巨大双侧多结节性甲状腺肿伴显著气管与食管轮廓扭曲的手术治疗：一例病例报告

《Discover Medicine》：Surgical management of giant bilateral multinodular goiter with significant tracheal and esophageal outline distortion: a case report

　　

背景
巨大甲状腺肿（giant goiter）是一种罕见疾病，定义为甲状腺肿重量至少达到10 g/kg体重、甲状腺肿重量超过500 g，或甲状腺肿瘤直径大于10 cm。

病例展示
一名65岁女性患者因颈部前部肿胀就诊，肿胀体积在约30年内进行性增大。研究人员接诊时，患者出现怕热、心悸及轻微声音改变已3年。患者无显著的内科或外科病史。查体时，患者表现为心动过速，颈部前部见巨大肿胀，测量约32×22 cm，可见多发结节向前胸骨方向生长。实验室检查显示，患者促甲状腺激素（TSH）水平降低，游离三碘甲状腺原氨酸（游离T₃）水平升高。颈部超声显示多结节性甲状腺增大，伴囊性及钙化成分。细针穿刺细胞学检查（FNAC）提示良性胶样甲状腺肿。颈部侧位X线片显示气管显著向前牵拉。患者接受抗甲状腺药物治疗约3年，直至甲状腺功能试验（TFT）恢复正常后行手术治疗。术中见包膜完整的多结节性甲状腺肿块，大小约34×22×7 cm，气管、食管、双侧喉返神经及甲状旁腺均向前移位。研究人员实施了甲状腺全切除术，并保留了双侧喉返神经及甲状旁腺。肿块重量约2350 g，送组织病理学检查提示良性胶样甲状腺肿。患者术后声音完整，未出现低钙血症或呼吸困难。

临床讨论
尽管存在技术挑战，手术仍是治疗该病的最佳选择，尤其是在经验丰富的外科医师手中，因其具有即刻效果和完全缓解压迫症状的显著优势。本例的难点在于气管和食管向前弯曲，同时伴有喉返神经及甲状旁腺的移位。

结论
即使所采用的手术技术是常规的，手术难度仍在于腺体体积巨大及解剖标志的扭曲。巨大甲状腺肿的甲状腺切除术需要耐心以保护重要结构。

巨大甲状腺肿的外科治疗：一例2350 g双侧多结节性甲状腺肿病例的诊疗分析与文献回顾

一、研究背景与问题的提出

巨大甲状腺肿（giant goiter）是一种罕见的临床疾病，其定义标准为甲状腺肿重量至少达到10 g/kg体重、甲状腺肿总重量超过500 g，或甲状腺肿瘤最大直径超过10 cm。正常成人甲状腺重量约为10–25 g。甲状腺肿是甲状腺滤泡上皮代偿性增生和肥大所致，可呈散发发生。结节性甲状腺肿在中年前较为少见，且具有明显的女性优势。在非洲地区，甲状腺肿的发生已被广泛报道，尼日利亚某些区域被称为甲状腺肿流行区或甲状腺带。

毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter, TMNG）通常发生于具有较长无毒性多结节性甲状腺肿病史的老年个体。多年间，自主性甲状腺结节或结节间组织可能导致甲状腺功能亢进。多结节性甲状腺肿的形成被认为与甲状腺激素合成不足期间促甲状腺激素的持续刺激有关，导致上皮增生和弥漫性甲状腺肿。由于刺激的波动性，最终形成混合性增生与静止区域，结节性甲状腺肿通常是弥漫性甲状腺肿的终末阶段。

巨大甲状腺肿可引起气管、食管及喉返神经的压迫症状。当前，随着碘盐的日常使用和碘缺乏意识的提高，巨大胶样甲状腺肿的发生已趋于罕见。患者可在长时期内无症状，一旦出现症状，则可能表现为呼吸困难、吞咽困难、发声困难、甲状腺功能亢进、上腔静脉综合征或恶性转化相关症状。本病例的特殊之处在于患者具有30年颈部肿胀病史，但除甲亢和轻微声音改变外，未出现明显压迫症状，这为临床诊疗带来了挑战。

二、研究内容与意义

研究人员报告了一例65岁女性患者的罕见巨大双侧多结节性甲状腺肿病例。患者颈部前部肿胀进行性增大长达30年，伴怕热、心悸及轻微声音改变3年。经术前抗甲状腺药物准备后，研究人员成功实施了甲状腺全切除术（total thyroidectomy），保留了双侧喉返神经及甲状旁腺。该病例报告的发表意义在于：尽管巨大甲状腺肿的手术技术属于常规范畴，但腺体巨大体积及解剖标志的严重扭曲对外科医师提出了极高要求；同时，该病例展示了在经济受限环境中处理复杂甲状腺外科问题的可行路径。该论文发表在《Discover Medicine》。

三、关键技术与方法概述

本研究遵循SCARE标准（外科病例报告指南）进行报告。术前评估包括全血细胞计数（CBC）、肝功能试验（LFT）、肾功能试验（RFT）、甲状腺功能试验（TFT），显示促甲状腺激素（TSH）降低、游离T₃升高；颈部超声显示多结节性甲状腺增大，TI-RADS-II低度恶性可疑；细针穿刺细胞学检查（FNAC）提示良性胶样甲状腺肿；颈部侧位X线显示气管显著前移。手术中采用视频喉镜辅助插管处理气管前移困难，实施甲状腺全切除术，手术时间约6小时，术中出血约700 ml，无需输血。

四、研究结果

病例展示： 一名65岁女性患者，颈部前部肿胀约30年，3年前出现怕热、心悸及声音改变。查体发现颈部前部巨大肿胀约32×22 cm，可见多发结节，心率96次/分。实验室检查示 TSH 降低、游离 T₃ 升高。经丙硫氧嘧啶和普萘洛尔治疗3年，甲状腺功能恢复正常后接受手术。

手术发现： 术中见包膜完整的巨大多结节性甲状腺肿块，大小约34×22×7 cm，气管、食管、双侧喉返神经及甲状旁腺均明显向前移位。研究人员成功保留双侧喉返神经及两个肉眼可见的甲状旁腺。切除甲状腺重约2350 g，组织病理学检查为良性胶样甲状腺肿。术后声音完整，无低钙血症和呼吸困难，术后第3天出院，6个月随访无手术并发症。

五、讨论与结论

讨论总结： 巨大甲状腺肿的管理在资源受限患者中面临多重挑战，包括照护负担和医疗系统资源的消耗。碘缺乏是全球范围内甲状腺肿最常见的病因，估计在8亿碘缺乏饮食人口中有2亿人受甲状腺肿影响。本病例患者为居住于高原地区的农民，土壤碘流失可能系其早期碘缺乏的原因之一。研究人员比较了其他非洲地区的病例报告，包括乌干达（2.6 kg）、埃塞俄比亚吉马（2.5 kg）、马达加斯加（1.3 kg）和马里（3 kg）的巨大甲状腺肿病例，本病例重2.35 kg。

尽管存在技术挑战，手术仍是巨大甲状腺肿的最佳治疗方案，尤其在经验丰富的外科医师手中，其优势在于即刻效果和压迫症状的完全解除。甲状腺全切除术消除了复发风险，但存在甲状旁腺损伤、终生左甲状腺素替代及喉返神经损伤风险。术中确认喉返神经和甲状旁腺被广泛推荐。在本病例中，尽管缺乏术中神经监测，研究人员仍通过细心解剖成功保护了关键结构。术前应评估术后并发症危险因素，包括长期甲状腺肿（超过5年）、巨大体积、恶性病变、再次手术、术前喉返神经麻痹、气管明显狭窄或偏移、胸骨后或气管后延伸以及困难气管插管等。研究局限性包括：无法实施超声引导下FNAC、因经济原因未行CT检查、缺乏术中神经监测。

结论翻译： 即使所采用的手术技术可能是常规的，手术难度仍源于腺体体积巨大及解剖标志的扭曲。有效、安全的手术需要仔细的术前准备、团队合作以及对甲状腺肿范围和气道的充分评估。此类巨大甲状腺肿的甲状腺切除术需要耐心以确保精细解剖和重要结构的保留。