《Osteoarthritis and Cartilage Open》：Patient and Healthcare Professional Perceptions of Weight Reduction in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Systematic Literature Review
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目的：减重在膝骨关节炎（osteoarthritis, OA）管理中具有显著的临床获益。本系统综述探讨了患者与医疗专业人员（healthcare professionals, HCPs）对外科、药物及非药物干预措施中减重的认知，重点关注实施障碍。方法：采用人群
目的：减重在膝骨关节炎（osteoarthritis, OA）管理中具有显著的临床获益。本系统综述探讨了患者与医疗专业人员（healthcare professionals, HCPs）对外科、药物及非药物干预措施中减重的认知，重点关注实施障碍。方法：采用人群、干预、对照、结局、时间范围及研究类型（Population, Intervention, Comparator, Outcome, Timeframe, and Study type, PICOTS）框架，在Embase、MEDLINE、Cochrane和PsycInfo数据库中检索符合条件的研究。结果：检索共识别2,134篇文献；其中203篇进行全文筛选，最终纳入46项研究：23项定性研究、15项横断面研究、6项随机对照试验、1项准实验研究和1项观察性队列研究。研究确定了减重障碍的四大主题，包括知识有限、缺乏干预途径、OA特异性运动障碍，以及非OA特异性饮食与运动障碍。患者报告的障碍包括个体内障碍（如难以实现减重、缺乏动力）、身体障碍（如年龄、全身活动困难）和社会障碍（如缺乏社会支持）。HCP报告的障碍包括知识障碍、沟通障碍和系统性障碍（如时间限制和资源不足）。患者和HCP对减重干预的影响和实施方式持有不同的期望和满意度水平。结论：尽管减重对膝OA的益处已被广泛认可，但大量障碍仍阻碍着依从性和实施。针对患者与HCP沟通的策略，以及加强两方的教育与培训，对于改善该人群的减重结局至关重要。目前，针对膝OA患者减重相关的胃部手术和药物治疗障碍的证据存在空白。
引言：膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）是最常见的关节炎类型，全球受影响人数达5.28亿。肥胖和人口老龄化导致OA患病率上升。减重可延缓KOA发病、减缓进展并降低严重程度，从而减轻疼痛和改善身体功能。循证指南推荐多模式方法，包括非药物干预（如患者教育、运动、减重）、药物干预（如镇痛药和非甾体抗炎药）以及严重情况下的手术干预。尽管减重被广泛推荐，但实际有效利用有限，即使在随机对照试验中也存在高退出率。随着新型抗肥胖药物的出现，有必要了解患者和医生对减重治疗KOA的认知。现有系统综述多聚焦于生活方式改变，缺乏对包括药物和手术在内所有减重干预方式认知的综合证据。
方法：本系统综述遵循PRISMA声明和Cochrane干预系统综述手册，并在PROSPERO注册。检索数据库包括Embase、MEDLINE、Cochrane对照试验中心注册库、Cochrane系统综述数据库和PsycINFO，时间范围为2010年1月1日至2025年11月17日，纳入英文发表的同行评审文章。研究选择采用PICOTS框架，通过双人独立筛选标题、摘要和全文，分歧由第三方裁决。数据提取包括发表信息、研究特征、人群特征、干预细节及患者和HCP观点。对定性研究提取主题、亚主题及相关引文；对半定量研究提取患者比例。采用主题分析法对定性和半定量数据进行分析，并基于反思性和解释主义方法确立主题。研究质量评估分别使用CASP量表评估定性研究、纽卡斯尔-渥太华量表评估观察性纵向、准实验和横断面研究，以及Cochrane偏倚风险评估工具2.0评估随机对照试验。
结果：检索共获得2,134篇文献，去除重复后，1,315篇进入标题和摘要筛选，203篇进行全文评估，最终纳入46篇。其中23项为定性研究，15项为横断面研究，6项为随机对照试验，1项为准实验研究，1项为观察性队列研究。研究涵盖澳大利亚、欧洲、北美和亚洲，时间跨度为2004年至2025年。在6项随机对照试验中，只有2项被详细考虑，其余仅报告了肥胖对心理影响的数值或患者对方案的满意度。未发现报告KOA患者手术和药物减重障碍的研究。
患者与HCP特征：纳入的患者主要为超重或肥胖的成人KOA患者，疾病严重程度不一。疼痛和功能常用WOMAC、KOOS、数字评定量表和视觉模拟量表评估。报告种族或民族的研究中，超过半数以白人为主。疾病持续时间从小于6个月到大于15年不等。HCP研究招募了全科医生、物理治疗师、外科医生、营养师、护士等。
质量评估：所有定性研究在10个领域中有9个得分积极，质量良好。使用NOS评估的18项研究中，11项得分较低，7项满意。使用RoB 2.0评估的随机对照试验中，3项低偏倚风险，2项有一定担忧，1项高偏倚风险。
患者报告的减重障碍：共识别出四大主题：有限的知识、缺乏干预途径、OA特异性运动障碍和非OA特异性饮食与运动障碍。有限的知识方面，患者认为OA及治疗教育不足、缺乏教育资源、饮食建议细节不充分，以及医务人员提供相互矛盾的信息均是障碍。患者对自身肥胖认知不足，且不了解物理治疗师等HCP在减重中的作用。缺乏干预途径包括医疗资源获取困难、等待时间长、治疗费用高、保险限制以及缺乏转诊。OA特异性运动障碍包括疼痛（尤其是膝痛和其他关节疼痛）、害怕跌倒或加重关节损伤。非OA特异性障碍细分为个体内障碍（减重困难、缺乏成果、动力不足、时间不足、遗忘运动）、身体障碍（一般健康状况、年龄、活动受限、睡眠中断和情绪变化）和社会障碍（家庭饮食习惯、社交场合、缺乏社会支持）。
HCP报告的减重障碍：HCP同样报告知识不足，包括对减重干预和行为改变技术不熟悉，从而推荐与指南不符的简单方案。即使在研究项目中，研究护士和物理治疗师也感到需要更多培训。HCP认为患者缺乏OA管理知识也是障碍，并指出患者从朋友、家人和媒体获得错误信息。缺乏干预途径方面，HCP报告时间不足、医疗资源有限、财务因素以及偏远地区可获得性差。OA特异性障碍包括 OA 诊断引起恐惧回避行为，以及减重可能延迟手术或增加患者风险。非OA特异性障碍包括难以主动提及减重话题、担心影响医患关系、缺乏沟通技巧、患者动力低、合并症影响治疗依从性等。
患者和HCP对减重影响OA结局的期望：患者相信减重能改善KOA症状，如减轻僵硬和疼痛，并通过减少关节负荷获益。HCP观点不一，有的怀疑，有的支持。对减重实施方式的期望：患者期望HCP具备丰富减重咨询经验、良好沟通，并能提供整体、以患者为中心的干预，涉及多学科团队。大多数HCP认为减重应作为KOA一线治疗，并建议多学科团队实施，强调个体化、循证干预和资深HCP监督。部分HCP提议转向跨学科模式，但有人担心自身能力。
患者和HCP对减重干预的满意度：患者对在临床试验内外接受的照护水平表示满意，对减重效果和由此产生的动力也满意。患者认为初级保健医生最有帮助。HCP认为饮食课程能增强患者能力，改善饮食知识，并提供自我管理技能。
讨论：本综述首次综合了KOA患者对手术、药物和非药物减重方式的认知。患者和HCP存在共同看法，包括整体、以患者为中心的多学科干预。提高患者知识、增加与HCP的接触时间、加强HCP培训是关键。HCP感知的障碍与既往文献一致。但证据中存在一个重要空白：未识别出针对KOA患者的药物和手术减重方式的认知和障碍。纳入研究未提及肥胖管理药物（obesity management medications, OMMs）。现代OMM如司美格鲁肽和替尔泊肽可带来更大减重幅度，但存在安全性、可及性和成本效益问题。OMM尚未被批准用于OA治疗，但正在开展相关临床试验。现有文献的局限性包括：未独立考虑膝OA、研究人群以白人为主且样本量小、未涉及肥胖专科医生或药物/手术干预等。
结论：患者和HCP一致认为减重对改善KOA有效，但存在知识、行为和医疗系统层面的障碍。需要加强患者与HCP之间的开放沟通、HCP培训以及患者教育，确保患者在关节疼痛限制内安全活动和运动。提高双方知识水平对于促进更多KOA患者接受减重治疗至关重要。本研究强调，在帮助患者和临床医生实现KOA患者减重目标方面存在未满足的需求。
