。过去十年，颈动脉血运重建的背景发生了显著变化：支架设计和栓塞保护方面的进步、手术技术改进、更严格的患者筛选以及明显更积极的强化药物治疗（best medical therapy, BMT）均降低了手术并发症发生率。同期，多个大型RCT已完成，包括CREST、ACST-2、ACT-1、SPACE-2以及当代的CREST-2。因此，本分析将随机证据按两个手术时代进行概念化：早期器械时代（第一代支架、脑保护使用不一致、操作者经验发展）和当代时代（常规栓塞保护、正式操作者资质认证、方案化抗血小板治疗和当代支架平台）。本系统综述旨在按手术时代分层，重新评估CAS与CEA的随机证据，比较两者的安全性和有效性。
方法
研究设计与数据来源：本系统综述和荟萃分析按照PRISMA指南进行，检索了PubMed、Embase和Cochrane图书馆自建库至2025年12月1日的随机对照试验，检索词包括颈动脉支架置入术、颈动脉内膜剥脱术、药物治疗、随机和狭窄等，并手工筛查相关综述和合格试验的参考文献。
研究选择：纳入对象为伴有症状或无症状颅外颈动脉狭窄、比较CAS与CEA或CAS/CEA与强化药物治疗、并报告围手术期（≤30天）结局的随机对照试验。由于主要目的是评估相对围手术期安全性和长期疗效，因此同时纳入症状性和无症状性试验。试验预先分为两个手术时代：早期器械时代（≤2010年）和当代栓塞保护CAS时代（≥2011年），后者定义为常规使用脑栓塞保护装置、方案化围手术期抗血小板治疗、当代颈动脉支架平台（包括双层网孔设计）以及正式的操作者资质认证要求。CREST虽纳入了栓塞保护和操作者资质认证等当代要素，但根据预先设定的时间定义归类为早期时代，视为过渡性研究。当代比较CAS或CEA与强化药物单独治疗的试验（CREST-2）作为单独的随机干预-对照比较纳入，CAS和CEA臂分别分析，不视为直接CAS–CEA比较。ECST-2因其围手术期结局尚未以适合合并分析的形式完整报告，故未纳入。
结局：主要结局为围手术期（≤30天）卒中或死亡。次要结局包括长期同侧卒中、30天内致死性或致残性卒中、围手术期心肌梗死和颅神经损伤。
统计分析：使用Python 3.12.9进行统计分析。主要分析采用固定效应模型计算比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间（confidence interval, CI），敏感性分析采用随机效应模型。异质性通过I
2统计量评估，I
2 < 25%认为低异质性。统计显著性定义为双侧P < 0.05。
结果
研究特征：文献检索共识别3821条记录。9项随机对照试验包含10项随机比较和14,211例患者被纳入定量分析。5项试验归类为早期器械时代（SAPPHIRE、EVA-3S、SPACE、ICSS、CREST），5项比较归类为当代栓塞保护颈动脉支架时代（ACT-1、ACST-2、SPACE-2、CREST-2 CAS vs BMT、CREST-2 CEA vs BMT）。
主要结局：在早期器械时代（n = 6281），CAS后围手术期卒中或死亡发生率为6.8%（215/3169），CEA为4.4%（136/3112）（OR 1.72；95% CI 1.41–2.10）。在当代栓塞保护时代的CAS与CEA随机比较中，绝对事件率同样较低，未观察到统计学显著差异（2.9% vs 3.1%；OR 1.29；95% CI 0.98–1.70），置信区间窄幅跨越1.0，两组低绝对事件率支持当代手术标准下围手术期安全性相当。在CREST-2中，CAS较BMT的围手术期卒中或死亡风险更低（OR 0.45；95% CI 0.21–0.87），而CEA较BMT无显著差异（OR 0.72；95% CI 0.40–1.30）。围手术期卒中的差异主要由非致残性事件驱动，致死性或致残性卒中率在两组之间相似。尽管本分析合并了症状性和无症状性人群，但既往随机试验显示这些组间的相对治疗效果大体一致，而症状性患者的绝对围手术期风险更高。
次要结局：长期合并数据显示，CAS与CEA的同侧卒中发生率无显著差异，CAS后年化率为0.64%每人年，CEA为0.60%每人年（风险比1.07；95% CI 0.81–1.41；p = 0.62），表明长期疗效相当。颅神经损伤几乎仅发生于CEA后，试验间绝对风险差异约为5–8%；因此，CAS的颅神经损伤风险显著较低（OR 0.06；95% CI 0.03–0.13），相对风险降低超过90%。围手术期心肌梗死也较少见于CAS后，绝对风险约为CAS 0.8–1.2% vs CEA 0.5–2.5%（OR 0.47；95% CI 0.31–0.72）。
讨论
本研究结果表明，历史上与CAS相关的围手术期卒中超额风险已大幅减少。在早期器械时代，CAS的围手术期卒中或死亡风险显著高于CEA；而在当代随机比较中，两种手术的绝对事件率相似，没有统计学显著差异。这支持在经验丰富的操作者使用当前技术时，当代CAS与CEA的围手术期安全性相当。两组的绝对围手术期风险随时间推移均降低，但相对差异的缩小主要源于CAS结局的改善。长期同侧卒中率相似，表明两种治疗在成功干预后卒中预防的持久性相当。
与既往证据一致，手术特异性并发症存在重要差异。CAS的围手术期心肌梗死和颅神经损伤率显著较低，这些并发症主要与开放手术相关。颅神经损伤几乎只发生在CEA后，而心肌梗死虽不常见，但因其与长期死亡率增加相关而具有临床意义。这些结果强调选择血运重建策略时需要考虑完整的围手术期风险谱，而非仅关注卒中。
我们的发现与既往系统综述一致。2020年Cochrane综述报告CAS的30天卒中或死亡更高，但心肌梗死和颅神经损伤率更低，长期卒中结局无差异。近期针对无症状狭窄的分析同样发现，尽管CAS存在少量主要为轻微的围手术期卒中超额风险，但长期复合结局无差异。通过纳入当代试验并明确按手术时代分层，本分析扩展了现有文献，表明CAS相关的早期超额风险在现代实践中已不再明显。
从临床角度看，这些数据支持更个体化的颈动脉血运重建方法。对于适当选择的患者——特别是无复杂主动脉弓解剖或严重钙化的年轻个体——由经验丰富的操作者实施CAS可获得与CEA相当的结果。相反，应仔细权衡CEA固有的风险，包括心肌梗死、颅神经麻痹和伤口并发症，因为这些事件可能对生活质量和生存产生持久影响。治疗决策应综合考虑年龄、症状状态、血管解剖、斑块特征、合并症负担、操作者专业知识和每种手术预期的并发症谱。当代试验数据的可推广性也需考虑，CREST-2中严格的操作者认证导致约一半的候选介入医生被排除，表明试验中获得的良好结局部分取决于手术专业技术和质量标准。
本分析存在局限性。并非所有现代试验都直接随机比较CAS与CEA；特别是CREST-2将每种血运重建策略与强化药物治疗相比较而非相互比较，因此作为单独的随机比较而非直接CAS–CEA试验进行分析。手术时代按日历期间进行实用性定义，可能无法完全反映设备技术或操作者经验的多样性。此外，症状性和无症状性患者被合并以评估相对手术安全性，尽管两者的绝对风险存在差异。最后，各试验的结局定义有所不同，结果可能无法推广至缺乏专业经验的小规模中心。
结论
在当代栓塞保护颈动脉支架置入术时代，颈动脉支架置入术和颈动脉内膜剥脱术提供了相似的长期同侧卒中保护，人群水平的围手术期卒中或死亡无显著差异。尽管早期随机试验倾向于CEA，但随着当代CAS技术和操作者经验增加，这一差异已不再明显。CAS与较低的围手术期心肌梗死和颅神经损伤风险相关，这些并发症具有临床意义，可能影响长期生存和生活质量。这些发现支持当前指南推荐，即根据患者特征、解剖因素、手术专业知识以及对非卒中并发症的考虑进行个体化治疗选择，而非统一偏好单一血运重建策略。
