《Middle East Current Psychiatry》：Suicide in schizophrenia: a comprehensive narrative review of risk factors and prevention strategies
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摘要
自杀行为在精神分裂症中较为常见，显著恶化疾病预后，并且是该人群过早死亡的主要原因。评估精神分裂症患者的自杀风险以及实施有效的预防策略，对临床医生和医疗保健系统构成了重大挑战。本综述旨在总结与精神分裂症相关的关键自杀风险因素及当前预防策略。研究人员对文献进
摘要
自杀行为在精神分裂症中较为常见，显著恶化疾病预后，并且是该人群过早死亡的主要原因。评估精神分裂症患者的自杀风险以及实施有效的预防策略，对临床医生和医疗保健系统构成了重大挑战。本综述旨在总结与精神分裂症相关的关键自杀风险因素及当前预防策略。研究人员对文献进行了全面的叙述性综述。在主要生物医学数据库（包括PubMed/MEDLINE、Embase、PsycINFO、Scopus、Web of Science和Cochrane Library）中进行了电子检索，检索时间从数据库建立至2026年6月。根据预定的纳入标准，研究人员筛选了涉及精神分裂症自杀风险因素和预防性干预的相关研究。本综述主要依据系统评价、荟萃分析、随机对照试验（RCT）、大型观察性研究以及国际临床实践指南。精神分裂症中的自杀行为是临床、神经生物学、遗传和社会心理因素复杂相互作用的结果。对这些因素进行全面评估可能有助于改进自杀风险评估并指导个体化的预防策略，而新兴的基于人工智能（AI）的方法未来可能进一步支持风险预测。据此，可根据个体的临床特征和自杀风险实施一系列药物和非药物预防策略。氯氮平（Clozapine）是经最广泛验证的、用于降低精神分裂症自杀风险的药物治疗方案，但其使用需遵循既定的临床指南。在其他特定临床情况下，可考虑其他药物治疗。非药物策略是重要的补充，包括神经调控技术、心理治疗和社会心理干预项目。
引言
自杀行为存在于一个连续谱中，从自杀意念（定义为产生自杀行为的想法）到自杀未遂（指至少有一定死亡意图的非致命性自伤行为），最终发展为自杀死亡。在精神疾病中，精神分裂症患者面临显著升高的自杀风险，且常采用比普通人群更暴力的方式。
精神分裂症是造成全球疾病负担的主要因素，导致大量伤残调整生命年（DALYs），并以持续的认知、社会和功能损害为特征，显著降低生活质量和日常功能。自杀行为加剧了这一负担，使预后恶化，增加情绪困扰，并导致社会隔离、病耻感和生活质量下降。此外，精神分裂症患者的终生自杀率估计在4%至13%之间，平均约为10%，使自杀成为该人群过早死亡的主要原因之一。
多种相互作用的生物学、临床和社会心理决定因素导致了精神分裂症中的自杀行为。由于妄想思维、自知力受损以及缺乏经过验证的疾病特异性工具，风险评估仍具挑战性。特别需要关注高风险亚群，如疾病早期阶段的个体、合并情感症状的患者，或近期从精神科出院的患者。对风险因素进行全面评估对于实施有针对性的自杀预防干预至关重要。这些干预措施可包括药物治疗、心理治疗和神经调控技术。此外，机器学习等新兴技术正在被探索用于改善这一高风险群体的风险预测。本叙述性综述旨在全面综合当前关于精神分裂症自杀行为的神经生物学、临床和社会心理决定因素的文献，并总结支持当代预防性干预措施的证据。
方法
研究设计
本文按照叙述性综述评估量表（SANRA）的建议进行叙述性综述，旨在提供关于精神分裂症自杀风险因素和预防性干预措施当前证据的全面且面向临床的综合。
文献检索策略
在PubMed/MEDLINE、Embase、PsycINFO、Scopus、Web of Science和Cochrane Library等电子数据库中进行了全面文献检索。检索覆盖了从数据库建立至2026年6月的出版物。检索策略结合了受控词汇（如适用，使用MeSH和Emtree术语）和自由文本关键词。主要检索词包括：“精神分裂症”、“精神病”、“自杀”、“自杀行为”、“自杀意念”、“自杀未遂”、“风险因素”、“预防”、“氯氮平”、“电休克治疗”、“心理治疗”、“人工智能”。这些术语根据各数据库的语法要求使用布尔运算符（AND、OR）进行组合。
纳入标准
如果研究符合以下条件则被视为合格：涉及精神分裂症患者的自杀行为或自杀预防；评估生物学、临床、心理或社会风险因素；研究药物或非药物预防性干预措施；为系统评价、荟萃分析、随机对照试验、观察性研究、队列研究、临床实践指南或被认为与主题相关的里程碑式研究。排除标准包括：无全文的会议摘要；缺乏原始科学数据的社论和观点文章；仅关注其他精神疾病而无精神分裂症单独分析的研究；重复发表。文献检索未施加语言限制。
研究筛选
对通过数据库检索确定的标题和摘要进行相关性筛选。对可能符合条件的文章进行全文评估。优先考虑系统评价、荟萃分析、随机对照试验、大型队列研究、循证临床实践指南以及近期高质量出版物。当旧有的里程碑式研究具有历史重要性或提供了继续影响当前临床实践的开创性证据时，也予以纳入。
证据综合
现有文献存在相当大的方法学异质性，包括研究设计、人群、结局定义和干预措施的差异，无法进行定量综合。因此，研究结果以叙述性方式综合。证据按以下主题领域组织：流行病学；神经生物学风险因素、临床风险因素、社会心理风险因素、药物预防、神经调控、心理治疗、社会心理干预、人工智能和未来展望。
证据质量评估
由于本研究设计为叙述性综述而非系统评价，未对单项研究应用正式的风险偏倚工具。相反，根据现有证据的层级评估总体证据强度。更侧重于系统评价、荟萃分析、随机对照试验、国际临床指南和大型观察性研究。较低级别的证据，包括病例报告和专家意见，仅在缺乏更高质量证据或讨论新兴治疗方法时纳入。
精神分裂症中自杀行为的流行病学
流行病学研究报告精神分裂症患者中自杀意念、自杀未遂和自杀死亡的发生率很高。该人群的自杀风险约为普通人群的8.5倍。自杀意念影响40%至50%的精神病性障碍患者的终生，约三分之一的人至少有过一次自杀未遂。目前估计在任何特定时间的自杀风险在4%至5%之间。此外，精神分裂症患者的预期寿命缩短约15-20年，自杀行为是主要贡献因素，且自杀相关死亡率比普通人群高出近十倍。
理解精神分裂症中的自杀风险因素
神经生物学风险因素
神经生物学改变被认为有助于精神分裂症自杀行为的病理生理学。当前证据表明，神经递质系统失调、脑结构异常和炎症过程可能都起作用，尽管这些领域的证据强度各不相同。
遗传贡献
收养和双生子研究的证据支持遗传对精神分裂症患者自杀风险的贡献，遗传力估计约为43%。在候选基因中，血清素能系统是研究最广泛的。多项研究报告了自杀风险与HTR2A基因（rs6313和rs6311）多态性以及血清素转运蛋白基因SLC6A4（特别是5-HTTLPR多态性）之间的关联。其他候选基因，包括多巴胺能（DRD2、DRD4、DARPP-32）、GABA能（GABRG2）和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴相关基因（CRHR1、CRHBP）也已被探索。然而，这些关联在不同人群中尚未得到一致重复，且尚无单个遗传变异被确立为精神分裂症自杀风险的可靠临床生物标志物。当前证据支持多因素模型，其中遗传易感性与环境因素相互作用影响自杀行为。
生化异常
在研究的神经生物学系统中，血清素能通路产生了最一致的证据。经常报道血清素代谢和受体功能的紊乱。涉及5-HT2A受体，以及较小程度的5-HT2C和5-HT1B受体的结构和功能异常已在皮层和边缘区域观察到。此外，多项研究报告了自杀的精神分裂症患者脑脊液（CSF）中血清素代谢物5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）浓度降低。这些发现在多项研究中得到重复，尽管其对个体风险预测的临床效用仍然有限。更近期的研究确定了表现出自杀行为的个体中脑脊液犬尿喹啉酸水平降低和顶叶皮层孕烯醇酮浓度降低。这些生物标志物仍有前景，但目前应视为探索性的，因为独立重复和前瞻性验证仍然缺乏。
炎症的作用
炎症假说作为精神分裂症自杀行为潜在机制受到越来越多的关注。一项最近的系统评价和荟萃分析报告了自杀的精神分裂症患者中促炎细胞因子水平升高，包括白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α），以及氧化应激标志物增加。这些发现表明神经炎症过程可能导致涉及情绪调节和决策的神经回路功能障碍。然而，尽管这些生物学改变在群体水平上已被一致观察到，但其因果作用仍不确定，炎症生物标志物目前不适合用于常规临床风险评估。在推荐针对炎症的干预措施专门用于自杀预防之前，还需要进一步的纵向和机制研究。
神经影像学发现
功能和结构神经影像学研究产生了异质性的结果。最一致报道的发现包括自杀的精神分裂症患者灰质体积减少和皮层变薄，尽管各研究间的效应量差异很大。其他报道的异常——包括额下叶白质体积增加、涉及颞叶、外囊和岛叶的连接性改变，以及运动区域过度激活——的描述一致性较低。总体而言，神经影像学发现在改善对自杀神经生物学的理解方面仍有前景，但目前作为自杀风险的临床生物标志物验证不足。
精神分裂症自杀的社会人口学特征
与神经生物学标志物相比，支持社会人口学和临床风险因素的证据在流行病学研究中通常更为一致。精神分裂症患者比许多其他精神疾病患者更早出现自杀行为。自杀风险在26至35岁的年轻成年人中最高，在50岁左右有第二个高峰。尽管这种风险随年龄增长而下降，但仍显著高于普通人群。
自杀行为的性别差异已有充分记录。女性更常尝试自杀，而男性更可能死于自杀，这通常是由于使用了更致命的方法，如自缢或枪械，这些方法的病死率更高。在精神分裂症中，这种性别差异趋于减小，范围在1.4至2之间，因为患有精神分裂症的女性更常从事与男性相当的暴力自杀行为。
矛盾的是，某些通常与精神分裂症良好预后相关的因素——如较高的智力、较高的教育程度和良好的病前功能——与自杀风险增加有关。这可能归因于对疾病有更好的自知力，以及对其长期功能后果有更高的认识。在这种情况下，密切的临床监测和结构化的心理教育干预至关重要。
精神分裂症自杀的额外社会人口学风险因素包括单身、缺乏家庭支持、职业整合不良、可获得致命手段，以及近期暴露于压力性生活事件——特别是在前三个月内。
临床风险因素
精神分裂症患者的某些精神病理学维度因其与自杀风险升高密切相关而需要特别关注。
抑郁
抑郁是精神分裂症自杀的一个公认且重要的风险因素。Cassidy等人的荟萃分析确定抑郁是该人群自杀未遂的最强预测因素之一。这种关联在精神病后阶段和出院后六个月内尤为明显，这一时期常伴有对疾病及其影响的意识增强。抑郁加剧绝望感和无价值感，加重社交退缩，并强化隔离和感知到的病耻感，这些都对自杀风险有显著贡献。
绝望感
绝望感——以悲观、消极预期和无意义感为特征——是一个主要的独立自杀风险因素，与抑郁不同。这种情绪状态与自知力密切相关，因为意识到疾病的功能和社会后果可能增加自杀风险，特别是在那些经历深度绝望的患者中。在这种情况下，自知力被描述为“双刃剑”。虽然它可能改善治疗依从性，但也可能导致自我污名化和自尊降低。一项系统评价已确定绝望感、抑郁和自我污名化是自知力与自杀倾向之间关系的关键中介因素，通常比单独的自知力更具预测性。其中，绝望感是促发自杀行为的一个特别关键的因素，尤其是在自知力水平高的患者中。
激越、焦虑和冲动性
激越、焦虑和冲动性代表了一组相互关联的症状，显著增加了精神分裂症的自杀风险。焦虑尤其已被证明会加剧精神病性和抑郁症状，增强感知到的威胁，加深绝望感，并降低痛苦耐受性。荟萃分析证据表明，认知焦虑敏感性的增加可触发情绪和运动过度激活，通常表现为激越，从而促进自杀行为。冲动性是另一个重要的独立自杀风险因素。在精神分裂症中，高冲动性，特别是与攻击性相关时，已被证明会增加自杀行为的可能性。
人格障碍
系统评价的证据表明，同时表现出人格病理学（特别是边缘型和反社会型特质）的精神分裂症患者，与无人格障碍者相比，自杀未遂率更高，自杀行为更严重。情感不稳定、冲动性和人际失调等特质可加剧激越和冲动行为，降低压力期间的应对能力，并增加自伤脆弱性。
阳性、阴性和瓦解症状
阳性症状与精神分裂症自杀行为之间的关系仍然复杂且不一致。虽然几项研究发现妄想、幻觉与自杀风险增加之间存在关联，但当伴有抑郁症状、绝望感或功能损害时，这些联系往往更强。特定类型的幻觉，如涉及自伤的命令性听幻觉或破坏性的内心体验，与自杀行为表现出特别强烈且独立的关联。
相反，以情感平淡、社交退缩和意志缺乏为特征的阴性症状亚型，与偏执亚型相比，通常与自杀的关联较小。尽管如此，阴性症状可能通过降低生活质量和加剧社会隔离间接导致自杀倾向。
此外，瓦解维度——以概念瓦解、形式思维障碍和行为不连贯为特征——已成为精神分裂症自杀风险的潜在促成因素。尽管与情感或阳性症状相比研究较少，但证据表明较高的瓦解评分与自杀脆弱性增加相关，且独立于抑郁症状。
精神分裂症早期的自杀倾向
自杀风险在精神分裂症早期阶段最高，包括首次精神病发作和诊断后第一年。在这一关键时期，自杀风险据报道是疾病后期阶段的两倍。这种增加的脆弱性通常与精神病性症状的痛苦性质、对疾病结局的消极信念、感知到的病耻感、社会排斥和早期认知损害有关。在这些阶段的早期检测和强化管理对于降低风险至关重要。
自杀行为史
自杀未遂史和既往自杀念头是精神分裂症患者自杀行为最重要的预测因素之一。这些因素与该人群自杀风险增加3至10倍相关。升高的风险长期持续，强调需要密切监测和持续支持。
物质使用障碍
物质使用障碍在精神分裂症患者中非常普遍，并显著增加自杀风险。涉及酒精、大麻、可卡因和苯丙胺的物质使用障碍，与精神病性症状加重、行为控制较差、冲动性增加以及精神分裂症患者自杀行为风险升高有关。物质使用通常被视为一个调节因素，与其他变量相互作用，包括治疗依从性差、社会隔离、自我调节受损、暴力和经济困难。值得注意的是，与其他物质相比，酒精使用呈现出特别高且特定的自杀风险。
慢性躯体合并症
慢性身体疾病，特别是心血管疾病，由于医疗保健获取障碍、病耻感和依从性差，在精神分裂症患者中往往管理不佳。这种不充分的护理影响身心健康并降低整体生活质量。严重躯体合并症的额外负担显著增加了该人群的自杀风险。
治疗因素
药物不依从和不规律随访
药物治疗依从性差使精神分裂症患者的自杀风险增加约三到四倍。这种升高的风险归因于频繁复发、精神病性和抑郁症状恶化、绝望感增加和社会隔离加剧。不规律的随访和对治疗建议的不依从破坏了与医疗服务的联系，降低了自知力，并限制了对自杀危机的早期发现。
抗精神病药物的副作用
抗精神病药物的一些不良反应与自杀意念增加有关。特别是，致抑郁效应和锥体外系症状，包括运动不能、迟发性运动障碍，尤其是静坐不能，与自杀风险升高有关。这种风险通常是间接的，由心理绝望、治疗依从性差以及锥体外系症状对生活质量和社交功能的负面影响等因素介导。
住院
频繁的精神科住院，通常与生物学脆弱性、合并精神疾病、物质使用和不利的社会条件有关，与自杀风险增加相关。羞耻感、被拒绝感、失败感和自我污名化在住院期间和之后进一步加剧绝望感和自杀意念。自杀风险在住院开始时特别高，这一时期常伴有严重的心理困扰。出院后，从结构化的医院环境转变到被认为孤立和污名化的环境可能特别不稳定。这种转变可能引发自杀行为，尤其是在缺乏支持系统的患者中。出院后时期尤为关键：Cassidy等人的荟萃分析报告称，出院后自杀风险比住院期间高两到三倍。这种风险在出院后第一周至三个月内达到峰值，并可能持续长达一年。
