艾滋病（AIDS）患者表现为多发性占位性病变、疑似恶性肿瘤的神经弓形虫病病例报告

《The Egyptian Journal of Internal Medicine》：Case report neurotoxoplasmosis in an AIDS patient presented with multiple space occupying lesions mimicking malignancy

　　

与HIV感染相关的弓形虫病主要体现为弓形虫脑病（toxoplasma encephalitis，TE），是局灶性中枢神经系统（central nervous system，CNS）病变的常见原因。研究人员呈现一例艾滋病（AIDS）患者，表现为头痛、意识状态改变及运动无力，MRI特征为多发性环形强化病灶（ring-enhancing lesions），疑似恶性肿瘤。该研究目的为提高对神经弓形虫病（neuro-toxoplasmosis）诊断的认识，并提醒医师、神经科医师及感染科医师进行诊断，并将该疾病与原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary CNS lymphoma）或转移性中枢神经系统（CNS）病变鉴别。

研究背景方面，与HIV感染相关的弓形虫病主要体现为弓形虫脑病（toxplasma encephalitis，TE），是局灶性中枢神经系统（central nervous system，CNS）病变的常见机会性感染原因。临床上，艾滋病（AIDS）患者一旦出现多发性颅内占位性病变，常被误判为恶性肿瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary CNS lymphoma）或转移性病变，导致诊断延迟与治疗偏差。目前存在的问题是神经弓形虫病（neurotoxoplasmosis）的影像表现缺乏绝对特异性，医师对“环形强化病灶（ring-enhancing lesions）”背后潜在感染病因认识不足，容易在CD4⁺细胞显著降低人群中过度倾向肿瘤性诊断。因此，研究人员通过开展一例典型病例报告，说明在HIV阳性且CD4⁺计数极低患者中，如何结合血清学、免疫状态与MRI特征进行鉴别诊断，并强调经验性治疗与随访验证路径，以避免不必要的有创检查。

该论文发表于《The Egyptian Journal of Internal Medicine》。研究人员得出的重要结论是：对于HIV感染且CD4⁺计数低于200 cells/mm³、血清弓形虫IgG阳性、MRI显示多发性环形强化病灶的患者，应高度怀疑神经弓形虫病（neurotoxoplasmosis），可先予经验性抗弓形虫治疗，再以影像随访反应支持诊断；确诊后需急性期治疗并联用长期抑制治疗，直至抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）使CD4⁺计数持续恢复。其意义在于为内科、神经科与感染科医师提供可操作的诊断思路，降低误诊为恶性肿瘤的风险。

主要关键技术方法方面，研究人员采用单中心急诊与住院病例观察：病例为来自苏丹的40岁男性，属HIV阳性临床队列中的机会性感染个案。方法包括神经系统查体与全身查体、脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）细胞学与生化分析、HIV抗体与CD4⁺计数检测、血清弓形虫IgG/IgM抗体检测、头颅CT与钆增强MRI、结核与疟疾等竞争性疾病排除性检查，以及抗弓形虫治疗后的临床与影像随访。

研究结果如下。

Case presentation：研究人员报告一例40岁苏丹男性，吸烟并中度饮酒，因局灶性癫痫发作与左侧偏瘫就诊，前期有头痛、恶心、疲乏、发热及左侧肢体无力，意识逐渐恶化。查体见颈项强直、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）E4V4M4、左下肢腱反射亢进与Babinski征阳性。初始检查中CBC、电解质、肝肾功能基本正常，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）第1小时85 mm；HIV抗体阳性；CSF细胞数50/cmm，淋巴细胞占98%，糖42 mg/dl，蛋白174 mg/dl，革兰染色与抗酸染色阴性，ADA与gene x-pert阴性；CD4⁺计数15 cells/mm³；血清弓形虫IgG反应性＞700 IU/ml，IgM非反应性0.24 IU/ml；眼底见双侧视乳头水肿，胸片正常。头颅CT见多发局灶病变，钆增强MRI见双侧幕上幕下、室周及灰白质交界区多发环形强化灶，伴偏心结节、明显周围水肿与中线移位。由此研究人员得出该患者具备HIV相关弓形虫脑病（TE）的高度可疑临床与影像框架。

Differential diagnosis：研究人员列出脑血管卒中、脑型疟疾、各类脑膜炎、弓形虫脑膜脑炎、原发或继发脑肿瘤、中枢神经系统淋巴瘤（CNS lymphoma）、脑脓肿及酒精相关神经综合征。经病史、CSF、影像学与流行病学排查，卒中、细菌/结核/隐球菌脑膜炎、脑型疟疾、慢性硬膜下血肿等被排除或证据不足。

Discussion of the differential diagnosis：研究人员指出，中枢神经系统淋巴瘤（CNS lymphoma）通常病灶较少、常累及室管膜或柔脑膜，而弓形虫脑病（TE）多为超过3个病灶、皮层下分布、周围水肿明显，并可出现的偏心靶环征（eccentric target ring sign / eccentric ring sign）高度提示神经弓形虫病（neurotoxoplasmosis）。基于血清IgG阳性、CD4⁺计数15 cells/mm³及MRI特征，研究人员将脑弓形虫病列为最可能诊断；脑活检虽可确诊，但本研究未依赖活检，而是采取经验性治疗与随访验证。

Discussion：研究人员综述弓形虫脑病（TE）几乎总由潜伏感染再激活引起，常见头痛、意识改变、发热、运动无力、言语障碍、小脑功能障碍、颅神经麻痹等。CSF可仅轻度单核细胞增多甚至正常，但蛋白可升高。MRI优于CT，典型者为基底节与皮髓交界区多发环形强化灶，偏心结节即靶环征（target ring sign）具较强提示价值。研究人员对该例实施复方新诺明（trimethoprim-sulphamethoxazole）、乙胺嘧啶（pyrimethamine）与亚叶酸（folinic acid/leucovorin）方案，并用糖皮质激素控制颅内高压，3周后启动抗逆转录病毒治疗（ART）。随访MRI显示病灶缩小、数目减少、强化减弱，患者意识恢复、退热并出院。该部分说明在典型血清学、免疫抑制状态与影像表现下，经验性治疗反应本身也是诊断支撑。

结论部分翻译：对于MRI显示多发环形强化病灶、弓形虫IgG血清学阳性且CD4⁺计数低于200 cells/mm³的患者，应开始针对刚地弓形虫（Toxoplasma gondii）的经验性治疗。中枢神经系统弓形虫病（CNS toxoplasmosis）的治疗决策通常为经验性。初始治疗后续以长期抑制治疗，并持续到抗逆转录病毒治疗（ART）使CD4⁺计数升至200 cells/μL以上。MRI用于随访疗效。对于CD4⁺计数低于200 cells/mm³且弓形虫IgG阳性的HIV患者应考虑初级预防，若CD4⁺计数回升并维持在200以上至少6个月可停药。所有HIV感染者应检测弓形虫IgG以发现潜伏感染，并避免生食或未煮熟肉类、污染蔬果水源及猫粪暴露。