《International Journal of Mental Health Nursing》：Accessing Care and Treatment in the Emergency Department for Self-Harm and Suicidal Ideation: A Qualitative Study of Service Users' Experiences
编辑推荐：
尽管已有指南和方案可供使用，服务使用者（service users）在急诊科（Emergency Department, ED）获取自伤（self-harm）与自杀意念（suicidal ideation）照护和治疗的体验仍存在差异。鉴于急诊科在获取照护方面的
尽管已有指南和方案可供使用，服务使用者（service users）在急诊科（Emergency Department, ED）获取自伤（self-harm）与自杀意念（suicidal ideation）照护和治疗的体验仍存在差异。鉴于急诊科在获取照护方面的重要作用，以及其对经历自伤和自杀困扰人群未来与精神健康服务互动的影响，有必要更深入地理解影响服务使用者体验的因素。本研究旨在识别服务使用者因自伤和自杀意念就诊于急诊科时的体验。研究采用描述性定性研究方法（descriptive qualitative approach），对50名因自伤和自杀意念就诊于爱尔兰共和国各急诊科的成年服务使用者进行了深度半结构化访谈（semi-structured interviews）。采用反思性主题分析（reflexive thematic analysis）对数据进行分析。研究结果依据COREQ指南进行报告，并聚焦于从数据中提炼的三个主题：（1）评估体验（Experiences of assessment）；（2）人际互动（Interpersonal interactions）；（3）出院、转诊及后续照护步骤（Discharge, onward referral and next steps to care）。参与者在急诊科的照护和治疗体验总体消极，主要表现为过度依赖机械式评估、不良的人际互动以及出院后缺乏支持。使用循证方案（evidence-based protocols）对于确保自伤和自杀意念就诊者在急诊科获得标准化和有效的照护与治疗非常重要。然而，方案的使用需要以关系性方法（relational approach）为支撑，以确保服务使用者感受到急诊科全体工作人员的尊重和倾听，并对未来的求助行为持更为积极的态度。
**研究背景与目的**
自伤（self-harm）与自杀意念（suicidal ideation）是需要干预的重大公共卫生问题。自伤（无论是否伴随自杀意图）是自杀死亡的最强单一风险因素，其中接受医院治疗的自伤人群风险更高。急诊科（Emergency Department, ED）通常是自伤或自杀危机人群，尤其是非工作时间就诊者的首要求助场所，也是临床工作人员与困境人群建立接触并实施干预的重要窗口。大量证据表明，急诊科治疗的自伤较社区自伤涉及更致命的自杀手段，且与更高的重复自伤和自杀死亡风险相关。这篇发表在《International Journal of Mental Health Nursing》上的论文指出，尽管国家和国际层面已制定指南与政策以支持临床评估和处置——包括英国国家健康与临床优化研究所（NICE）的《自伤：评估、管理与预防复发》指南（NG225），以及爱尔兰《国家自伤与自杀相关意念临床方案》（NCPSHI）及其照护模式——但这些标准在实施层面并不一致，医院服务之间存在明显差异。急诊科就诊体验是影响服务使用者未来求助意愿和与精神健康服务互动的重要因素，然而现有证据大多聚焦于一般精神健康问题的急诊体验，专门针对自伤（含自杀未遂）和自杀意念人群的急诊体验研究仍较有限，且已有文献多显示服务使用者的消极体验、低标准照护、工作人员对自伤与自杀行为的消极态度和有限理解。鉴于上述问题，本研究旨在识别爱尔兰共和国各地急诊科服务使用者因自伤和自杀意念就诊时的体验，以及他们对所受照护的感知。
**研究方法**
本研究采用描述性定性研究设计，通过社交媒体及精神健康组织平台进行意向性目的抽样，在爱尔兰共和国26家急诊科中的21家招募了50名成年服务使用者，纳入标准为过去5年内（超过3个月前）因自伤或自杀意念就诊于急诊科。数据采用深度半结构化访谈收集（面对面26人、电话24人，时长25分钟至1小时55分钟，平均64分钟）。数据分析采用Braun和Clarke的6阶段反思性主题分析，由4名研究者协作完成编码与主题提炼。研究遵循COREQ报告框架，并纳入一名具有自伤急诊就诊经历的患者与公众参与（PPI）贡献者。
**研究结果**
3.1 参与者特征
50名参与者中，11名男性、39名女性，年龄19～68岁（平均35岁）；28名因自伤就诊，22名因自杀意念就诊；22名由全科医生转介、14名自行前往、11名经救护车送诊、3名由精神健康团队转介；32名有家人或朋友陪同；35名目前或既往使用精神健康服务；29名曾多次就诊于急诊科。
3.2 评估体验
大多数参与者的评估体验为消极。其核心问题是机械化的“打勾式”（tick-box）评估——工作人员遵循预设的固定问题清单，几乎不进行偏离。参与者在被以这种化约式方式询问时往往以“自动式”应答，没有机会详细说明自身感受。参与者普遍理解标准问题询问的必要性，但强调“问题如何被询问”至关重要；相较于冷淡刻板的方式，带有共情（empathy）和真诚关怀的提问方式带来了截然不同的体验。
3.3 人际互动
人际互动是所有访谈中被提及最多的、影响急诊体验的最重要因素。参与者描述了被“他者化”（othering）的感受：被安排于他人（包括患者、访客和工作人员）可见的观察区域，隐私严重受限；被告知工作人员花费的时间本应用于照护“真正有病”的患者，使其感到自己较躯体疾病患者更不值得获得照护；被以“像对待顽劣儿童”的方式对待和交谈，进一步损害了其在严重困扰中的自尊。工作人员对自伤缺乏基本理解、持有轻蔑和评判态度的言行也被多次报告，加重了参与者的痛苦。但也有积极的互动经验，主要来自急诊科内的专科精神健康工作人员，尤其是临床护士专家（Clinical Nurse Specialist, CNS）：那些尊重、富有同情心、不匆忙的照护使参与者感到自己“来对了地方”，且因关怀式的提问和倾听方式，参与者对所受照护的感知明显更为积极。
3.4 出院、转诊及后续照护步骤
11名参与者被收治入院（8名入住精神科病房，3名因药物过量入住内科病房），其余39名经处理后从急诊科出院。多数出院者获得了随访计划，包括转回全科医生或精神健康团队；但8名仅呈现自杀意念而无自伤行为的参与者报告在出院时未获得任何随访计划，并有“需要变得更糟才能获得帮助”的感知。此外，部分参与者即便获得转诊，也面临数周的等待时间，他们带着比入院时更差的状态回家，产生强烈的沮丧、无助和绝望感。参与者还报告了出院缺乏支持对家属的影响：家属在参与者未被收治或获得随访支持时处于高度警惕和恐惧状态，担心自伤行为再次发生，而家属自身也承受着巨大负担却无处求助。
**讨论与结论**
讨论部分指出，尽管爱尔兰NCPSHI提倡以整体性生物心理社会评估及协作式安全计划替代公式化风险评估，但本研究发现急诊科（包括精神科与非精神科工作人员）仍普遍过度依赖结构化风险筛查清单，这与既往研究的结论一致。研究人员强调关系性方法（relational approach）的核心地位——即以富有同情心和支持性的治疗关系为基础，以信任、谦逊和尊重为价值取向。消极的急诊体验可能加重服务使用者已有的低自尊和无价值感，强化内在化污名与羞耻感，甚至对具有创伤史的个体造成医源性伤害或再创伤，并削弱其未来的求助意愿。关系性照护不应仅限于急诊精神科工作人员，非精神科急诊工作人员同样需要具备此种核心能力；既往研究显示，急诊工作人员经过自伤相关教育和培训后，其态度可发生积极转变，并促成更以人为本的实践。出院后阶段是自伤复发和再就诊的高危时期，本研究参与者报告了随访缺失和长期等待的问题，反映出急诊科与精神健康及支持服务之间连续照护的不足。此外，陪伴家属缺乏支持的问题在临床指南中虽已被确认，但实际执行中存在明显缺口，有必要进一步探索如何有效支持家属照护和协助自伤或自杀意念者。
研究结论指出：急诊科是为自伤和自杀意念人群提供高质量照护的具有挑战性的场所，但无论在爱尔兰还是其他国家，急诊科仍然是自杀危机人群的首选求助处，就诊于急诊科的人群是自杀死亡风险最高的人群，因此具有明确的干预机会。在向自伤或自杀意念者提供照护时，确保以关系性方法为支撑的循证指南得到落实，是改善该人群照护质量的关键一步。论文还进一步指出其临床实践意义：自伤或自杀意念后就诊于急诊科是个人高度脆弱的时期，也是精神健康干预的关键时机。研究结果为急诊科及急诊精神健康临床工作者提供了服务使用者急诊体验的深入洞见，报告了照护可能存在的碎片化、评判性甚至造成再创伤的实例；通过强调即使在短暂互动中积极人际互动的重要性，这些发现可促进全体急诊工作人员实施更富有同情心、更具关系性和更有效的实践。
