《Brain and Behavior》：Cost-Effectiveness of Decompressive Craniectomy in Severe Traumatic Brain Injury Patients: A Systematic Review of Economic Studies
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摘要
目的：本系统综述旨在通过分析相关经济学研究，评估去骨瓣减压术（DC）在重型创伤性脑损伤（TBI）患者中的成本效益。
方法：研究人员在多个数据库中进行了全面检索，纳入了聚焦于接受DC治疗重型TBI患者的经济学评价研究、临床试验、观察性研究或建模研究。采用D
摘要
目的：本系统综述旨在通过分析相关经济学研究，评估去骨瓣减压术（DC）在重型创伤性脑损伤（TBI）患者中的成本效益。
方法：研究人员在多个数据库中进行了全面检索，纳入了聚焦于接受DC治疗重型TBI患者的经济学评价研究、临床试验、观察性研究或建模研究。采用Drummond清单评估纳入研究的质量，并检验潜在的发表偏倚。提取并分析了总住院费用、质量调整生命年（QALY）、每QALY成本及患者人口学特征等数据。
结果：纳入研究质量为中等至高等。总住院费用随不良预后可能性的增加而上升。成本效用分析表明，与内科治疗相比，DC带来了更高的预期QALY获益。然而在12个月时，DC为费用更高的方案。在芬兰队列中，持续照护的估算费用达到初次住院费用的数倍，使得包含全部费用的每QALY成本远高于单纯神经外科治疗的费用。成本效益随TBI严重程度而变化。
结论：在经选择的患者中，尤其是那些不良预后风险较低的患者，DC在重型TBI的管理中可能具有成本效益，尽管现有证据有限且异质性较大。该价值随损伤严重程度的增加而下降，在极端严重程度下该手术不再具有成本效益。因此，关于重型TBI中DC的决策既取决于预期的临床获益，也取决于费用，而非仅凭单一因素。更长时间的随访将有所助益，因为这类患者的费用和康复大部分发生在术后数年。
1 引言
在创伤性脑损伤（TBI）患者中，尤其是重型损伤患者，颅内压（ICP）升高的管理是一个复杂的多步骤过程，需要将ICP维持在25 mmHg以下，从而维持脑灌注压（CPP）在60至70 mmHg之间。在初始阶段，ICP升高可通过抬高头部、镇静、镇痛、体温和液体控制来管理，若患者对初始管理无反应则可进一步升级治疗。在难治性病例或ICP显著升高的情况下，去骨瓣减压术（DC）在防止进一步神经功能恶化方面发挥作用。尽管各研究结果不一，但已有研究表明DC可降低难治性颅内高压患者的死亡率。就成本效益而言，临床医学中的管理策略应遵循相同的基本原则进行评估，以便生成临床证据来制定政策，特别是在资源有限时优化资源配置。尽管DC在全球范围内被用作重型TBI管理中的救生手术，但仅有少数研究报告了其成本效益，总体估计仍不确定。本文对相关文献进行系统综述，并检视DC在重型TBI患者管理中成本效益的报告模式。
2 方法
2.1 检索
对以下数据库进行了系统综述检索：EMBASE（Ovid）、MEDLINE（Ovid）、Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）和LILACS，检索时间截至2026年7月，此外还检索了纳入研究的参考文献列表及其他相关数据。未施加日期或语言限制。使用的检索词包括：（“decompressive craniectomy” OR “bifrontal craniectomy” OR “temporal Craniectomy”）AND（“traumatic brain injury” OR “cerebral trauma” OR “head trauma”）AND（“cost-effectiveness” OR “cost-benefits” OR “cost-utility” OR “cost”）。
2.2 选择标准
2.2.1 纳入标准
纳入标准包括：经济学评价研究设计为前瞻性或回顾性、伴随临床试验、观察性研究或基于建模；接受DC治疗的重型TBI患者；包含成本效益分析、成本效用分析或成本效益分析。
2.2.2 排除标准
排除标准包括：非TBI疾病如卒中；未接受DC的患者。
2.3 纳入研究的质量评估
采用10项Drummond清单评估经济学评价研究的方法学质量。若研究满足清单中任何一项则记为“是”，否则记为“否”或“无法判断”。Drummond清单提供证据质量的总体评估。根据该清单，纳入研究的质量被评定为“高”（8–10项为是）、“中等”（5–7项为是）、“低”（4项或以下为是）。Drummond清单评估的是经济学评价的方法学质量而非偏倚风险；未应用针对设计特异的偏倚风险评估工具，如针对观察性研究的ROBINS-I和针对随机试验的RoB 2，这一点被承认是局限性。本文使用的高、中、低质量分类是作者为本综述目的而定义的，并非原始Drummond框架的组成部分。鉴于纳入研究数量较少，未进行正式的发表偏倚评估（如漏斗图不对称性或Egger检验），因为这些方法在少于十项研究时不可靠。
2.4 数据的提取、管理和统计分析
独立且分别提取以下数据：以美元计的总住院费用（若研究以其他货币表述，则进行近似换算为美元），包括创伤患者医疗照护的所有费用（术前、去骨瓣减压术和术后照护）；质量调整生命年（QALY）；每QALY成本（美元/每QALY）（包括去骨瓣减压术、康复费用及其他费用）；联系作者以获取缺失和未报告的数据。分歧通过共识解决。由于纳入研究在设计、对照、货币、价格年份和分析单位上存在显著差异，不适宜进行合并定量合成。因此，采用结构化叙述性综合来总结研究结果，费用和成本效益以各研究原始货币报告，若原作者进行了换算，则按研究年份的汇率以美元报告，未进行通胀调整。
3 结果
3.1 研究选择
按照预定策略进行系统检索，更新至2026年7月的全面检索在各数据库（Embase和MEDLINE、Cochrane CENTRAL和LILACS）中识别出226条记录。去除28条重复记录后，198条记录经标题和摘要筛选，192条被排除，因其为临床或结局研究、颅骨成形术或骨瓣费用分析、综述、方案或评论，而非DC在TBI中的经济学评价。6篇报告经全文评估，1篇因其对照为开颅手术而非内科治疗而被排除。5篇研究论文被纳入叙述性综合，聚焦于DC在重型TBI病例中的成本效益。
3.2 经济学研究的质量评价
根据10项Drummond清单，纳入研究的方法学质量为中等至高，其中两项研究被评为高质量，三项被评为中等质量。
3.3 患者人口学特征
纳入研究的患者以年轻人为主（平均年龄34至44岁），且大多数为男性（比例84.4%至85%）。相当比例的患者患有重型头部损伤且神经状况较差，通常表现为低格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分（<8）。
3.4 总住院费用
观察到当不良预后可能性较高时，总住院费用增加。具有较高预测不良预后风险以及损伤更严重、残疾更重的TBI患者的总住院费用显著更高。
3.5 成本效用分析（CUA）
在一项研究中，成本效用分析比较了DC与内科治疗在难治性创伤性颅内高压病例中的效果。接受DC的患者预期质量调整生命年（QALY）获益更高（0.41），而内科治疗为0.31。在12个月时，DC的费用显著高于内科治疗。
3.6 长期费用
在另一项研究中，接受DC患者的持续治疗总估算费用显著高于初始治疗期间的费用。该研究中每QALY成本相应较高，主要由持续照护的扩展费用驱动。
3.7 成本效益与TBI严重程度
成本效益与损伤严重程度密切相关，更严重的TBI产生较不利的每QALY成本。对于极度严重的TBI患者，DC被发现成本效益较低。
4 讨论
在一项研究中，作者分析了两个神经创伤中心168例因重型神经创伤接受DC患者的临床数据。研究中大多数患者为年轻（平均年龄34岁）男性（85%）。除处理基础损伤外，患者还接受了相关术后并发症的治疗，包括感染骨瓣、癫痫发作和创伤后脑积水的管理。当预测到不良预后时，平均总住院费用增加。预测不良预后风险>80%的患者，随着TBI相关严重程度和残疾的增加，总住院费用显著更高。即使患者存活且恢复良好，每获得生命年和每QALY的成本仍然很高。
Behranwala等人进行了一项成本效用分析（CUA），比较了DC与内科治疗在难治性创伤性颅内高压管理中的效果。接受DC的患者预期QALY获益为0.41，高于内科治疗的0.31。Markov模型表明，DC作为TBI初始治疗的预期成本和获益均超过初始内科治疗。在12个月时，DC的预期费用为￡16034.36，而内科治疗费用为￡6407.00，DC超出内科治疗￡9627.36。增量成本效益比为￡96155.67/每QALY，超过了英国国家健康与临床优化研究所￡30,000/每QALY的阈值；作者得出结论，DC作为难治性颅内高压的初始治疗不具有成本效益。
Alali等人进行了一项成本效用分析，使用终身时间范围的Markov微观模拟模型，比较了DC与巴比妥昏迷疗法治疗难治性颅内高压。在基础病例（平均年龄25岁）中，DC的贴现终身成本为US$132,564，而巴比妥昏迷为US$117,780，增量成本为US$14,784，平均获益1.5个QALY，增量成本效益比为US$9565/每QALY。在US$50,000/每QALY的支付意愿阈值下，DC在大多数模拟中为更具成本效益的方案，作者得出结论DC相对于巴比妥昏迷具有成本效益。成本效益随年龄增长而下降，在平均年龄85岁时增量成本效益比升至US$197,906/每QALY。
在一系列5223例手术中，实施了133例DC，随机选取了32例因TBI接受DC的患者。男性占主导（84.4%），平均年龄44岁，大多数（65.6%）为重型头部损伤。住院时间和损伤严重程度均与该队列的总费用相关；例如，60天住院的估算费用为$28886.05。10名幸存者中，5名结局良好（格拉斯哥结局量表评分为4或5）。整个队列的总费用为US$661550.06，平均患者费用为US$20673.44。考虑到巴西最低工资为每月US$292.81，这一金额对个人而言相当高。
在一系列54例接受DC的患者中，大多数为年轻男性（平均年龄37岁，44名为男性），伤前健康状况良好。当时除一系列颅内损伤外，所有患者均有难治性脑水肿且神经状况较差（54例中45例格拉斯哥昏迷量表评分<8）。在许多患者中，实施DC的决定基于瞳孔反应状态。该系列总体死亡率为41%。估算总费用包括初始管理和未来费用，持续治疗的总估算费用为1570万欧元，是初始治疗期间费用的七倍。估算费用为�17,900/每QALY。26%的患者出现早期并发症，包括术后血肿、脑积水（经脑室造口术治疗）、脑膜炎和幸存者中需要额外药物治疗的癫痫。未发生并发症的患者更可能有良好结局（47%对25%）。
4.1 成本效益
TBI的严重程度对DC的成本效益有重要影响。作为一种救生手术，DC对于极度严重的TBI患者不具有成本效益。需要强调的是，较高的医疗费用并不一定意味着较差的成本效益，因为成本效益反映的是费用与临床获益之间的平衡，而非仅费用本身。现有证据有限且来自异质性的医疗体系，因此这些发现应谨慎解读。较新的分析，包括一项英国关于创伤性急性硬膜下血肿开颅手术与DC比较的成本效益研究，以及一项当代DC在重型TBI中的评估，提供了额外背景，但并未直接复制本综述的目标。
5 局限性
本经济学评价的结果应在若干局限性的背景下考虑。首先，与每个GOS-E评分相关的效用值取自Kosty及其同事的研究，该研究存在关键偏倚。尽管采用了可靠的标准博弈法来确定生活质量，但效用估计受限于用于引出偏好的非代表性人群样本，在年龄和教育水平上分布不均。教育水平和年龄等因素可能以不同的因果方向影响个体风险厌恶；这在效用评分中未得到考虑。此外，用于本经济学评价的试验数据的另一个局限性是，内科组37.2%的患者接受了DC。这种情况可能低估了DC的观察治疗效果，因为结局是在意向治疗人群中报告的。因此，随机分配到内科组患者获得的平均QALY可能被高估，这可能抬高了ICER。本分析的另一个局限性在于TBI后结局考虑1年时间范围，因为这是Hutchinson等人研究报告的时间。未来成本效用分析可探索报告更长时间范围结局的随机对照试验，以考虑进一步累积的费用。还应承认若干进一步局限性。纳入研究的方法学质量采用Drummond清单评估，该清单评估经济学评价的质量而非偏倚风险；未应用针对设计特异的偏倚风险工具，这是一个重要局限性，因为由此得出的质量评级不应被解释为偏倚风险评估。仅有五项研究可供综合，且它们在设计、对照、医疗体系、货币、价格年份和时间范围上差异显著，限制了可比性。费用换算为美元时未进行通胀调整或统一价格年份，因此2010年至2021年间收集的值不可直接比较。缺乏通胀调整和统一价格年份的标准化因此是本综述的重要局限性。由于纳入研究少于十项，通过漏斗图不对称性和Egger检验进行正式发表偏倚评估的功效不足，应视为无信息量。这些限制约束了任何合并估计的强度，并支持对证据采取谨慎、主要描述性的解读。此外，本综述未进行前瞻性注册，文献检索更新至2026年7月。本次更新中识别出的另一项经济学评价比较了DC与开颅手术而非内科治疗，因此未加入主要综合。
5 结论
在经选择的患者中，尤其是那些预测不良结局风险较低的患者，DC可以具有成本效益。其是否具有成本效益在很大程度上取决于对照方案、医疗体系、患者预后和支付意愿阈值，且证据基础仍然较小且不一致。费用在损伤最严重的患者中最高，即那些预后预测差、损伤更严重和残余残疾更大的患者。DC比内科治疗获得了更多的质量调整生命年，但12个月费用显著更高，因此长期经济负担不可忽视。在更长时间范围内测量的结局可能为DC的成本效益提供更深入的见解，因为TBI的康复可能发生在数年期间。
