老年患者术前认知障碍与术后30天内围术期神经认知障碍的关联：一项基于已完成为期前瞻性随机对照试验队列的二次探索性回顾性分析

《Frontiers in Aging》：Association between preoperative cognitive impairment and perioperative neurocognitive disorders within 30 days after surgery in elderly patients: a secondary exploratory retrospective analysis

　　

背景：术前认知障碍(PCI, preoperative cognitive impairment)是术后认知功能障碍的已知危险因素，但其与术后30天内更广泛综合征即围术期神经认知障碍(PND, perioperative neurocognitive disorders)的关联仍需进一步研究。本研究旨在评估由蒙特利尔认知评估(MoCA, Montreal Cognitive Assessment)测得的术前认知表现与老年患者PND风险的关系。 方法：这项基于已完成前瞻性随机对照试验(RCT, randomized controlled trial)队列的二次探索性回顾性分析纳入236例年龄≥65岁、接受全身麻醉下非心脏手术的患 者。术前认知表现采用MoCA评估，评分<26定义为PCI。PND定义为术后谵妄(POD, postoperative delirium)（每日以CAM-ICU评估）或延迟神经认知恢复(DNR, delayed neurocognitive recovery)（术后7天和30天以MoCA评估）。逻辑回归模型用于分析PCI（作为二分类及连续变量）与PND的关联，并对年龄、教育程度、衰弱(frailty)及手术因素等混杂因素进行校正。 结果：PND总发生率为40.7%。PCI组（n=81）PND发生率显著高于非PCI组（74.1% vs 23.2%，p<0.001）。未校正分析中，PCI使PND优势比达9.44（OR=9.44，95% CI：5.07–17.58）。多变量校正后PCI仍独立关联PND（校正OR=6.95，95% CI：2.71–17.79）。作为连续变量，MoCA每升高1分，PND发生 odds 降低32%（校正OR=0.68，95% CI：0.58–0.80）。亚组分析显示年龄、教育、衰弱均无显著交互作用。 结论：由MoCA评估的PCI是老年患 者术后30天内PND的独立危险因素。术前MoCA筛查有助于识别高危患者以实施靶向干预。

研究背景方面，围术期神经认知障碍(PND, perioperative neurocognitive disorders)涵盖术后谵妄(POD, postoperative delirium)与术后认知功能障碍(POCD, postoperative cognitive dysfunction)，在非心脏手术后出院时延迟神经认知恢复发生率约34.5%，3个月时POCD仍见于约9.9%–11.7%患者，髋部骨折人群POD可达65%。PND与加速认知衰退、死亡、功能依赖及医疗负担增加相关。既往研究多孤立关注POD，且常用简易精神状态检查(MMSE, Mini-Mental State Examination)或Mini-Cog等工具，对轻度认知障碍(MCI, mild cognitive impairment)灵敏度低、天花板效应明显。蒙特利尔认知评估(MoCA, Montreal Cognitive Assessment)对MCI检出更优。同时衰弱(frailty)作为多维综合征也是PND强力预测因子，其与认知衰退病理重叠，需在评估PCI贡献时加以控制。2018年国际命名共识工作组将PND定义为包含急性谵妄与术后30天内亚急性的延迟神经认知恢复(DNR, delayed neurocognitive recovery)的总括分类。因此，用高灵敏度MoCA把术前认知表现作为连续与分类变量、以30天PND为统一终点研究，是围术期医学的重要空白，该研究即为此开展。研究人员基于西安交通大学第一附属医院已完成RCT（ChiCTR1900021720）对照组数据做二次探索性回顾性分析，得出PCI是老年非心脏术后30天PND独立危险因素且存在剂量反应关系，意义在于把认知筛查从二分类分诊推进为精准风险分层工具，支撑靶向麻醉深度管理、血流动力学优化与多组分非药物谵妄预防。

主要关键技术方法概括：研究人员取自2019年3月至2020年12月西安交通大学第一附属医院、原RCT中未用右美托咪定的对照组队列，纳入≥65岁全身麻醉非心脏/非移植/非神经择期手术、ASAⅠ–Ⅲ患者236例。以MoCA<26定义PCI；POD用CAM量表在术后1–7天每日评估；DNR以MoCA在术前及术后7、30天测评，并用社区志愿者推算学习效应、以Z值>1.96诊断；衰弱用Fried表型；统计采用逻辑回归、限制性立方样条、倾向评分匹配(PSM)与逆概率加权(IPTW)，缺失数据以完全病例分析与多重插补互验。

研究结果如下。

患者特征：236例中无认知障碍155例、PCI 81例。PCI组更老、教育年限更低、衰弱、贫血、低白蛋白、高血压糖尿病更多，麻醉时间更长，POD、DNR、PND发生率分别为43.2%、48.1%、74.1%，均显著高于无认知障碍组（1.3%、21.3%、23.2%）。

术前认知表现与PND的关联：二分类变量未校正OR=9.44（5.07–17.58），校正年龄+教育后OR=4.95（2.47–9.95），再校白蛋白、衰弱、手术类型、麻醉时长、失血后为6.92（2.70–17.66），加住院日变量后6.95（2.71–17.79）。连续变量每增1分MoCA，未校正OR=0.67（0.60–0.74），最终模型0.68（0.58–0.80）；限制性立方样条显示非线性p>0.05，呈线性负关联。PSM所得OR=2.214（1.003–4.888），IPTW所得OR=5.234（2.927–9.361），方向一致。

亚组分析：按年龄（65–69 / ≥70）、教育、衰弱分层，PCI作为二分类时各亚组效应稳健，交互p为0.506、0.677、0.357；连续变量亚组交互p为0.392、0.403、0.24，均无显著交互，MoCA分数与PND风险负向关系在各层保持。

讨论部分总结：研究人员指出MoCA截值26对MCI灵敏度90%–96%，优于MMSE与Mini-Cog，适合术前PCI筛查。多变量模型与亚组处理降低了混杂误判；年龄是最强PND危险因素之一，但PCI在老年各龄组都具普遍预测价值。衰弱本身促发PND，衰弱亚组PCI的OR达25.05但95% CI为3.07–204.44、仅29例28事件，近完全分离、统计不稳，交互不显著不能排除效应修饰，需更大样本厘清是否协同放大。正常认知组POD仅1.3%源于严格入组、标准麻醉镇痛方案与样本小。局限为单中心、父RCT严格标准致外推受限、男性占69.1%、仅30天随访、post hoc未预注册分析、亚组效能不足。总体结论指向术前敏感认知筛查对风险识别与精准干预具关键价值。

结论部分翻译：由MoCA评估的术前认知障碍与老年患者在术后30天内发生围术期神经认知障碍的显著更高风险独立相关。术前MoCA筛查可帮助识别可能从靶向围术期干预与更密切监测中获益的高危患者。仍需大样本多中心前瞻性研究确定因果关系，并评估基于术前MoCA筛查的干预能否有效降低PND发生率。