《Frontiers in Transplantation》：Potential missed opportunities for organ donation: incidence and risk factors for non-referral among critically ill patients
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摘要
引言：许多潜在器官捐献者未被转介至移植协调部门，构成潜在的错失转介。
方法：在这项回顾性分析中，研究人员探讨了急性脑损伤患者中潜在错失转介的危险因素。这些患者于2018年至2023年间收治于一个拥有32张床位的混合重症监护病房（ICU），并在缺氧缺血
摘要
引言：许多潜在器官捐献者未被转介至移植协调部门，构成潜在的错失转介。
方法：在这项回顾性分析中，研究人员探讨了急性脑损伤患者中潜在错失转介的危险因素。这些患者于2018年至2023年间收治于一个拥有32张床位的混合重症监护病房（ICU），并在缺氧缺血性脑病（HIE）、创伤性脑损伤（TBI）或蛛网膜下腔出血（SAH）后死亡。存在器官捐献绝对禁忌证的患者被排除。每位患者被分类为“实际捐献者”、“医学拒绝”、“个人拒绝”或“潜在错失转介”。主要结局为潜在错失转介率。
结果：在183例潜在捐献者中，101例（55%）被转介，82例（45%）未被转介；在ICU入院时，潜在错失转介组患者年龄更大，严重程度评分更高，合并症更多，且诊断为SAH的可能性较低。在二项逻辑回归分析中，年龄较大和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是潜在错失转介的独立预测因素；脑死亡后捐献（DBD）和SAH与较高的转介率相关。
结论：本次审计识别出可扩大捐献者库的改进领域，包括更充分地识别伴有颅外并发症的危重患者的捐献潜力，即使存在高龄和合并症也应如此。
论文解读
一、研究背景与意义
实体器官移植是终末期器官疾病的最终治疗手段，但器官供需之间的缺口持续扩大。为促进潜在捐献者的早期识别与转介，2011年建立了 deceased organ donation 的关键路径系统。潜在 deceased organ donor 被定义为遭受毁灭性脑损伤但医学上适合器官捐献的患者，包括循环死亡后捐献（DCD）和脑死亡后捐献（DBD）两种路径。尽管导致潜在捐献的最常见病理状态如心脏骤停后的缺氧缺血性脑病（HIE）、创伤性脑损伤（TBI）和蛛网膜下腔出血（SAH）已得到充分认识，但患者作为潜在捐献者的识别仍然不理想。在比利时，尽管法律要求每家医院建立多学科器官捐献团队并提供专门培训，但实际执行仍然存在异质性，医疗专业人员往往将捐献职责与常规重症监护工作相结合，且缺乏针对医师的结构化认证课程。因此，识别阻碍及时捐献者识别与转介的障碍，对于优化转介路径、制定针对性教育干预并减少错失捐献机会至关重要。研究人员因此调查了ICU中HIE、TBI或SAH患者的错失器官捐献机会的发生率及其决定因素，这三类疾病构成了大多数deceased organ donors。
二、研究方法概述
这是一项在比利时布鲁塞尔H?pital Universitaire de Bruxelles（HUB）32张床位混合重症监护科进行的单中心回顾性分析，遵循STROBE声明。研究纳入2018年1月至2023年12月期间入住ICU并死于HIE、TBI或SAH诊断的患者，从三个机构数据库（每种疾病一个）中识别。排除存在绝对器官捐献禁忌证的患者，包括活动性恶性肿瘤、严重播散性感染，以及根据机构方案排除的丙型肝炎病毒（HCV）感染（2022年前）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、已知静脉药物滥用和严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）阳性（2020年3月至2022年1月）。此外，在HIE、TBI和SAH三组中，仅在休克或多器官衰竭（MOF，定义为至少两个器官同时衰竭，即器官特异性序贯器官衰竭评估SOFA评分3–4）发生于决定撤除或 withholding 生命维持治疗之后才视为潜在捐献者；尽管接受最大药物治疗仍出现休克或MOF的患者被排除。研究人员将潜在捐献者数据库与强制性国家登记系统交叉比对，将患者分类为“实际捐献者”、“医学拒绝”、“个人拒绝”或“潜在错失转介”。主要结局为潜在错失转介率，次要结局包括医学拒绝率、个人拒绝率以及识别与转介率（IDR）。统计方法包括卡方检验、Fisher精确检验、Mann-Whitney U检验、多变量二项逻辑回归及非参数bootstrap重采样（1000次重复）。
三、研究结果
1. 研究人群特征
研究期间，288例因HIE（n=174）、TBI（n=73）或SAH（n=41）入院的患者在ICU住院期间死亡；其中77例存在器官捐献绝对禁忌证，28例因尽管接受最大适当治疗仍出现循环衰竭或MOF而排除，最终纳入183例潜在捐献者。中位年龄66 [48–76]岁，60%为男性。101例（55%）潜在捐献者被转介至移植协调团队，包括41例（41%）实际捐献者、28例（28%）医学拒绝和32例（32%）个人拒绝。整个队列的IDR为0.55（95% CI 0.48–0.62）。DBD潜在捐献者亚组（n=49）中，22例（45%）为实际捐献者，11例（22%）医学拒绝，14例（29%）个人拒绝，2例（4%）潜在错失转介，IDR为0.96（95% CI 0.86–0.99）。DCD潜在捐献者（n=134）中，19例（14%）实际捐献者，17例（13%）医学拒绝，18例（13%）个人拒绝，80例（60%）潜在错失转介，IDR为0.4（95% CI 0.32–0.49）。DCD与DBD类别之间的潜在错失转介存在显著差异。
2. 潜在错失转介的相关因素
潜在错失转介组患者年龄更大，入院时SAPS III评分更高，更可能合并高血压、心脏病、COPD或肝硬化，且SAH诊断较少见。值得注意的是，所有肝硬化患者均在潜在错失转介组。潜在错失转介组的ICU住院时间中位数更高。死亡当日，潜在错失转介患者的血清尿素水平更高，血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平更低，每日尿量更低。所有13例非神经性原因死亡的患者（15%）均在潜在错失转介组，包括难治性心脏疾病（n=4）、终末期呼吸衰竭（n=6）、肠系膜缺血并发症（n=2）和出血性休克（n=1）后限制治疗升级的决定。
3. 多变量回归分析
单变量分析中，年龄较大、入院SAPS III评分较高、ICU住院时间较长、合并高血压、心脏病、肝硬化或COPD、尿素升高以及死亡当日AST或尿量较低均与潜在错失转介相关。SAH作为ICU入院原因和DBD与潜在错失转介风险降低相关。最终二项逻辑回归模型包含DBD、ICU住院时间、COPD、潜在脑损伤类型、死亡当日尿量和年龄。DBD（OR 0.04，95% CI 0.01–0.2）和SAH（OR 0.20，95% CI 0.04–0.7）与较低的潜在错失转介风险相关。COPD病史（OR 5.5，95% CI 1.15–26.5）和年龄较大（每10年OR 1.6，95% CI 1.2–2.1）独立与较高的潜在错失转介概率相关。bootstrap后COPD的95% CI显著增宽（2.1–1.2×10
9 vs. 1.15–26.5），表明该变量的效应估计不稳定，可能反映数据稀疏或模型过拟合。
四、讨论与结论
本研究表明，高龄和COPD病史是潜在错失转介的独立预测因素，而DBD和SAH作为ICU入院原因与错失转介风险降低显著相关。这些发现与Kramer等人报告的年龄较大、急诊科或地区医院死亡以及DCD是错失捐献机会的预测因素一致。研究人员推测，ICU医生在评估捐献适合性时可能应用了过度限制性标准，导致排除年龄较大和合并症患者。西班牙模式的成功经验表明，扩大接受标准和使用扩展标准捐献者（超过10%的捐献者年龄超过80岁）以及移植协调员（通常由重症医师担任）在识别、转介和管理中的核心作用至关重要。比利时尚未完全实施此类策略。
值得注意的是，所有非神经性死亡原因均在错失转介组，这可能与过早撤除或限制治疗有关。这表明ICU医生能够迅速识别明确进展至脑死亡的潜在捐献者；但当神经预后非常差但尚未达到脑死亡标准时，出现颅外并发症似乎促使早期撤除生命维持治疗，而不尝试管理这些并发症。这种倾向反映了认为治疗毁灭性神经损伤患者的颅外并发症是徒劳的认知，这一理由在仅以患者生存为目标时可能成立，但在器官捐献作为现实结局时则难以合理化。研究人员强调，结果不应被解读为应主要为了促进器官捐献而继续生命维持治疗，神经预后判断和撤除治疗的决定必须完全独立于捐献考虑。相反，结果提示在脑死亡发生前出现严重颅外并发症时，潜在捐献者转介可能被忽视；一旦做出独立临终决定且器官捐献仍是现实可能性时，及时转介至移植协调团队可让专业人员评估适合性，避免基于治疗团队主观看法而过早排除。
SAH诊断与较高转介率相关，事后分析显示SAH患者ICU住院时间更长，可能因血管痉挛所致缺血等并发症的长期管理，这种延长的ICU管理使医生更易认识并接受治疗徒劳性，从而可能提高捐献建议的适当性和转介率。相比之下，突发灾难性损伤如TBI（常合并颅外创伤）或HIE（合并心脏或循环衰竭）则转介率较低。
研究中整体实际捐献者占22%，医学拒绝15%，个人拒绝17%，潜在错失转介45%，IDR为0.55，与加拿大表现不佳的器官捐献组织（0.55）和比利时同期（0.47）相当，但低于表现优异的加拿大组织（0.87）和英国（0.86）。英国IDR较高的原因可能是其转介政策更宽松，转介的潜在捐献者与实际捐献者之比很低（0.23），而比利时该比例更高（0.89）。
研究优势包括聚焦于转介这一捐献路径中最早期、最可修改的步骤，识别了实际的质量改进目标，包括系统转介高龄、显著合并症和颅外并发症患者，特别是在DCD路径中。局限性包括单中心回顾性设计、仅纳入HIE/TBI/SAH患者、回顾性分类的错失转介患者从未接受移植协调团队或移植外科医生评估，因此器官适合性未得到正式评估，研究估计应被解释为最大理论错失数量而非可移植捐献者数量。此外，COVID-19大流行可能影响患者特征，但亚组分析显示大流行前、中、后错失转介率无显著差异。研究也无法评估阻碍ICU医生将器官捐献整合到高质量临终关怀中的人为因素。
总之，本研究的关键信息是，最常被错失的潜在器官捐献者是年龄较大、更可能有合并症且未进展至脑死亡的患者。为扩大捐献者库，应特别关注伴有颅外并发症的危重患者，即使存在高龄和合并症。通过加强ICU医生对捐献潜力的认识，即使存在感知中的限制或不适合性，也可减少错失转介机会并最终增加移植器官可用性。移植协调员的常规参与可能进一步促进这一过程。未来建立更大规模的登记系统将有助于跨机构基准比较、识别局部差异、更好地理解转介模式，并为协调和改进潜在捐献者识别提供基础。
