土耳其儿童疫苗拒绝：父母与医疗卫生人员的双重视角定性研究

《Frontiers in Public Health》：Childhood vaccine refusal in Türkiye: a dual perspective qualitative study of parents and healthcare workers

　　

背景：儿童疫苗拒绝是全球日益增长的公共卫生挑战。在土耳其，正式拒绝指父母决定拒绝一种或多种计划疫苗并在初级保健免疫记录中建档，其家庭数从2011年183户升至2016年逾12,000户，但结构性、文化性与伦理维度的父母决策仍知之甚少。本研究从拒绝疫苗父母与接种疫苗医疗卫生人员双重视角探讨这些张力。方法：2017年2月至8月、COVID-19大流行前，在土耳其对19名拒绝疫苗父母与21名医疗卫生人员（医师、护士、助产士）进行半结构化访谈。采用标准导向目的性抽样合并滚雪球抽样，适于难以接触人群。数据用混合归纳—演绎主题分析，并以原则主义（principlism）、关系自主（relational autonomy）与儿童最佳利益标准解释。结果：识别出四个相互关联的伦理张力：（1）知情拒绝与未知情选择之间的鸿沟，由信息不对称与绩效制医疗系统结构约束塑造；（2）对医疗卫生机构信任危机，参与者将其与支付模式中财务激励及制药行业不信任相联系；（3）宗教权威与医学权威就疫苗可允许性的冲突；（4）父权家庭结构中母亲声音常被边缘化的父母自主权争议。结论：土耳其疫苗拒绝植根于结构、文化与关系条件，仅靠信息提供无法解决。两组参与者均称绩效挂钩支付模式使医师部分薪酬与预防服务目标绑定，偏好建档而非对话。有效策略或需改革该模式、宗教素养培训、性别敏感临床路径及与受信任社区领袖协作。这些COVID-19前发现为理解疫苗犹豫持续根源提供基线。

研究背景方面，儿童疫苗接种被视为过去百年最重要的公共卫生成就之一，扩大免疫规划（Expanded Programme on Immunization, EPI）自1974年以来避免至少1.54亿死亡。但接种覆盖率下降致可预防疾病回潮，麻疹暴发提示群体免疫（herd immunity）在部分父母拒种时难以维持。疫苗犹豫（vaccine hesitancy）被WHO列为全球健康十大威胁，指服务可及仍延迟接受或拒绝疫苗。土耳其虽非法律强制接种，但国家EPI覆盖13种儿童疾病，家庭医师系统下绩效支付模式将医师部分报酬与预防服务目标（含接种率）绑定，未达标则扣酬并需对每剂漏种书面说明。2011—2016年正式拒种家庭由183升至逾12,000，同期反疫苗社媒内容、替代健康从业者与宗教人士影响上升，2015年11月?《宪法》法院裁定违抗父母意愿为儿童接种疫苗缺乏法律基础、侵害身体完整权，被舆论视为拒种父母胜利并成转折。既有土耳其文献多定量，缺同时纳入拒种父母与接种人员的双视角定性研究，亦少从实证生命伦理学（empirical bioethics）看伦理维度。

研究人员开展的研究为：2017年2—8月在土耳其以半结构化访谈收集19名拒种父母（儿童0—6岁、部分或全部拒种，经自报并访谈开场确认；3名为父亲、16名为母亲，年龄33—41岁）与21名接种医疗卫生人员（伊斯坦布尔17名、布尔萨3名、医院1名；医师/护士/助产士，年龄25—54岁、从业2—28年）资料。抽样为标准导向目的性抽样补以滚雪球抽样；父母经同伴转介与社媒拒种群组触达，医疗卫生人员经同事引荐。研究人员以两套访谈提纲分别覆盖拒种理由、信息源、家庭决策与人员观察、沟通障碍、系统因素；录音转录后用Braun与Clarke主题分析及Fereday与Muir-Cochrane混合归纳—演绎框架，先据提纲建演绎码本，再把受访者原话产生的新码并入，最后以原则主义、关系自主、儿童最佳利益标准作规范解释。伦理批件来自Ac?badem大学ATADek（2017-3/35），书面知情同意，参与者代号P/HW保密。

主要技术方法概括：研究人员采用实证生命伦理学框架，对拒种父母与接种医疗卫生人员两类群体使用标准导向目的性抽样并结合滚雪球抽样获取难以接触样本；以土耳其语进行半结构化访谈并逐字转录；用混合归纳—演绎主题分析（hybrid inductive–deductive thematic analysis）从访谈提纲预设码与受访者原话新码中聚类主题；再将描述性主题置于原则主义（autonomy, beneficence, non-maleficence, justice）、关系自主与儿童最佳利益标准下作规范解释；报告遵循COREQ。样本上，父母为0—6岁儿童拒种家长，医疗卫生人员为伊斯坦布尔与布尔萨初级保健接种者。

研究结果如下。

知情拒绝还是未知情选择？信息不对称问题：父母称医疗卫生人员未充分说明疫苗成分、风险与收益，只催种、指责或上门动员；社媒与反疫苗群组成主要信息源。医疗卫生人员承认缺口，指绩效支付模式重数量建档、轻解释对话，甚至有人为避麻烦把未种填成已种、使覆盖率恒显100%。研究人员由此得出：拒种常非规范意义的知情拒绝，而是受限信息下的未知情选择，系统重文档甚于对话。

临床关系中的信任危机：父母不信任制药企业、卫生系统及绩效奖金动机，部分遭医务人员辱骂、威胁“带走孩子”而彻底失去信任；医疗卫生人员指反疫苗医师借专业身份放大神经损害说法，Wakefield式谬论虽被撤照仍流传。研究人员结论：不信任分机构层（产业与系统）与人际层（接诊医生），绩效制同时在两层起作用，个体医生难补机构信任缺口。

宗教权威对医学权威：部分父母因认为含猪、猴成分或非halal而拒种，或从信仰平台学来；亦有神定命运论“真主不写病不来”。医疗卫生人员称宗教动机最棘手，且常与非正式宗教人士、婆婆/父权权威叠合；父母信息源在官方卫生与官方宗教机构之外。研究人员指出：无权威宗教意见时，规范真空由非正式渠道填充，宗教拒种难以靠科普纠正。

谁的自主？家庭权力动态与儿童最佳利益：医疗卫生人员屡见母亲最无发言权，婆婆/父/公公定调，有母亲偷偷带种并嘱“别告诉我家人”；父母组中亦有母亲经检索后说服或压过丈夫、被叫“Hippocrates”。研究人员总结：决策从非孤立个人行为，父权与代际结构使“父母自主”模糊，儿童最佳利益可能被家庭权力遮蔽。

讨论部分总结：四主题互构——信息缺位养出不信任，不信任推父母去社媒与宗教非正式权威，父权再压缩真实自主。原则主义可描竞争义务却把决策者当既成个体；关系自主（Sherwin；Mackenzie与Stoljar）把自主看成被社会位置、资源与权力赋能或限制的能力，更贴土耳其场景。机构不信任比人际不信任更能预测犹豫；绩效制给父母“为钱接种”的具体把柄，也逼医生重文档。宗教拒种关涉纯洁（purity）与自由（liberty）道德基础，甚于伤害/公平，故纠偏信息不一定提意愿。2024年5月土耳其把漏种建档强制化后某省拒种率由3.9/1000升至21.6/1000，印证2017年人员所说“百分百”含低报机制。大流行后宗教事务局2020、2021年出文支持接种，但宗教与家庭层是否弱化仍待研究。政策上研究人员主张：用动机访谈替代单向宣教，改绩效支付为兼顾咨询质量，做宗教素养培训，设性别敏感私下问诊，联同受信社区/宗教领袖填规范真空。

结论部分翻译：本研究通过拒种父母与接种医疗卫生人员双重视角定性探讨土耳其儿童疫苗拒绝的伦理维度。双视角显示核心发现：父母与医疗卫生人员皆困于损害真实自主决策条件的结构与关系约束中。拒种父母处于临床咨询不足、社媒误讯、反疫苗非正式宗教行动者及可沉默主要照护者的家庭权力结构之中；接种人员处于重文档轻对话的绩效驱动系统之中，侵蚀接种规划赖以生存的信任。四个主题——信息不对称、信任危机、宗教与医学权威冲突、家庭自主争议——非仅靠更好信息可解，而需结构改革、跨专业协作，以及超越个体自主、转向关系地理解家庭/社区/机构中健康决策的分析框架。这些张力并非同等可治：前两者多属卫生系统改革可及范围，后两者涉卫生系统不掌控的规范与社会结构，需与之协作而非对抗。后COVID-19世界面对疫苗信心挑战时，这些大流行前发现提醒：拒种之根深植文化、伦理与权力/信任/权威结构，远早于单次疫情。有效接种规划不仅需科学证据与后勤效率，也需真诚介入社区生活现实；以权衡伤害受益、儿童最佳利益、防害于他人为基的政策，应处理机构信任等结构决定因素，并以性别平等、非强制健康传播、文化响应群组取代单靠信息战。