《Antibiotics》：Reframing Antimicrobial Stewardship as Systems Governance: Aligning Regulation, Diagnostics, Antibiotic Use Measurement, and Surveillance to Address Antimicrobial Resistance
抗菌药物管理（antimicrobial stewardship, AMS）常被定义为一系列以处方为核心的干预措施，旨在优化抗生素的选择、剂量、给药途径和疗程。在实践中，AMS也发挥着一门系统性学科的功能。AMS嵌入治理与监管框架、诊断能力、抗菌药物消耗与使用模式以及监测基础设施之中，并在现实的结构性和经济性约束下运行，例如资源有限、药品市场激励相互冲突以及卫生系统碎片化。在中低收入国家，监管执法的差异、处方模式、诊断局限性和监测基础设施的不完善可能削弱设计良好的管理政策。本文将AMS界定为一项系统治理功能，并提出“协同型AMS系统治理框架”（Aligned AMS Systems Governance framework），该框架由四项核心AMS功能构成——治理与监管、抗菌药物消耗（antimicrobial consumption, AMC）与抗菌药物使用（antimicrobial use, AMU）测量、诊断管理（diagnostic stewardship）、以及抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）监测与报告——并嵌入四个更广泛的赋能领域：感染预防与控制（infection prevention and control, IPC）、公众参与与意识提升、环境管理以及“One Health”协调。本文是对同行评审文献、全球政策框架和实施指南的分析性叙述综述。以印度为例，研究表明，尽管存在国家政策，但监管执法不一致、非处方抗生素可获得性、诊断约束和药品市场动态相互作用，使管理实施复杂化。有效的AMS需要上述多种功能与领域通过明确的责任分工、跨AMS功能的常规数据收集与共享，以及将发现与协同行动和后续再评估相连接的持续反馈回路，实现有意识的协同。将AMS重新定义为系统治理，澄清了实施中可操作的杠杆点，并在不同卫生系统背景下支持更实用、可扩展的减缓AMR的方法。
抗菌药物管理（AMS）常被定义为一系列以处方者为中心的协调干预措施，旨在优化抗生素选择、剂量、给药途径和疗程，以改善患者结局并限制抗菌药物耐药性（AMR）。实践中，AMS不仅是处方问题，也是系统协同挑战。在整个卫生系统中，抗菌药物使用受到多种复杂组成部分的影响，如监管结构、医疗可及模式、诊断基础设施和监测系统，以及连接它们的反馈回路。当这些组成部分未被有意协调时，它们大多孤立运行，导致AMS工作碎片化。AMR受到整个卫生系统以及更广泛的人类、动物和环境部门中多种系统层面因素的影响，因此是一项“One Health”挑战，需要从地方到全球的不同系统层面进行协调管理。将AMS和AMR视为系统问题，需要考察监管、诊断能力、抗菌药物使用、监测及其他系统组成部分如何相互影响，而不是将抗菌药物使用视为一系列孤立的决策。
研究及卫生系统分析已将系统思维应用于AMS，具体方式包括：（i）强调各系统组成部分之间的整合；（ii）识别干预措施的非预期或非线性效应，例如限制性政策将处方转向其他抗菌药物类别，或扩大诊断能力最初增加抗菌药物使用（AMU），之后才改善靶向药物的使用；（iii）证明反馈回路在修订处方指南和应对耐药模式中的重要性。系统思维框架将AMU定位为跨越临床、组织和政策领域的相互关联过程的涌现属性，而非孤立的临床决策。本文将AMS界定为一项协调的系统功能，强调监管结构、诊断能力、AMU测量和耐药监测等多种策略的协同，以改善AMU并降低AMR出现和传播的风险。
现有国际框架同样认识到，有效的AMR应对需要跨多个卫生系统功能的协调行动。WHO《抗微生物药物耐药性全球行动计划》将AMU优化与监测、感染预防与控制（IPC）、意识与教育以及可持续投资相关联。近期，WHO以人为本的应对人类健康领域AMR的方法，将治理与问责、AMR与抗菌药物消耗（AMC）/AMU监测、IPC、诊断管理、AMS、非处方抗菌药物销售监管及其他干预措施整合到更广泛的卫生系统AMR应对中。该方法明确承认这些干预措施之间的相互依赖性。目前，监管监督、诊断能力、AMU测量和耐药监测之间的协调在全球范围内仍不均衡，在许多中低收入国家（LMICs）尤为突出。因此，系统框架必须明确责任如何分配、数据如何收集和共享、发现如何审查以及由此产生的决策如何执行。现有框架确定了有效AMS和AMR控制所需的许多组成部分，但通常较少说明这些功能如何通过共享指标、常规信息交换、多学科审查、记录在案的行动和后续重新评估在操作上相互连接。
因此，我们提出“协同型AMS系统治理框架”，该框架将AMS组织为四项核心功能——治理与监管、AMC和AMU测量、诊断管理、以及AMR监测与报告——以及四个更广泛的赋能领域：IPC、公众参与与意识、环境管理和One Health协调。在该框架中，系统治理指如何分配这些功能的责任，如何共享和利用它们产生的信息以协调决策和行动，并通过后续重新评估向系统提供反馈。该框架旨在补充现有的系统导向方法，具体侧重于这些AMS功能如何在实践中相互连接，而非作为独立活动实施。
2.1 为何抗菌药物管理是一个系统治理问题
在许多LMIC环境中，包括印度，根据国家药品法规被归类为“处方药”的抗生素，通常仍无需临床评估即可获得，这通常通过社区药房实现，受患者需求、时间和成本障碍以及监管附表执行不均衡的驱动。此类获取模式常导致针对病毒性上呼吸道感染和其他自限性疾病的经验性抗生素使用，增加不必要的广谱药物暴露，并对AMR产生可避免的选择压力。既往抗生素暴露是潜在致命的艰难梭菌感染（CDI）的公认危险因素，印度监测队列中也记录了社区发病的CDI。社区抗菌药物使用可能对医院发病的CDI也有影响。在一项基于美国人群的研究中，社区抗菌药物索赔与医院发病CDI发生率相关，支持进一步评估超越医院环境的抗菌药物管理方法。因此，管理不能局限于三级医院，还必须在抗生素获取和临床决策的其他节点实施，包括社区药房和初级保健机构，并通过公众参与实践落实。
在操作上，这要求将管理嵌入现有工作流程，而非作为独立项目添加。在系统层面，这种整合可锚定于国家AMR行动计划及机构治理结构，其中AMS、感染预防与控制（IPC）、药房和临床领导层共同承担实施和监督责任。在医疗机构中，治理机制将管理团队与IPC委员会联系起来，使用共享指标，如医疗保健相关感染率、手卫生依从性、血培养污染率以及按病房或综合征分类的抗生素消耗量，以审查不断上升的感染负担是否正在推动可预防的抗生素暴露。在社区和初级保健机构中，当公众参与和意识提升措施被整合为常规接触中的简单、可重复措施时（包括诊所和药房内关于何时不需要抗生素以及为何不应要求广谱药物的标准化咨询），这些措施可得到加强。作为环境管理的一部分，未使用的抗生素应返还或安全处置，而非储存以备自我用药或与一般废物一起丢弃。
应随时间追踪一小组可通过现有记录和工作流程收集的指标。根据环境不同，诊所工作人员、药剂师、实验室人员、IPC人员或指定的管理人员可记录以下措施：诊所和药房接触中的患者咨询率；社区药房环境中非处方抗生素请求和配药率；通过药房或机构项目进行的抗生素返还或处置量；以及针对自限性综合征的抗生素配药趋势。这些指标收集和审查的责任应明确分配给机构、药房网络、地区卫生当局或其他监督该项目的组织。这些结构化审查应用来识别优势和差距、优化工作流程并针对AMS活动中的瓶颈，如文件记录不完整、诊断报告延迟、Access组抗生素缺货、继续非处方配药或咨询后缺乏随访。这些审查可指导有针对性的改变，以减少不必要的抗生素暴露、解决可预防的感染风险并改善一线Access组抗生素的合理使用。
2.2 监管架构、获取与市场碎片化
印度的《药品和化妆品法》及规则为药物受控使用提供了正式的监管架构，包括H、H1和X分类，限制特定药物在无处方或额外文件要求的情况下销售。附表H包括处方药；附表H1对包括特定抗生素在内的部分药物施加额外的记录保存和配药要求；附表X对特定药物施加更严格的控制，包括额外的处方、许可、储存和记录保存要求。然而，监管结构的存在并不保证一致的执行。印度的执法在邦和中央当局之间各不相同；市场激励可能偏向利润更高的抗生素，且抗生素固定剂量复方制剂（FDCs），包括一些多种抗生素的组合，仍广泛使用，说明治理缺口如何转化为不均衡的管理。在印度国家监管结构下，药品控制职能在中央和邦政府当局之间分割。中央药品标准控制组织制定国家监管标准并提供新药的中央批准，而邦药品控制当局颁发许可证并在分销和零售系统中执行大部分检查和执法活动。这种分工使AMS复杂化，因为尽管中央政府制定并强制实施处方药规则，但这些规则的日常执法依赖于邦级检查能力、地方优先事项以及监测大量分散药房市场的可行性。印度估计有80万家药房和药品商店，其中连锁经营的不到4%，这使得常规检查和监管监督资源密集，并使许多门店面临偏向利润更高的抗生素销售的激励。
仅靠监管架构是不够的，除非得到一致的监测、明确的执法责任以及有利于提供和合理使用循证抗生素而非不必要的广谱药物和不合理FDCs的药品市场激励的支持。在印度，处方药销售要求和附表H1记录保存义务的执行因社区药房持续存在的非处方抗生素销售而复杂化。据报道，印度是全球抗菌FDCs市场供应水平最高的国家之一，其中许多未获得中央药品标准控制组织的批准，尽管未被批准、被禁止或缺乏充分合理性证据，仍留在市场上。
在拟议框架内，监管架构通过以下方式与管理测量和反馈相关联：对高流量药房进行有针对性的检查；在可行的情况下定期审查附表H1合规性；监测不合理或非推荐抗生素FDCs以及Watch组抗生素的销售模式（Watch组抗生素耐药潜力较高，因此被WHO列为AMS监督优先）；并由多学科AMS团队使用这些数据不断完善监管、药房、临床、公共卫生和公众参与干预措施。这将药品监督与更广泛的AMS系统连接起来，而不是将监管执法视为独立的法定职能。
2.3 AMC和AMU测量作为管理功能
在全球层面，2015年世界卫生大会批准WHO《抗微生物药物耐药性全球行动计划》（GAP），将AMR从临床问题提升为协调的政策优先事项。GAP在意识、监测、IPC、抗菌药物使用优化和可持续投资方面的目标为国家管理努力提供了宏观层面的架构。然而，从政策过渡到实践需要操作工具。WHO于2017年引入的AWaRe分类就是这样一种战略机制，通过将抗生素分为Access、Watch和Reserve组，以优化抗生素使用并遏制耐药性，提供了可测量的管理框架。根据AWaRe框架的组织方式，Access组抗生素被推荐作为许多常见感染的一线或二线选择，并被认为比Watch和Reserve组药物具有更低的耐药潜力。各国最初被鼓励以实现国家抗生素消耗量中Access组药物占≥60%为目标，近期建议支持≥70%的基准，以遏制广谱抗生素日益增长的过度使用。AWaRe分类可应用于AMC和AMU数据，测量Access、Watch和Reserve组药物的相对使用情况，无需诊断关联数据，即使在资源受限的国家也能进行国家间和区域间与WHO认可基准的比较。基于AWaRe的抗生素使用测量提供了抗生素处方的群体水平信号，无需诊断关联数据，允许在资源受限的国家进行国家和区域比较。2025年WHO AWaRe工作手册还识别了多种广谱抗生素FDCs，这些组合无循证依据且不推荐用于临床实践，使AWaRe不仅可用于监测Access、Watch和Reserve组抗生素的使用，还可用于标记有问题的抗生素产品。
基于AWaRe的测量是更广泛的AMC和AMU测量功能中的一种方法。汇总AMC数据可量化AMC，并允许随时间、机构、区域或国家进行比较，而更细化的AMU方法可检查抗菌药物在临床实践中如何被处方和使用。处方审计和点患病率调查例如可以评估患者或机构层面的处方模式，并可在数据可用时纳入临床信息，如适应证、抗菌药物选择、途径、剂量和疗程。这些方法是互补而非可互换的：合适的测量方法取决于管理问题、环境和可靠数据的可用性。因此，AWaRe应被解释为AMC和AMU测量的一种组成部分，而非管理质量或处方适当性的完整度量。尽管AWaRe可以描述抗生素使用在Access、Watch和Reserve组之间的分布，但它本身并不能确定抗生素是否具有临床指征、剂量或疗程是否适当，或处方是否与综合征特定指南一致。处方审计、点患病率调查、药房配药或销售数据以及其他机构或综合征层面的措施等补充方法可提供额外的临床和处方背景。
除临床考虑外，抗生素消耗模式还受到药品市场激励和定价结构、供应链可靠性、Access组抗生素缺货和处方者信心等因素的影响。在印度，Watch组抗生素占总销售额的相当大比例，且缺乏科学依据的多种抗生素FDC制剂仍广泛销售。这些现实表明，仅靠分类和测量无法纠正导致抗生素使用与管理不一致的监管、供应链、诊断和处方条件。监管框架、药品市场动态、诊断能力和处方激励往往独立演变而非协调一致，从而产生偏离管理目标的抗生素使用模式。这与印度私营部门消费数据一致，表明即使在存在AWaRe分类和监管工具的情况下，Watch组抗生素和非推荐抗生素FDCs仍可保持突出地位。在许多LMIC环境中，有限的电子处方系统和药房记录系统限制了对AMC和AMU的准确测量、AWaRe实施评估以及与国内或WHO认可的Access组目标的比较。
因此，在操作上，AMC和AMU测量应整合到更广泛的AMS治理系统中。当Access、Watch和Reserve使用情况与诊断能力、药房获取模式、Access组抗生素库存可用性、耐药趋势和处方工作流程一起审查时，抗生素使用数据可以识别管理协同失败之处以及需要针对性干预之处。
2.4 诊断管理作为通往管理协调处方的桥梁
诊断管理在更广泛的AMS系统中充当临床决策与合理抗菌药物使用之间的关键操作桥梁。改善适当诊断检测开单、临床标本质量、实验室处理和结果解释的协调干预措施直接影响抗菌药物决策。根据WHO管理指南，诊断管理覆盖整个路径，确保“在正确的时间为正确的患者进行正确的检测，以促使正确的行动”。
在LMIC环境中，由于获得可靠诊断的途径有限常常驱动经验性广谱处方，加强诊断基础设施和工作流程可以支持更具针对性的治疗。在操作上，这包括优先考虑高效益、低成本的诊断方法（如适当情况下的血培养和快速抗原检测）、改进标本采集实践、为常见综合征实施标准化诊断算法，并确保及时向临床医生报告诊断检测结果。在LMIC环境中，处方者与学术机构、公共卫生机构和临床实验室的有意合作也可通过加强AMS培训、实验室质量改进、常规数据收集和审查、项目评估以及本地相关实施研究来支持AMS实施。这些措施可以减少不必要的经验性广谱暴露，并提高对窄谱Access组抗生素处方的信心。当整合到AMS团队和常规工作流程中时，诊断输出也可作为及时的反馈信号，为处方实践提供信息，指导临床和诊断方案改进，并加强实验室能力与抗菌药物使用之间的协调。通过这种方式，诊断管理可以将实验室能力和诊断结果与处方决策连接起来。潜在结局包括减少不适当和不必要的抗生素启动、更早降级为窄谱抗生素，以及更好地与管理目标（包括Access组抗生素的合理使用）保持一致。
2.5 AMR监测与报告
综合来看，核心AMS功能——治理与监管、AMC和AMU测量、诊断管理以及AMR监测与报告——是相互依存的。监测系统通过生成耐药数据来闭合管理反馈回路，这些数据可以与抗生素使用模式进行比较，并随后用于修订治疗指南、诊断方案和管理优先事项。WHO的全球抗菌药物耐药性和使用监测系统（GLASS）提供了收集、分析和报告国家AMR数据的标准化方法，包括关于优先病原体、报告结构、分母和抗菌药物使用指标的指南。将AMC和AMU数据与耐药趋势联系起来，可以根据当前流行病学证据而非过时或不完整的假设做出治疗和政策决策。国家监测网络，如印度医学研究理事会（ICMR）AMR监测与研究网络，通过在印度生成可为国家及机构治疗指南提供信息的实验室监测数据，应用了类似的可比监测功能。
图1 抗菌药物管理作为系统治理。图1展示了抗菌药物管理（AMS）作为一个以“协同型AMS系统治理框架”为中心的协调系统治理框架。中心是四个相互关联的核心AMS功能：治理与监管、抗菌药物消耗（AMC）和抗菌药物使用（AMU）测量、诊断管理以及抗菌药物耐药性（AMR）监测与报告。这些功能通过持续反馈回路连接，反映了它们在为抗菌药物使用和对AMR的响应提供信息方面的相互依赖性。绿色虚线箭头表示协同型AMS系统治理与核心AMS功能之间的双向反馈。围绕这些核心功能的是四个更广泛的赋能领域：感染预防与控制（IPC）、公众参与与意识、环境管理和One Health协调。这些领域通过支持IPC、知情抗菌药物使用、环境责任以及人类、动物和环境部门间的协调来加强管理。箭头说明了核心AMS功能与更广泛赋能领域之间的持续互动。当这些要素协调一致时，责任被明确，相关信息被共享和审查，随后采取协调行动，后续重新评估向系统提供反馈。当它们不一致时，管理可能保持碎片化，功能各自独立运行而非作为协调系统的一部分。
2.6 整合核心AMS功能与更广泛的赋能领域
四项核心AMS功能在四个更广泛的赋能领域内运行：IPC、公众参与与意识、环境管理（包括抗生素废物处置）以及跨人类、动物和环境部门的One Health协调。这些核心功能和赋能领域并非独立运行；相反，它们通过持续反馈回路运作，其中监管决策和市场条件影响抗生素可获得性和使用；诊断发现指导治疗选择；AMC、AMU和耐药数据指导管理优先事项；IPC减少可预防感染及相应的抗生素需求；公众参与和意识影响抗菌药物需求和配药行为；环境管理解决抗菌药物废物和残留问题；One Health协调连接人类、动物和环境部门的相关监测和政策活动。
环境管理与AMS相关，必须有意地与AMS活动整合，因为储存未使用的抗生素可能助长日后的自我用药，而不当处置和抗菌药物废物可将活性残留引入废水、土壤和其他环境隔室。环境污染可能创造有助于耐药性选择和传播的条件，因此值得在抗菌药物生命周期的各个阶段予以关注。在印度，喀拉拉邦实施了“nPROUD”（去除未使用药物新计划）倡议，该倡议促进从家庭、药房和诊所收集未使用或过期药品，通过高温焚烧进行科学处置。nPROUD旨在减少未使用药品的不当储存和处置，并代表了将抗生素回收和安全处置流程纳入AMR缓解策略的实用模型。该倡议与更广泛的One Health管理框架一致，该框架强调抗生素处置和环境污染是抗菌药物生命周期的关键阶段，抗菌药物的滥用和过度使用会增加AMR的选择压力。
这些核心AMS功能和更广泛赋能领域的影响取决于它们如何在日常卫生系统工作流程中运作。管理设计应明确每个活动由哪个个人、团队或组织负责；该活动如何纳入日常工作；收集和共享哪些数据；以及结果如何被审查和采取行动。例如，与IPC相关的管理可以通过联合仪表板进行审查，将感染指标与抗菌药物使用配对；公众参与和意识可以通过咨询记录以及不适当抗菌药物需求或配药的变化来评估；环境管理可以通过抗生素回收、分类和处置协议纳入，并随时间追踪废物量或药房回收量。如果没有这些明确的责任、数据共享流程和审查到行动机制，管理可能在纸面上优化处方，而同时上游感染传播、下游抗生素残留造成的环境污染以及社区抗菌药物需求基本保持不变。IPC薄弱可增加感染发生率，进而导致更大的抗生素暴露和耐药性选择。监测不力可能错过或延迟检测耐药趋势，削弱指南的可信度，因为临床医生可能对未反映现实耐药模式的建议失去信心。同样，诊断能力不足驱动经验性广谱处方。药品监管和处方控制执行不力可能使不当获取广谱药物（包括Watch组抗生素）成为可能。
管理常常失败不是因为缺乏指南，而是因为监管、诊断、处方和监测系统不一致，使得不当抗生素使用即使在有指南的情况下仍然持续存在。系统治理通过分配责任、定义指标、建立将监测发现与处方指南、诊断方案、监管监督、IPC优先事项、公众参与和意识策略、环境管理活动以及适当情况下跨One Health部门的协调联系起来的审查流程，协调卫生系统内这些相互依存的AMS功能和领域。对系统治理的忠实执行还补充了更广泛的One Health管理框架，该框架强调跨部门和跨抗菌药物生命周期的协调。因此，监测不仅是一项报告职能；它是使管理计划能够在国家、区域和机构层面随着耐药模式变化而更新实践和完善政策的反馈机制。
图1所示的八个要素共同构成拟议的“协同型AMS系统治理框架”。四项核心AMS功能是：与药房监督和市场激励相关的治理与监管；AMC和AMU测量（包括用于评估抗菌药物消耗和处方实践并指导政策更新的基于AWaRe的测量）；与合理抗生素选择（包括窄谱Access组处方）相关的诊断管理；以及与指南修订相关的AMR监测与报告。四个更广泛的赋能领域是：与减少抗生素需求相关的IPC；与药房行为和非处方抗生素需求相关的公众参与和意识；与抗菌药物生命周期相关的环境管理；以及适当情况下的One Health协调。当这些功能和领域协调一致时，责任明确，相关数据共享，参与功能审查发现，记录在案的变更导致政策和实践更新。核心与赋能之分反映了这些要素在框架内所扮演的不同角色：核心功能直接治理抗菌药物获取和使用、测量AMC和AMU、指导抗菌药物选择或检测AMR并利用这些发现为后续AMS决策提供信息，而赋能领域塑造核心功能运行的条件。
2.7 在LMIC环境中实施基于系统的AMS
在LMIC环境中实际实施基于系统的AMS需要与当地能力相一致的阶段性方法。初期优先事项可能包括标准化社区和医院环境中常见综合征的处方标准、加强实验室质量体系和能力、改进AMC和AMU测量（包括通过AWaRe指标），以及针对高流量药房加强监管监测。同样重要的是从一开始将数据收集整合到日常工作中。早期实施应通过现有的管理治理结构领导，明确管理、IPC和水与环境卫生（WASH）、药房和临床领导团队之间的问责制，确保数据收集、审查和工作流程改进嵌入日常运营而非作为平行活动对待。在IPC领域，获得水、环境卫生和个人卫生服务是基础，因为WASH基础设施不足会限制手卫生、环境清洁和其他IPC实践，特别是在资源受限的医疗环境中。
可以可靠地收集一小组指标，例如综合征特异性AMS对齐处方率、Access与Watch使用比例、关键诊断检测报告的周转时间、血培养污染率、手卫生或捆绑依从性、社区药房非处方配药频率以及记录在案的患者咨询。这些数据应由多学科团队定期审查，并用于优化工作流程、针对瓶颈、评估项目是否正在限制不必要的抗生素暴露以及是否接近WHO认可的使用Access组抗生素占≥70%的基准。更高级的阶段可能包括数字仪表板、实时处方反馈和扩展的快速诊断平台。目标不是复制高收入国家的执法模式，而是逐步协调AMS的多种功能和领域，同时铭记有效管理依赖于系统治理。尽管本文侧重于人类卫生系统中的管理，但跨人类、动物和环境部门以及跨抗菌药物生命周期的全面One Health管理方法已在别处详细描述。
3. 讨论
本综述的核心命题是，AMS的有效性不仅取决于个体管理干预措施的质量，还取决于周围卫生系统能否通过治理、信息、协调行动和反馈将这些干预措施连接起来。现有指南提供了许多必要组成部分：WHO指南涉及国家和机构层面的管理结构；AWaRe支持抗菌药物消耗和使用的标准化分类与监测；诊断管理将诊断信息与治疗决策联系起来；GLASS提供监测架构；One Health方法将管理扩展到各部门。拟议的“协同型AMS系统治理框架”的贡献在于使这些功能之间的操作关系更加明确，并将协同本身视为实施目标。
拟议框架旨在补充而非取代现有的系统导向AMR和AMS框架。WHO全球行动计划确立了涵盖意识、监测、IPC、抗菌药物使用优化和投资的广泛战略目标。WHO以人为本的方法进一步将治理、监测、AMC和AMU、诊断、AMS、IPC、可及性和监管整合到更广泛的卫生系统应对中，并明确承认这些干预措施之间的相互依赖性。WHO关于综合AMS活动的政策指南也强调在明确治理结构下协调国家管理行动。已发表的系统思维方法同样强调相互依存、反馈、背景决定因素和管理干预的非线性效应。本框架在这些方法的基础上，更具体地关注四项核心AMS功能——治理与监管、AMC和AMU测量、诊断管理以及AMR监测与报告——如何在四个更广泛的赋能领域内操作性地连接起来。
核心AMS功能与更广泛赋能领域之间的区别旨在作为实用的组织结构，而非既定的分类法。四项核心功能直接治理抗菌药物获取和使用、测量AMC和AMU、通过诊断检测和解释为抗菌药物选择提供信息，或检测AMR并将这些发现输入AMS决策。赋能领域通过影响感染负担、抗菌药物需求和行为、环境抗菌药物暴露以及人类、动物和环境部门之间的协调来影响这些功能运行的环境。因此，这一区别可帮助实施者识别哪些功能直接生成或作用于管理信息，以及哪些更广泛的条件必须得到满足才能使这些功能有效运行。
拟议框架存在若干假设。首先，AMU被视为临床、监管、市场和社会过程相互作用的结果，而非仅由个体处方者行为造成。其次，信息被认为在被审查并连接到可识别的决策或行动时具有更大的管理价值。第三，框架假设即使权力分散在国家、邦、机构、药房、实验室和专业行为者之间，责任仍可在组织和卫生系统层级分配。最后，框架假设实施应适应地方能力，而非要求同时部署所有八个要素。
这些假设具有实际意义。实施可以从绘制当地抗菌药物使用路径中的责任行为者、现有数据流、决策点和瓶颈开始。最小初始系统可能只需要一小组可行指标，前提是这些指标在规定间隔内被审查并导致记录在案的行动。例如，地区或机构可以将AMC和AMU数据（包括适当情况下的AWaRe指标）与综合征特异性处方审计、诊断周转时间、耐药性摘要和IPC指标结合起来。随着能力增强，这些数据可通过电子仪表板、药房数据、实验室信息系统或更频繁的反馈机制连接起来。目标不是复制高收入国家资源密集型管理模型，而是创建一个迭代系统，其中可用信息被转化为决策、行动和后续重新评估。
实施还应认识到，更大的协同可能产生权衡或非预期效应。限制高使用抗生素可能将处方转向另一种广谱药物，而非减少总的不当暴露。改善诊断可及性可能最初增加检测和记录在案的AMU，因为以前未被识别的感染被发现。加强处方控制可能无意中减少有合法需求患者的可及性，如果负担得起的临床替代方案不可用。同样，强调如Access抗生素比例等汇总目标可能产生在Access类别内替代的激励，而不改善适应证、剂量、疗程或患者结局。这些可能性强化了需要将AMC和AMU、处方质量、诊断性能、耐药性、可及性和患者安全指标共同评估，而非依赖单一绩效指标。
该框架还对公平性具有影响。主要围绕正规医疗机构设计的监管和管理干预措施可能在大量抗生素获取通过社区药房、非正规提供者或私营部门渠道发生的地方效果有限。相反，在未关注可负担性、诊断可及性、护理连续性和适当抗生素可靠供应的情况下进行强力执法，可能不成比例地影响已经面临护理障碍的患者。因此，系统治理不仅需要注意减少不适当的抗菌药物暴露，还需要保持及时获得有效治疗的机会。
未来研究应评估拟议的“协同型AMS系统治理框架”作为综合模型，而非仅孤立地检查每个要素。实施研究应评估治理与监管、AMC和AMU测量、诊断管理以及AMR监测与报告的有意协同——在IPC、公众参与和意识、环境管理和One Health协调的支持下——是否能改善AMS对齐的抗菌药物使用、对AMR趋势的响应性、管理政策的实施和患者结局。
研究还应确定这些要素如何纳入医院、初级保健机构、社区药房以及地区、区域或国家卫生系统的日常工作中。由于实施能力差异很大，研究应确定哪些要素可以利用现有人员和数据系统引入、哪些需要额外的实验室、数字、监管或劳动力能力，以及哪些可以分阶段实施。因此，评估不仅应考虑有效性，还应考虑不同卫生系统背景下的可行性、资源需求、适应性和可持续性。
还应开发和验证一套实用的系统治理指标。潜在指标包括：是否分配了每项活动的责任；AMC、AMU、诊断、IPC和耐药数据是否在规定间隔内一起审查；Access、Watch和Reserve使用是否随时间监测；监测发现是否导致对处方指南、诊断方案、IPC优先事项或监管行动的记录在案的修订；以及商定的变更是否随后被重新评估。这些指标将有助于确定管理要素仅是共存，还是信息被共享并用于指导跨参与功能的行动。
最后，研究应确定跨人类、动物和环境部门的协调在何处为AMS增加可测量的价值。相关问题包括：关联的抗菌药物使用和耐药监测是否能改善检测或响应、抗菌药物处置如何促进环境暴露，以及一个部门的发现是否导致另一个部门的政策或实践变化。这项工作将检验本综述提出的系统治理原则如何跨抗菌药物生命周期应用，同时认识到实施优先事项和责任组织将因部门而异。
本综述存在若干局限性。首先，它是分析性叙述综述而非系统评价或范围综述；因此，迭代来源识别过程未识别所有相关AMS、AMR或系统治理文献。其次，拟议框架源自政策文件、实施指南和选定的同行评审文献，尚未作为综合模型进行前瞻性验证。第三，使用印度作为例证环境可能限制所讨论的一些实施案例的普遍性。尽管所讨论的若干卫生系统特征与其他LMIC环境相关，但监管碎片化、非处方抗菌药物获取、诊断能力、药品市场结构和监测基础设施的重要性将因国家和卫生系统而异。第四，四项核心AMS功能与四个更广泛赋能领域之间的区别是为本综述提出的实用组织方式，而非既定或经过验证的分类。最后，框架并未确定AMS功能之间更大的协同必然减少AMR或改善患者结局；这些关系需要前瞻性评估。
4. 材料与方法
本研究采用分析性叙述综述方法，将抗菌药物管理（AMS）视为一项系统治理功能，而非仅针对个体抗菌药物处方决策的干预措施集合。综述由三个问题指导：（1）哪些卫生系统功能直接塑造AMS的实施；（2）这些功能如何通过信息的生成、共享和使用相互作用，以告知AMS决策和后续行动；（3）在这些功能之间建立更大的协调与协同可如何加强AMS实施，特别是在中低收入国家（LMICs）的卫生系统中。其目的不是全面编目AMS干预措施，而是综合与AMS功能如何在卫生系统内被治理和整合相关的政策框架、实施指南和同行评审文献。
来源来自主要国际政策和实施框架以及关于AMS、抗菌药物耐药性（AMR）、卫生系统治理和系统思维的相关同行评审文献。由于文献是随着分析问题和框架的发展而迭代汇编的，而非通过预先定义的系统搜索，因此未使用预定义的数据库搜索策略、搜索词、出版日期限制或正式的研究筛选过程。
关键来源包括WHO框架和指南，涉及AMR全球行动计划、AMS实施、Access、Watch和Reserve（AWaRe）分类以及全球抗菌药物耐药性和使用监测系统（GLASS）。随后检查了这些文件中的相关参考文献和同行评审出版物，以确定解决AMS功能实施和相互作用的其他来源。当文献有助于说明AMS在实践中如何运作时，包括监管和药品治理、抗菌药物消耗（AMC）和抗菌药物使用（AMU）测量、诊断管理、耐药监测、感染预防与控制（IPC）、公众参与与意识、环境管理和One Health协调，则优先考虑。还审查了WHO以人为本的应对人类健康AMR方法，以检验其加强卫生系统AMR应对的方法与拟议框架强调的通过明确责任、整合到常规工作流程、测量和信息共享、协调审查和行动以及重新评估这些行动是否产生预期变化来连接管理功能的重点有何异同。
由于目标是检查不同AMS功能如何在卫生系统内相互作用，而非评估个体AMS干预措施的有效性，因此未进行正式的系统评价和荟萃分析。当来源提供关于审查中考查的一个或多个AMS功能或其之间关系的证据、政策指南或实施经验时，则认为相关。仅关注个体抗菌药物临床疗效而不涉及AMS实施或AMS功能之间关系的文献不在综述范围内，未纳入。
我们检查了所选来源，以了解不同AMS功能在实践中如何运作和连接，包括每个功能由谁负责、每个功能生成哪些数据或信息，以及这些数据如何用于指导抗菌药物处方、管理活动、监管行动或政策决策。我们还检查了一个AMS功能如何为另一个功能提供信息；例如，诊断结果如何指导抗菌药物选择、AMU数据如何识别需要AMS行动的处方模式、AMR监测数据如何为治疗指南和AMS优先事项提供信息。这些连接用于将AMS视为协调的治理过程，而非一系列独立活动。
基于对所选来源的迭代审查和分析，我们开发了拟议的“协同型AMS系统治理框架”。该框架将四项核心AMS功能——（1）治理与监管，（2）AMC和AMU测量，（3）诊断管理，（4）AMR监测与报告——与四个更广泛的赋能领域：IPC、公众参与与意识、环境管理和One Health协调区分开来。我们将前四项指定为拟议框架中的核心功能，因为它们直接治理抗菌药物获取和使用；测量AMC和AMU模式；通过诊断测试和结果解释说明抗菌药物治疗是否有指征以及在有指征时支持适当的抗菌药物选择；并检测AMR并利用这些发现为后续AMS决策提供信息。其他四个领域被指定为赋能领域，因为它们影响核心功能运行的条件。IPC可减少感染负担和相应的抗菌药物需求；公众参与和意识可影响抗菌药物需求和使用；环境管理解决抗菌药物废物和环境暴露；One Health协调连接人类、动物和环境部门的相关活动。核心功能与更广泛赋能领域之间的区别被提议作为在AMS系统治理框架中组织这些相互关联功能和领域的实用方式，而非AMS功能和领域的既定分类。
印度被用作检验拟议框架操作相关性的例证环境；它并非框架推导的证据基础。选择印度是因为其卫生系统说明了与基于系统的AMS相关的若干挑战，包括监管实施变化、非处方抗生素获取、异质性诊断能力、复杂的药品市场动态以及扩大但未完全整合的AMR监测。印度特定来源在上述迭代来源识别过程中确定，并在提供与框架中考查的AMS功能和实施条件相关的政策或经验证据时被选择。对这些来源进行分析，以获取相关功能在印度如何实施或描述的证据，以及这些功能之间关系、协调或差距的示例。因此，印度证据和政策示例被用于检验AMS功能之间的协同或不协同如何在资源受限的复杂卫生系统中影响实施。
我们在手稿准备期间使用AI辅助工具进行语言编辑和清晰度改进，并对图进行最终修改。所有内容、解释和结论均由作者开发、审查并最终确定。
5. 结论
AMS应作为一项系统治理功能来操作化，而非局限于个体处方干预措施。拟议的“协同型AMS系统治理框架”将四项核心AMS功能——治理与监管、AMC和AMU测量、诊断管理以及AMR监测与报告——与四个更广泛的赋能领域：IPC、公众参与与意识、环境管理和One Health协调结合起来。这些功能和领域共同反映了塑造抗菌药物使用和耐药性的临床、组织、监管和跨部门条件。
该框架的价值不仅在于这些要素是否存在，而在于它们是否协同运作。操作协同需要明确的责任、可行的指标、相关数据的常规收集和共享、多学科审查、针对发现记录在案的行动以及后续重新评估。治理与监管影响抗菌药物获取和使用；AMC和AMU测量描述抗菌药物消耗和使用模式；诊断管理将实验室能力与抗菌药物治疗决策联系起来；AMR监测与报告提供可为治疗指南和管理优先事项提供信息的耐药数据。IPC、公众参与与意识、环境管理和One Health协调解决额外的感染驱动因素、抗生素需求、抗菌药物废物以及人类、动物和环境部门间的AMR模式。
当这些功能仍然脱节时，AMS政策和活动可能存在而不会产生连贯的实施或持续改进。将AMS重新定义为系统治理因此将注意力从个体AMS活动是否存在转向责任是否明确、相关信息是否共享和审查、协调行动是否随之而来以及这些行动的效果是否随后被重新评估。拟议框架为检查和加强这些关系提供了实用结构，同时补充了现有的系统导向AMS和AMR方法。
