《Jornal de Pediatria》：Association between serum lactate trajectories and short-term mortality in pediatric acute kidney injury patients
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目的：急性肾损伤(AKI)是儿童中危及生命的疾病。血清乳酸是氧代谢和组织低灌注的关键指标。本研究探讨了儿科重症监护病房(PICU)期间早期动态乳酸轨迹与AKI患儿30天死亡率之间的关联。
方法：这项单中心回顾性研究纳入了1056名入住PICU的AKI危重患
目的：急性肾损伤(AKI)是儿童中危及生命的疾病。血清乳酸是氧代谢和组织低灌注的关键指标。本研究探讨了儿科重症监护病房(PICU)期间早期动态乳酸轨迹与AKI患儿30天死亡率之间的关联。
方法：这项单中心回顾性研究纳入了1056名入住PICU的AKI危重患儿。采用多变量Cox回归和限制性立方样条(RCS)模型评估入院乳酸水平与30天死亡率之间的关联。使用潜变量增长混合模型(LGMM)根据入院前四天的每日测量值识别不同的乳酸轨迹。随后进行多变量Cox回归和Kaplan-Meier分析以评估轨迹类别与30天死亡率之间的关联。
结果：入院乳酸与30天死亡率独立相关(HR 1.13, 95% CI 1.08–1.18, p < 0.01)，呈单调剂量反应关系(非线性p = 0.46)。识别出三种不同的乳酸轨迹：类别1(高下降组，5.11%)、类别2(低稳定组，92.05%)和类别3(持续高组，2.84%)。与类别2相比，类别1(HR 3.37, 95% CI 1.83–6.24, p < 0.01)和类别3(HR 6.24, 95% CI 2.95–13.17, p < 0.01)均与死亡率显著增加相关。Kaplan-Meier曲线证实类别3的生存率最差。
结论：入院乳酸水平和早期动态乳酸轨迹为儿童AKI患者提供了有价值的预后信息。识别乳酸模式有助于早期风险分层并指导个体化管理。
论文解读：儿科急性肾损伤患者血清乳酸轨迹与短期死亡率的关系
急性肾损伤(AKI)是以肾功能急剧下降为特征的危重状态，根据改善全球肾脏病预后(KDIGO)标准，通常通过血清肌酐升高或尿量减少来诊断。AKI是重症监护病房(ICU)患儿常见并发症，影响高达25%的儿童，并与显著的住院死亡率和经济负担相关。一项纳入133,876名住院AKI患儿的荟萃分析显示，总住院死亡率为18.27%，且从1期(8.19%)至3期(27.78%)逐渐升高。现有预后评估工具大多依赖入院24小时内收集的数据，难以实时反映病情动态变化；而肌酐、尿量等传统指标对肾损伤反应缓慢，难以早期预警。因此，亟需能够捕捉疾病动态进展并可用于连续床旁监测的新型预后标志物。乳酸是缺氧条件下由丙酮酸转化而来的代谢产物，是组织低灌注和细胞缺氧的敏感标志。既往研究已表明，在脓毒症、肺炎、创伤及心脏术后人群中，入院乳酸水平和乳酸清除率与死亡率密切相关。多项研究也显示，AKI患者入院乳酸升高与住院死亡风险增加相关，但多数研究仅采用单时间点乳酸值，无法充分反映病情进展和治疗反应，可能低估或高估死亡风险。轨迹分析已在成人AKI人群中显示出预后价值，但儿童AKI患者的动态乳酸轨迹与短期结局的关联仍缺乏证据。因此，研究人员基于儿科重症监护病房(PICU)入住后前四天的每日乳酸测量，使用潜变量增长混合模型(LGMM)识别乳酸轨迹，并分析其与30天死亡率的关联。该论文发表于《Jornal de Pediatria》。
在研究方法上，研究人员利用浙江大学医学院附属儿童医院2010—2018年儿科重症监护(PIC)数据库(1.1.0版)进行单中心回顾性分析，共纳入1056名符合KDIGO标准的AKI患儿。主要技术方法包括：采用LGMM拟合2至6类轨迹模型，根据赤池信息准则(AIC)、贝叶斯信息准则(BIC)、样本量调整BIC(SABIC)和熵值选择最优分类；采用多变量Cox比例风险回归评估入院乳酸水平及轨迹类别与30天死亡率的关联；采用限制性立方样条(RCS)探索潜在非线性剂量反应关系；采用Kaplan-Meier分析比较不同轨迹组的生存差异。模型诊断中排除了方差膨胀因子(VIF)>5的变量，缺失数据通过随机森林多重插补处理。
**乳酸轨迹分类**：通过LGMM比较，三分类模型为最优模型(BIC 16678.02，AIC 16603.59，熵0.985)，各类别比例均衡且具有临床可解释性。三种轨迹分别为：类别1(高下降组，5.11%)，入院乳酸显著升高但96小时内快速下降；类别2(低稳定组，92.05%)，维持近正常乳酸水平；类别3(持续高组，2.84%)，乳酸持续高水平且未见有效下降。三个类别的平均后验概率分别为95.42%、99.53%和98.80%，表明分类可靠性高。
**临床特征**：总体30天死亡率为9.47%。三组间心率、体温、尿素氮、肌酐、钾、CKMB、pH、乳酸、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)存在显著差异。类别1患者入院乳酸水平最高(中位数12.75 mmol/L)、酸中毒最严重(pH 7.12)，且肝肾功能和凝血指标异常更突出，提示基线病情危重并伴有多器官损伤。类别3患者入院乳酸水平低于类别1(中位数9.40 mmol/L)，但PICU期间持续不降，提示治疗抵抗性高乳酸血症。类别2患者乳酸维持近正常水平，预后相对较好。
**血清乳酸与30天死亡风险**：多变量Cox回归显示，入院乳酸水平与30天全因死亡独立相关，乳酸每增加1 mmol/L，死亡风险增加13%(HR 1.13，95% CI 1.08–1.18，p < 0.01)。RCS分析显示入院乳酸与死亡风险呈单调递增的剂量反应关系(非线性p = 0.46)。以类别2(低稳定组)为参照，类别1(高下降组)的HR为3.37(95% CI 1.83–6.24，p < 0.01)，类别3(持续高组)的HR为6.24(95% CI 2.95–13.17，p < 0.01)，均显著增加。Kaplan-Meier生存分析显示三组生存概率差异有统计学意义(Log-rank p < 0.01)，类别3生存率最低，类别2最高。
讨论部分指出，乳酸升高与死亡风险增加涉及多种病理生理机制，包括组织低灌注和缺氧导致无氧糖酵解增加、线粒体功能障碍、代谢性酸中毒以及肝肾清除乳酸能力下降，同时高乳酸血症可激活炎症信号通路，形成恶性循环。轨迹分析的重要价值在于区分了可逆性高乳酸血症(类别1)与治疗抵抗性高乳酸血症(类别3)。类别1虽入院危重，但对早期复苏治疗反应良好，乳酸快速下降，提示积极干预可逆转临床进程；类别3乳酸持续高水平，常规治疗不足以逆转潜在病理状态，可能需要升级治疗，如早期肾脏替代治疗或体外膜氧合；类别2预后最好，可考虑减少不必要的监测和干预。局限性包括单中心设计、类别3样本量较小、缺乏治疗时机和剂量信息、未纳入入住PICU前四天内死亡的患者可能引入生存偏倚，以及回顾性数据中尿量记录的不准确性可能影响AKI分期。
研究结论可翻译为：本研究表明，儿科AKI患者的入院乳酸水平与30天死亡率显著正相关。与传统的单次乳酸测量相比，乳酸轨迹分析不仅能够识别出具有不同预后的患者亚组，还能提供对治疗反应性的重要见解，有助于早期风险分层和个体化管理。
