《Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology》：Improving Clinical Outcomes Related to Preeclampsia: Real-World Impacts of Implementation of a Redesigned Approach to Antenatal Care—The Initial Maternity Assessment and Planning (IMAP) Service
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引言：子痫前期是导致母体和围产期发病的重要原因。早产子痫前期的孕早期预测模型在预防该不良妊娠结局方面优于基于病史的筛查。然而，关于在公共医疗保健体系中于人群水平实施这种筛查方法的数据很少。
材料与方法：一项回顾性服务评估将接受标准产科护理的历史队列与通过初步
引言：子痫前期是导致母体和围产期发病的重要原因。早产子痫前期的孕早期预测模型在预防该不良妊娠结局方面优于基于病史的筛查。然而，关于在公共医疗保健体系中于人群水平实施这种筛查方法的数据很少。
材料与方法：一项回顾性服务评估将接受标准产科护理的历史队列与通过初步产科评估与计划（IMAP）服务管理的当代队列进行比较，IMAP是一种重新设计的产前保健方法，侧重于妊娠14周前由多学科专家进行早期产科评估和基于算法的子痫前期筛查。纳入某大都市公立医院服务区域内的单胎妊娠。主要结局是早产子痫前期（导致出生<37周）。次要临床结局包括早发型子痫前期（导致出生<32周）、重度母体早产子痫前期以及潜在的阿司匹林相关产科并发症发生率。次要服务结局包括首次就诊时的孕周以及高风险女性接受早期阿司匹林治疗的比例。
结果：历史队列和当代队列分别包括5004和6036例妊娠。首次就诊的中位孕周从20周降至12周。分析显示，早产子痫前期的比值比降低了49%（0.91%至0.60%；aOR 0.51，95% CI 0.31–0.82），重度早产子痫前期的比值比降低了59%（0.38%至0.20%；aOR 0.43，95% CI 0.19–0.91）。在早发型或足月子痫前期、胎儿生长受限或抗血小板治疗相关并发症方面未观察到显著差异。筛查阳性率从9.0%降至7.2%，而高风险女性接受阿司匹林建议的比例从23.9%升至77.8%，在接受FMF筛查的女性中为98.2%。
结论：一项全面的、基于人群的多学科孕早期评估服务，优先采用FMF子痫前期筛查，可以在公共卫生环境中成功实施，并可能与不良临床结局的比值比降低相关。
**论文解读：子痫前期风险筛查与产前保健模式重构的临床获益**
子痫前期（PET）是妊娠期多系统疾病，其病理基础为胎盘功能障碍，是导致母体和围产期严重并发症甚至死亡的重要原因。传统基于病史的风险筛查策略在识别高危妊娠方面效能有限，而孕早期联合母体因素、平均动脉压、子宫动脉多普勒及生化标志物的算法模型可更准确预测早产子痫前期，并指导阿司匹林预防用药。胎儿医学基金会（FMF）筛查模型已获多国专业组织推荐，但将此类算法筛查整合入公共医疗体系的人群水平实施数据仍十分匮乏。在澳大利亚，FMF模型虽经验证，但既往研究多来自资源良好的城市或私立中心，尚不清楚其是否适用于覆盖广泛人群的公立产科服务。为弥补该缺口，研究人员先前建立了初步产科评估与计划（IMAP）服务，对孕14周前就诊的单胎妊娠提供统一的多学科评估和FMF子痫前期筛查。该研究发表于《Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology》，旨在通过比较实施前后的队列，评估这一服务模式对临床结局和服务指标的真实世界影响。
该研究采用回顾性服务评价设计，纳入来自澳大利亚某城市公立医院服务区域的单胎妊娠。历史队列（2017-2019年）接受当时基于国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南的病史筛查模式的标准产前保健；当代队列（2021-2023年）则进入IMAP服务路径。研究共有5004例和6036例妊娠分别纳入两个队列，主要结局为早产子痫前期（分娩<37周），次要结局包括早发型子痫前期（<32周）、重度早产子痫前期、胎儿生长受限、胎盘早剥及严重产后出血等。统计采用多变量logistic回归，校正年龄、体质指数（BMI）、初产、吸烟及主要高危因素。
主要技术方法方面，当代队列在孕早期（头臀长45-85mm）采用FMF竞争风险模型计算个体化风险，联合母体因素、标准化手动测量的平均动脉压（MAP）、彩色多普勒测定的子宫动脉搏动指数（UtPI）以及血清妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和胎盘生长因子（PlGF）生化指标，结果以中位数倍数（MoM）表达。筛查高风险定义为早产子痫前期风险≥1/100，并建议每晚口服150mg阿司匹林至36周。历史队列则根据当时NICE指南进行单纯病史筛查。所有妊娠结局数据来自新南威尔士州强制性电子出生记录，并对高血压及非高血压对照进行病历核查。
在临床结局方面，与历史队列相比，当代队列早产子痫前期的调整后比值比（aOR）为0.51（95% CI 0.31-0.82），相当于风险降低49%；重度母体早产子痫前期aOR为0.43（95% CI 0.19-0.91），风险降低57%。早发型子痫前期及足月子痫前期发生率无统计学显著差异，出生体重低于第3百分位的胎儿生长受限亦未见显著差异。此外，严重产后出血（>1000ml）和胎盘早剥等潜在阿司匹林相关并发症在两个队列间无显著差异，提示预防策略未增加明显安全风险。在服务实施方面，首次专科产科就诊中位孕周从历史队列的20周显著提前至当代队列的12周。历史队列采用NICE病史筛查时的阳性率为9.1%，但仅23.9%的高危女性被建议在16周前开始阿司匹林。当代队列采用FMF算法为主、晚就诊者按NICE标准的混合筛查策略，总体阳性率为7.3%，77.8%的高危女性获得16周前用药建议；其中在63.9%完成FMF筛查的女性中，阳性率同样为7.3%，用药建议比例高达98.2%。对于14-16周就诊的女性，建议率降至61.9%，而在完全于基层医疗保健机构进行早孕检查的女性中仅为34.2%。
讨论部分强调，该研究首次在澳大利亚公共医疗系统展示了基于人群的真实世界FMF筛查服务整合，其临床获益与既往随机对照试验及国际研究结果一致。IMAP服务在2年内吸引约三分之二符合条件的孕妇在14周前就诊，表明该服务模式具有较好的可行性和接受度。研究中观察到的早产子痫前期总体发生率低于预期，可能与人种构成差异及部分孕妇PlGF检测缺失有关，后者已知可降低筛查敏感性。早发型子痫前期未观察到统计学显著改善，可能与该结局基线发生率低及研究样本量不足以检验此终点有关。作者亦承认研究的局限性，包括前后对比设计难以完全排除残余混杂和同期其他医疗实践变化的影响，且无法个体化评估阿司匹林依从性。尽管如此，IMAP所代表的“倒置产前保健金字塔”模式，通过早期多学科综合评估和对多种可预防不良妊娠结局的系统化筛查，可能带来更广泛的健康收益。研究结论指出，一项全面的、基于人群的多学科孕早期评估服务，优先采用FMF子痫前期筛查，可在公共卫生环境中成功实施，并可能降低不良临床结局的比值比。
