《Frontiers in Neurology》：Bright light therapy for post-stroke sleep disturbances: a systematic review and meta-analysis
摘要
目的：卒中后睡眠障碍较为常见，并可能对神经功能恢复产生不利影响。虽然卒中后睡眠障碍包括失眠症状、昼夜节律睡眠－觉醒障碍和睡眠呼吸障碍，但研究主要集中于阻塞性睡眠呼吸暂停。本综述评估了强光疗法（bright light therapy, BLT）——一种可能影响昼夜节律调节的非药物干预——对卒中后睡眠结局的影响。
方法：检索了10个电子数据库，涵盖英文和中文文献，检索时间从建库至2026年4月9日。纳入涉及成人卒中患者的随机对照试验，这些试验评估了经过验证的主观或客观睡眠结局。当研究在临床和方法学上足够可比时，使用随机效应模型合并数据。使用Cochrane偏倚风险2工具评估偏倚风险。主要结局为入睡后觉醒时间（wake after sleep onset, WASO）和主观睡眠质量。方案已在PROSPERO注册（CRD420251111617）。
结果：共纳入5项随机对照试验，涉及343名参与者。其中3项试验（181名参与者）贡献了WASO分析数据；合并估计无统计学意义（MD = ?39.17 min，95% CI ?115.34至36.99；P = 0.31），且异质性显著（I2 = 96%）。4项试验（300名参与者）贡献了主观睡眠质量分析数据；合并估计支持BLT（SMD = ?0.85，95% CI ?1.38至?0.32；P = 0.002），尽管异质性显著（I2 = 78%）。在排除Song Chang-yu后，合并效应仍具有统计学意义，但效应值减弱，且异质性降至0%（SMD = ?0.55，95% CI ?0.83至?0.28）。
结论：BLT可能改善卒中后的主观睡眠质量；然而，由于证据基础较小且异质性显著，关于客观睡眠连续性的证据仍不确定。需要更大规模、方法学严谨的试验，采用标准化的光参数、标准化的结局测量和直接的昼夜节律评估，以明确BLT的临床效应并确定最佳治疗方案。
系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420251111617，标识符CRD420251111617。
1 引言
卒中仍是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一。睡眠障碍是常见的卒中后并发症，随着卒中生存率提高，其对康复和远期结局的潜在影响日益受到关注。既往荟萃分析估计卒中后失眠的总患病率约为48.37%，且基于非诊断性筛查工具的患病率估计高于基于诊断标准的估计，提示症状性评估可能捕获更广泛的睡眠主诉，卒中后失眠在临床实践中仍被低估。越来越多的证据表明，卒中后睡眠障碍与不良临床结局相关，包括功能恢复较差、认知功能下降和不利的神经功能结局。前瞻性队列研究进一步提示，卒中后睡眠－觉醒障碍与后续心脑血管事件和全因死亡风险增加相关。卒中后睡眠障碍是多因素所致，可能反映病变相关的睡眠－觉醒调节网络破坏、住院期间环境改变以及昼夜节律调节的改变。尽管卒中后睡眠障碍包含失眠症状、昼夜节律睡眠－觉醒障碍和睡眠呼吸障碍，但研究主要聚焦于阻塞性睡眠呼吸暂停，而失眠症状和睡眠连续性受损在卒中康复中仍未得到充分认识。当前专家共识强调安全可行的非药物管理方法。强光疗法是一种非药物干预，通过专用设备或环境照明系统提供受控的光照暴露。光暴露可通过影响昼夜节律系统调节睡眠－觉醒，为强光疗法用于卒中后睡眠障碍提供了生物学依据。光照的神经和昼夜节律反应强烈依赖于暴露时间，并可能呈现阈值效应而非简单线性剂量－反应关系，这在一定程度上可解释临床和康复环境中光疗方案的异质性。已有若干随机对照试验评估了强光疗法对卒中后睡眠障碍的作用，但干预方案、结局测量和结果差异较大，且现有证据尚未被定量综合。因此，研究人员开展了本系统评价和荟萃分析，旨在评估强光疗法对卒中后睡眠质量和睡眠连续性的影响，并检验现有证据对昼夜节律调节潜在作用的支持程度。
2 材料与方法
2.1 方案与注册
本系统评价和荟萃分析已在PROSPERO注册（CRD420251111617），并按照PRISMA 2020声明和Cochrane干预系统评价手册的方法学指导进行。研究人员在CNKI、万方数据、维普数据库、SinoMed、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Scopus和EBSCOhost中进行了全面文献检索，检索时间从建库至2026年4月9日，无出版日期限制。所有检索记录导入EndNote（版本21.5）并去除重复。两名评审者独立进行标题和摘要筛选，随后评估全文是否符合预设的纳入标准，分歧通过讨论或咨询第三名评审者解决。
2.2 研究选择
纳入标准包括：参与者为经神经影像学和/或医疗记录证实的缺血性或出血性卒中的成人（≥18岁）；通过经过验证的主观问卷和/或客观睡眠测量（包括失眠症状量表、睡眠效率、入睡后觉醒时间或基于活动记录仪的睡眠参数）评估卒中后睡眠障碍；干预涉及旨在改善睡眠或睡眠－觉醒调节的治疗性光照；采用随机对照设计且至少包含两个研究组；以英文或中文全文同行评议期刊文章、学位论文或学术论文形式可获取，并提供足够的方法学细节和可提取的结局数据。排除标准包括：未使用经过验证的主观或客观睡眠测量；未报告睡眠相关结局；未明确确认卒中诊断或未提供卒中参与者的单独数据；评估与睡眠无关的干预；不涉及治疗性光照；以及综述、方案、会议摘要、社论或评论等非原创文献。
2.3 数据提取与报告
两名评审者独立提取纳入研究及其补充材料的数据。提取的光照干预特征包括人群、环境、暴露时间、照度、每次治疗时长、治疗次数、总干预周期、光照类型或设备、距光源距离以及对照组。光谱特征（包括相关色温、波长和光谱功率分布）在报告时记录。为便于不同光疗方案的描述性比较，每疗程标称光暴露量采用照度与暴露时长的标准关系计算：H
v=E
v×t，其中H
v为光暴露量，E
v为以lux为单位报告的照度，t为以小时为单位的每次治疗时长。每次治疗的光暴露量以lux·h（lx·h）表示。若研究报告了固定的计划治疗次数，则通过每次治疗光暴露量乘以计划总次数计算累积标称光暴露量。黑视素相关指标（包括黑视素等效日光照度和黑视素辐照度）在纳入试验中未报告，因此无法进行定量合成。
2.4 结局数据
睡眠相关结局包括主观睡眠质量、入睡后觉醒时间（WASO）、总睡眠时间（TST）、睡眠效率（SE）和日间嗜睡。主观睡眠质量和WASO被预设为主要结局，分别反映患者感知的睡眠受损和客观评估的睡眠连续性。其他睡眠参数（包括睡眠效率、总睡眠时间和日间嗜睡）被视为次要结局。昼夜节律相关结局和生物标志物在可获得时提取。
2.5 偏倚风险
两名评审者使用修订版Cochrane随机试验偏倚风险评估工具（RoB 2）独立评估每项纳入随机对照试验的偏倚风险，分歧通过讨论或咨询解决。评估涵盖五个领域：随机化过程产生的偏倚、偏离既定干预的偏倚、缺失结局数据的偏倚、结局测量的偏倚和报告结果选择的偏倚。总体偏倚风险根据标准RoB 2算法确定。
2.6 数据合成
当至少两项研究报告了足够可比的干预后数据且具有可提取的方差估计时，进行定量合成。不符合这些标准的结局以叙述形式总结。主要分析采用干预后评分，因为基线的变化数据并非一致报告。当研究使用相同测量量表时计算均数差（MD），当不同验证工具评估同一构念时使用标准化均数差（SMD）。无法可靠推导方差数据的结局被排除在定量合成之外，并以叙述形式描述。所有荟萃分析使用随机效应模型。统计学异质性通过I
2统计量评估，约25%、50%和75%分别解释为低、中、高异质性。分析使用Review Manager版本5.4.1进行。
2.7 多臂试验处理
在Wang等人（2025）的三臂试验中，暖光组（3000 K，500 lux）和冷光组（6500 K，500 lux）均符合纳入标准，作为结构化晨间光照干预。对于定量合成，将两个干预臂合并为一个光照干预组，共享的标准照明对照组（5000 K，500 lux）仅纳入一次以避免重复计算。合并样本量通过两个干预臂样本量相加获得，合并均数采用样本量加权均数，合并标准差使用Cochrane手册推荐的合并组标准公式计算。
3 结果
3.1 研究选择
通过检索10个电子数据库共识别386条记录。去除133条重复记录后，剩余253条记录进行标题和摘要筛选。其中222条被排除，31篇全文文章进行资格评估。26篇全文报告因图1所示原因被排除。最终，5项随机对照试验符合纳入标准并被纳入本综述。
3.2 研究特征
纳入的5项随机对照试验发表于2021年至2025年间，共包括343名卒中后睡眠障碍参与者，其中178名被分配至光照干预组，165名至对照组。4项试验在住院康复或神经内科环境中开展，Xiao等人（2021）的试验在卒中门诊招募参与者后评估了家庭干预。各研究平均年龄介于62.6至74.3岁，女性比例介于28.0%至61.9%。
3.3 干预措施
所有5项试验均在早晨或醒来后不久进行光照暴露。干预方案在照度、暴露时长、干预周期、光谱特征和光照设备方面各不相同。照度范围为400至10000 lx，每次治疗时长为25至60分钟，干预周期为5天至6周。3项试验使用10000 lx、每次30分钟的光照：Kim等人（2022）使用明亮白光，共14次、为期2周；Xiao等人（2021）使用白色LED光，共42次、为期6周；Song（2021）使用可穿戴蓝绿光设备，共7次、为期7天。Weeks等人（2024）使用400 lux的蓝色LED光，每次25分钟，至少5次，总次数根据住院时间确定。Wang等人（2025）使用天花板安装的LED照明，500 lx、每次60分钟，共20次，包括暖光和冷光干预臂及标准照明对照组。在可计算情况下，每疗程标称光暴露量范围为167至5000 lx·h，累积暴露量范围为10000至210000 lx·h。对照组条件包括滤过光或暗红色安慰剂光、标准5000 K照明、艾司西酞普兰单药和常规护理。
3.4 偏倚风险评估
基于RoB 2评估，3项试验总体偏倚风险为低，2项为高。领域层面和总体判断显示于图2。
3.5 睡眠结局的定量合成
WASO和主观睡眠质量可进行定量合成，因为有足够可比且具有可提取方差的数据。其他睡眠相关结局由于报告有限或异质性较大，以叙述性方式总结。
3.6 入睡后觉醒时间（WASO）
3项随机对照试验（181名参与者）以分钟为单位报告了WASO。随机效应荟萃分析显示，光照干预组与对照组之间差异无统计学意义，但效应方向有利于光照治疗（MD = ?39.17 min，95% CI ?115.34至36.99；P = 0.31）。观察到显著异质性（χ
2 = 54.29，df = 2，P < 0.001；I
2 = 96%）。在事后逐项排除分析中，排除Kim等人（2022）或Weeks等人（2024）并未实质降低异质性。排除Song（2021）后异质性降至0%，合并效应估计幅度减小至MD = ?4.45 min（95% CI ?29.06至20.16；P = 0.72），表明合并结果的大小和异质性均对该研究的纳入敏感。
3.7 主观睡眠质量
4项随机对照试验（300名参与者）使用PSQI或SRSS评估主观睡眠质量，两种量表的较高分数表示睡眠较差。Wang等人（2025）的暖光和冷光干预臂被合并，共享对照组仅纳入一次。随机效应荟萃分析显示效应显著有利于光照治疗（SMD = ?0.85，95% CI ?1.38至?0.32；P = 0.002）。观察到显著异质性（χ
2 = 13.59，df = 3，P = 0.004；I
2 = 78%）。在仅使用PSQI的3项试验的分析中，光照治疗与干预后PSQI评分降低相关（MD = ?1.00分，95% CI ?1.25至?0.76；P < 0.001），且无统计学异质性证据（I
2 = 0%）。排除Song（2021）后，主观睡眠质量的效应仍具有统计学意义，但合并效应估计减弱（SMD = ?0.55，95% CI ?0.83至?0.28；P < 0.001），且排除该研究后未观察到统计学异质性（I
2 = 0%）。为评估BLT与艾司西酞普兰联合使用试验的影响，额外进行了排除Xiao等人（2021）的敏感性分析；排除后效应仍显著（SMD = ?1.01，95% CI ?1.61至?0.40；P = 0.001），但实质异质性仍然存在（I
2 = 73%）。
3.8 其他睡眠相关结局的叙述综合
由于纳入试验在结局定义、测量方法和报告格式方面存在异质性，对无法定量合并的睡眠相关结局进行了叙述综合。
3.9 总睡眠时间（TST）
两项试验报告了总睡眠时间，但因报告格式异质且方差数据不完整而未合并。Kim等人（2022）报告光照治疗组干预后平均TST高于对照组（456.7 ± 159.0 min对比440.5 ± 121.6 min），而Song（2021）报告干预组平均TST低于对照组（327.0 ± 13.8 min对比354.6 ± 7.2 min）。因此，两组间TST差异的方向在两项试验中不一致。
3.10 睡眠效率（SE）
两项试验使用基于设备的睡眠评估报告了睡眠效率。由于一项研究缺乏方差数据，无法进行定量合并。Kim等人（2022）报告明亮光照组与滤过低强度安慰剂光照组干预后平均SE相似（73.2 ± 9.92%对比73.26 ± 9.72%）。Song（2021）报告干预组干预后SE高于对照组（47.73%对比36.55%），但未报告标准差，无法进行正式统计学比较。
3.11 总体定性解释
在纳入试验中，最明确的统计学显著合并发现是主观睡眠质量，尽管异质性较大。排除Song（2021）后合并效应仍显著，但效应估计减弱。相比之下，合并WASO效应无统计学意义，TST和SE的发现不一致或无法进行定量合并。
4 讨论
本系统评价和荟萃分析提示，强光疗法可能改善卒中后睡眠障碍患者的主观睡眠质量。相比之下，客观睡眠连续性的证据仍不确定，因为合并WASO估计无统计学意义且伴随显著异质性。鉴于仅纳入5项随机对照试验、共343名参与者，这些发现应视为初步结果。据研究人员所知，这是首个专门评估光疗法对卒中后睡眠结局影响的定量综合；既往荟萃分析主要聚焦于原发性失眠、癌症相关睡眠障碍或神经退行性疾病。药物治疗（包括苯二氮?类及相关催眠药）仍常用于失眠症状，但可能受镇静、平衡受损、跌倒、认知效应和潜在依赖性限制，尤其在老年或神经功能脆弱患者中。这些担忧为研究光疗法等可行的非药物方法提供了临床依据。由于光疗法无需大量认知或运动参与，可能特别适合在卒中康复中进一步评估。
4.1 主观和客观睡眠结局的不同效应
合并分析显示，光疗法显著改善了患者报告的主观睡眠质量，但异质性较大（I
2 = 78%）。在排除Song（2021）的敏感性分析中，效应仍显著且异质性降至0%，但合并效应估计从SMD = ?0.85减弱至?0.55。PSQI特异性分析显示相似效应方向且无显著异质性。总体而言，这些发现表明主观睡眠质量的效应方向一致，但合并估计的大小在不同分析中有所变化。WASO的发现较主观睡眠质量更不明确。尽管研究层面估计总体上有利于光疗法，但合并效应无统计学意义且异质性显著。逐项排除分析显示，排除Song（2021）后异质性从96%降至0%，合并均数差从?39.17减弱至?4.45 min。这种显著变化表明合并估计对该研究的纳入敏感。TST和SE的发现也不一致，部分试验显示有利于光疗法的差异，另一些则显示差异微小或方向相反。综合来看，现有证据更一致地支持BLT对主观睡眠质量的影响，而非对客观睡眠持续时间或效率的影响。这一模式与既往癌症相关睡眠障碍和慢性失眠的荟萃分析结果基本一致。
4.2 光参数和潜在昼夜节律机制
纳入干预在照度、光谱组成、暴露时长、干预周期和光照设备方面存在显著差异，但所有干预均在早晨或醒来后不久实施，符合昼夜节律对光反应的时间依赖性特征。仅靠光视照度无法完整描述光的非视觉生物效应，因为这些效应还受光谱组成和黑视素介导的光感受影响。来自其他人群的证据间接支持光谱特征的相关性。然而，这些光谱依赖性效应在多大程度上适用于卒中后睡眠障碍患者仍不确定。昼夜节律调节仍是一个生物学上合理的机制，可能解释观察到的主观睡眠质量改善。卒中可能破坏睡眠－觉醒调节并改变昼夜节律时相、褪黑素和皮质醇分泌、核心体温及休息－活动节律。光信号通过视网膜神经节细胞经视网膜下丘脑束传递至视交叉上核，从而影响昼夜节律时相和褪黑素调节。晨间光照可能有助于强化睡眠－觉醒组织。然而，纳入试验主要评估睡眠相关结局，而非直接测量昼夜节律时相或节律性。仅Wang等人（2025）在单一标准化早晨时间点测量了血清褪黑素，但单次早晨测量不足以表征昏暗光照褪黑素起始、峰值时相、节律振幅或完整分泌曲线。没有试验报告基于活动记录仪的昼夜节律指数（如L5、M10、相对振幅、日间稳定性或日内变异性），也未提供组别特异性黑视素等效日光照度或黑视素辐照度数值。因此，现有证据与昼夜节律调节在光疗法效应中的潜在作用一致，但仍需直接机制评估。
4.3 临床意义
从临床角度看，光疗法可能是一种可行的卒中后睡眠障碍非药物管理方法。晨间光照时间相对短暂，可整合到常规康复日程中，且对认知或身体参与要求较低，这对存在功能限制或难以参与复杂行为睡眠干预的卒中幸存者可能有利。当前发现提示，光疗法可能与改善患者报告的主观睡眠质量特别相关，但效应大小和临床适用性仍需进一步评估。这些发现为将光疗法作为卒中康复期间睡眠管理的个体化组成部分提供了进一步研究的理由。未来研究应侧重于优化干预参数和实施策略，包括光照的时机、照度、光谱特征、持续时间和递送方式，以确定最适合卒中后睡眠障碍患者的光疗方案。
4.4 优势与局限
本综述具有若干优势。据研究人员所知，这是首个专门评估光疗法对卒中后睡眠结局影响的定量综合。综述检索了中英文数据库，评估了主观和客观睡眠结局，系统表征了可用的光照干预参数，并进行了敏感性分析以评估合并结果的稳健性和异质性的潜在来源。局限性包括：仅纳入5项随机对照试验，单个试验样本量普遍较小，限制合并估计的精确性和确定性；研究间在参与者特征、睡眠表型、光参数、干预持续时间、对照组条件和睡眠评估方法方面存在显著变异性；部分客观睡眠结局的方差数据报告不完整，阻碍了定量合成；合并WASO估计及其异质性对单项研究的纳入敏感，且试验数量有限使得无法根据光照强度、干预时机或康复环境进行有意义的亚组分析；直接昼夜节律结局和生物相关光剂量指标（包括黑视素指标）有限或不可用；多数干预治疗期相对较短，长期效应仍不确定。
5 结论
强光疗法可能改善卒中后睡眠障碍患者的主观睡眠质量，并值得作为卒中康复中一种可行的非药物方法进一步评估。然而，关于其对客观睡眠连续性影响的证据仍不确定，研究间存在显著异质性。需要更大规模、设计良好的随机对照试验，采用标准化的光照干预方案、全面的睡眠评估
