脉冲电场消融后房性心动过速复发的特征：再次消融手术的启示

《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》：Characteristics of Atrial Tachycardia Recurrence After Pulsed Field Ablation: Insights From Repeat Ablation Procedures

　　

背景：使用脉冲电场消融（pulsed field ablation, PFA）进行心房颤动（atrial fibrillation, AF）的肺静脉隔离（pulmonary vein isolation, PVI）正日益普及。然而，PFA术后房性心动过速（atrial tachycardia, AT）复发的特征仍不清楚。研究人员旨在比较基于PFA的PVI术后AT复发与AF复发的特征。
方法：研究人员分析了60例连续患者，这些患者在采用五瓣形（pentaspline）PFA系统进行初始单纯肺静脉隔离术后，因房性快速性心律失常复发而接受了再次消融。患者被分为AT组（再次消融前至少有一次AT发作）和AF组（仅有AF复发）。评估了基线特征、肺静脉（pulmonary vein, PV）再连接以及再次消融术后的无复发率。
结果：AT组由34例患者（57%）组成。多变量分析显示，无PV再连接与AT复发独立相关（p = 0.037）。所有可标测的AT均为宏折返环路，且均与PV无直接关系。再次消融后无复发率在AT组与AF组之间无显著差异（p = 0.277）。然而，再次手术开始时表现为AT的患者预后最佳，而表现为AF的患者预后最差（p = 0.042）。
结论：在接受基于PFA的PVI术后，AT复发以较低的PV再连接率和远离PV的宏折返环路为特征，而AF复发则更常与PV再连接相关。尽管再次消融后的总体结局相当，但再次手术时的基线心律与预后相关，凸显了PFA术后个体化标测和消融策略的重要性。

脉冲电场消融（pulsed field ablation, PFA）用于心房颤动（atrial fibrillation, AF）的肺静脉隔离（pulmonary vein isolation, PVI）正迅速成为临床常用策略。既往研究多关注PFA后心律失常复发及再次消融，但直接比较房性心动过速（atrial tachycardia, AT）复发与AF复发不同表型的数据很少。AT复发是否反映不同的基线特征、肺静脉（pulmonary vein, PV）再连接模式或再次消融后的结局，目前尚不明确。为此，研究人员开展了一项单中心回顾性研究，比较基于PFA的PVI术后AT复发与AF复发患者的临床特征、PV再连接率、电生理机制以及再次消融后的结局。该论文发表于《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》。

研究人员分析了2021年8月至2025年3月在德国吕贝克大学心脏中心接受五瓣形（pentaspline）PFA系统行初始单纯PVI的205例患者，其中60例因房性快速性心律失常复发接受了再次消融，按复发模式分为AT组（至少一次AT发作，伴或不伴AF）和AF组（仅AF复发）。初始PFA采用标准化方案，使用FARAWAVE导管，每根肺静脉给予8–10个2 kV、2.5 s的双极双相脉冲序列。再次消融采用射频能量，在三维标测系统（CARTO或EnSite）指导下，使用多极标测导管（PENTARAY、OCTARAY或Advisor HD Grid）和接触力感应导管。AT组若基线为AT则行三维标测和拖带；若为窦律或AF则行心房burst刺激诱发。AF组若基线为AF则先复律，窦律下行左房电压标测，若左房后壁存在低电压区（<0.5 mV）则行后壁隔离。随访主要基于24小时Holter心电图，再次消融后设2个月空白期。

**患者特征**
AT组34例（57%），AF组26例。AT组患者年龄较大（71岁 vs 68岁，p = 0.046），N末端前脑钠肽（NT-proBNP）水平更高（746 ng/L vs 256 ng/L，p = 0.047）。两组在性别、体重指数、AF类型（阵发性/非阵发性）、合并症、CHA₂DS₂-VASc评分、药物使用、其他实验室指标及超声参数方面均无显著差异。

**手术特征**
AT组PV再连接率显著低于AF组（44% vs 81%，p = 0.004），再连接PV数量也更少（0 vs 1，p = 0.035）。AT组接受二尖瓣峡部消融和三尖瓣峡部（cavotricuspid isthmus, CTI）消融的比例显著高于AF组（18% vs 0%，p = 0.032；65% vs 35%，p = 0.021）。亚组分析显示，孤立AT组、混合AT/AF组与AF组的PV再连接率分别为41%、50%和81%（p = 0.014）。

**与AT复发相关的因素**
单因素分析中，年龄、NT-proBNP升高和无PV再连接与AT复发相关；多因素logistic回归分析显示，无PV再连接是AT复发的独立相关因素（比值比3.14，95%置信区间1.03–11.9，p = 0.037）。

**AT环路特征**
在34例AT组患者中，25例在再次手术开始时为AT心律。其中2例在标测或起搏中转为AF而未确定环路，其余23例均可标测，均为宏折返环路：CTI依赖型房扑7例，二尖瓣峡部依赖型房扑7例，左房顶部依赖型AT 9例，所有AT均与PV无直接关系。

**再次手术后的无复发率**
中位随访161天，AT组复发率24%，AF组27%，Kaplan-Meier曲线显示两组无显著差异（p = 0.277）。但根据再次手术开始时的基线心律分为AT、AF和窦律三组时，基线为AT者无复发率最高，基线为AF者最低（p = 0.042）。

在讨论中，研究人员指出，PFA后AT复发以低PV再连接率和非PV相关宏折返为特征，这与冷冻球囊消融后的观察相似。PFA通过不可逆电穿孔造成心肌损伤，可能在病灶边缘形成异质性传导区，理论上可成为宏折返的边界，但本研究中缺乏系统的术前术后电压图，无法证实这一推测。再次消融后总体结局相当，但基线心律为AT者预后更好，可能因为AT是更有序、稳定的折返基质，便于精确标测和靶向消融；也可能与AT组更多接受线性消融（如CTI、二尖瓣峡部）有关。研究局限性包括单中心选择偏倚、随访主要依赖间歇性Holter监测可能低估无症状复发、以及样本量较小等。

结论：在初始PFA-PVI后复发的患者中，AT复发以较低的PV再连接率和远离PV的宏折返环路为特征，而AF复发更常与PV再连接相关。尽管再次消融后AT组与AF组的结局相似，但再次手术时的基线心律与预后相关，这强调了PFA后个体化标测和消融策略的重要性，并为优化再次消融提供了机制性见解。