不同睡眠姿势对阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度的影响：一项回顾性研究

《Nature and Science of Sleep》：The Effect of Different Sleep Positions on the Severity of Obstructive Sleep Apnea: A Retrospective Study

　　

摘要
引言：阻塞性睡眠呼吸暂停是心血管疾病的危险因素。体位性睡眠呼吸暂停是阻塞性睡眠呼吸暂停的一种亚型，其严重程度受患者睡眠姿势的影响。既往研究比较了仰卧位与非仰卧位，但右侧卧位与左侧卧位之间的差异仍存争议。本研究旨在探讨并比较不同睡眠姿势下阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度。
方法：研究人员在一家门诊社区诊所开展了一项回顾性、单中心研究，纳入2023年1月至2025年1月期间经家庭睡眠监测诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停的338例成年患者（年龄≥18岁）。采用线性混合效应模型进行统计分析。
结果：参与者的平均年龄为55.29岁，平均呼吸暂停低通气指数（AHI）为29.54。仰卧位与俯卧位相比，AHI更高（校正模型标准误SE=1.06，p=0.001）。然而，不同患者之间左、右侧卧位无显著差异（p=0.327），同一患者内部亦无显著差异（SE=1.31，P=0.65）。对观察时间超过20%的睡眠姿势进行比较显示，仰卧位的AHI显著高于右侧卧位（95%CI 15.08–20.61；P<0.001）和左侧卧位（95%CI 14.49–20.23；P<0.001）。左、右侧卧位之间未发现显著差异（95%CI ?2.64至3.61；P=0.762）。
结论：右侧卧位与左侧卧位对睡眠呼吸暂停严重程度的影响无统计学显著差异，而仰卧位与所有其他睡眠姿势相比具有最高的AHI。对于以仰卧位为主的OSA患者，体位治疗仍然是有效的选择。建议开展更大规模的研究，以比较每种睡眠姿势下睡眠呼吸暂停的真实性质和严重程度。
关键词：家庭睡眠监测；体位性呼吸暂停；阻塞性睡眠呼吸暂停

论文解读：不同睡眠姿势对阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度的影响

一、研究背景与问题

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）是一种常见的睡眠呼吸控制障碍，其特征是睡眠期间反复发生部分或完全的上气道阻塞，导致频繁的呼吸暂停/低通气事件，并伴随周期性氧饱和度下降、高碳酸血症和觉醒。OSA已被公认是心血管疾病的危险因素，且全球患病率持续上升，尤其在中年和老年人群中更为突出。OSA的严重程度通常通过呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）来评估，该指数为每小时睡眠中呼吸暂停与低通气事件的总次数，据此可将OSA分为轻度（5–14次/小时）、中度（15–30次/小时）和重度（>30次/小时）。

体位性睡眠呼吸暂停（positional obstructive sleep apnea, POSA）是OSA的一种亚型，其严重程度受患者睡眠姿势影响。仰卧位OSA是最常见的生理表型，其机制与重力依赖性咽部和软腭狭窄导致肺容积减少有关，肺容积减少进一步增加上气道可塌陷性和咽部临界闭合压。根据1984年Cartwright标准，体位性OSA定义为仰卧位AHI为非仰卧位AHI的两倍。Amsterdam体位性OSA分类法是一种更新的分类方法，可识别可能从体位治疗中获益的患者，并显示OSA患者中POSA的患病率为36%–55%，其中仰卧位为主型POSA占60%，仰卧位孤立型POSA占25%–30%。

然而，非仰卧位之间的差异仍缺乏明确界定。尽管避免仰卧位是标准建议，但既往尝试分离左、右侧卧位对OSA严重程度影响的研究结果相互矛盾或不确定。一些临床队列报告右侧卧位（right lateral sleep position, RSSP）较左侧卧位（left lateral sleep position, LSSP）产生显著更低的AHI，其原因可能是上气道不对称解剖结构或心输出量变化的有利影响；而另一些试验未观察到统计学显著差异。此外，俯卧位因依从性和设备追踪挑战而很少被评估，其比较性生理优势在很大程度上仍未得到验证。同时，同一患者多夜间的可比性严重缺乏，自然睡眠姿势分布在夜间之间存在显著变异，常导致基于单夜快照的体位表型错误分类。当前文献将所有非仰卧位合并为一个单一类别，这构成了一个关键的知识空白。因此，本研究的目的是通过严格比较右侧卧位、左侧卧位、仰卧位和俯卧位，找出AHI最低的睡眠姿势。

二、研究方法概述

本研究为一项回顾性、单中心研究，使用来自一家门诊社区睡眠医学诊所的电子病历（electronic medical record, EMR）数据。研究对象为2023年1月至2025年1月期间接受家庭睡眠监测（home sleep study）的成年患者（≥18岁），通过系统电子查询Synergy客户端数据库进行识别。最终纳入338例符合美国睡眠医学学会（American Academy of Sleep Medicine, AASM）OSA诊断标准的患者。家庭睡眠监测采用Zmachine Synergy设备（General Sleep Corporation, Euclid, OH, USA），该设备为FDA批准的II型便携式睡眠和呼吸监测系统，可采集脑电、呼吸气流、鼾声、血氧饱和度、脉搏、呼吸努力和体位等数据。采用线性混合效应模型进行统计分析，以参与者特异性随机截距处理同一参与者内的重复体位测量，并对年龄、BMI、性别和OSA严重程度进行校正。体位特异性分析将评估体位定义为占参与者总睡眠时间超过20%的体位。研究经机构审查委员会（IRB）豁免，患者知情同意因回顾性研究性质被免除。

三、主要研究结果

1. 基线特征
研究共纳入338名成年参与者，其中男性213名（63.0%），女性125名（37.0%）。平均年龄55.29岁，平均体重指数（body mass index, BMI）33.25 kg/m2，平均AHI为29.54次/小时，对应中度OSA。平均心率为66.93次/分钟，平均血氧饱和度（SpO?）为92.52%。肥胖在人群中高度普遍，最大比例参与者属于I级肥胖（n=113），仅27名参与者BMI正常。

2. 不同睡眠姿势的AHI比较
平均AHI在俯卧位、左侧卧位、右侧卧位和仰卧位之间存在差异。仰卧位平均AHI最高（39.18次/小时），俯卧位平均AHI最低（20.39次/小时），右、左侧卧位平均AHI非常接近（分别为22.02和22.04次/小时）。两两比较显示，仰卧位AHI显著高于俯卧位（p=0.001）；俯卧位与右侧卧位（p=0.021）及左侧卧位（p=0.014）之间也存在显著差异；但左侧与右侧卧位之间（p=0.327）以及左侧卧位与仰卧位之间（p=0.135）未检测到显著差异。

3. 同一患者内体位差异
采用线性混合效应模型，以俯卧位为参考类别，仰卧位与显著更高的AHI相关（估计值=16.83，SE=1.23，t=13.66，p<0.001）。左侧卧位AHI显著低于俯卧位（估计值=?8.54，SE=3.04，t=?2.81，p=0.005）；而右侧卧位与左侧卧位（估计值=0.60，p=0.650）及右侧卧位与俯卧位（估计值=?0.60，p=0.650）之间无显著差异。OSA严重程度类别与AHI强相关，BMI每增加1个单位，AHI增加约0.37次/小时（p=0.003），男性与较高AHI显著相关（估计值=5.51，p=0.001），年龄则无显著关联（p=0.885）。

4. 仰卧位与非仰卧位比较
未校正分析中，仰卧位AHI显著高于非仰卧位，平均差异为20.52次/小时（SE=1.38，t=14.89，p<0.001）。经年龄、BMI、性别和OSA严重程度校正后，差异仍高度显著，平均差异为18.66次/小时（SE=1.06，t=17.55，p<0.001），表明独立于人口学和临床特征，参与者在仰卧位睡眠时每小时额外经历约19次呼吸事件。描述性分析显示，仰卧位平均AHI为39.18±27.43次/小时，非仰卧位为21.94±24.50次/小时，仰卧位AHI约为非仰卧位的两倍。

5. 体位特异性分析
定义评估体位为占睡眠时间超过20%后，285名参与者（84.3%）具有可评估的仰卧位，170名（50.3%）具有可评估的右侧卧位，158名（46.7%）具有可评估的左侧卧位，仅14名（4.1%）具有可评估的俯卧位。仰卧位AHI最高（38.1±26.9次/小时），左、右侧卧位AHI相近（分别为22.1±24.3和22.2±24.7次/小时），俯卧位AHI最低（16.6±15.6次/小时）。由于仅14名参与者达到俯卧位阈值，涉及俯卧位的发现应视为探索性。重复线性混合效应分析显示，与右侧卧位相比，仰卧位校正后AHI增加17.84次/小时（95%CI 15.08–20.61；p<0.001）；与左侧卧位相比，仰卧位校正后AHI增加17.36次/小时（95%CI 14.49–20.23；p<0.001）。左、右侧卧位之间无显著差异（校正平均差=0.48次/小时；95%CI ?2.64至3.61；p=0.762）。敏感性分析仅纳入至少有两个合格体位的参与者，结果基本不变。

6. 按OSA严重程度分层的体位差异
在轻度、中度和重度OSA组中分别检查AHI，发现最大的体位效应出现在重度OSA组，其中仰卧位平均AHI为67.75次/小时，而俯卧位为36.34次/小时。这表明随着OSA严重程度增加，睡眠姿势的影响变得更加显著。

四、讨论与结论

既往文献已确立仰卧位与非仰卧位对OSA严重程度的影响，但右侧与左侧卧位之间的真实效应仍研究不足。本研究与既往一些研究报告的左右侧卧位差异不一致。例如，Ozeke等人2012年对131例OSA患者的回顾性研究发现左侧卧位AHI显著高于右侧卧位（右侧AHI 23.6，左侧AHI 30.2，p<0.001）；而中国2015年一项对327例患者的研究未发现不同体位间AHI差异（左侧AHI 36.4，右侧AHI 35.3，P=0.607）。部分假说试图解释左右侧卧位的潜在差异，主要针对中枢性睡眠呼吸暂停，包括心脏位置贴近胸壁可能改变心输出量和迷走神经张力，以及左右侧卧位之间功能残气量的位置性变化。本研究结果与此前报告不一致可能与研究设计、患者特征、OSA严重程度分布和睡眠评估方法的差异有关。

本研究发现仰卧位AHI显著高于所有其他体位，这与既往文献一致，机制包括重力对咽部结构的影响导致软腭、舌和下颌后移，使气道前后径狭窄；此外，POSA患者舌下神经颏舌肌活动不足以对抗塌陷力。本研究中左、右侧卧位之间无显著差异（p=0.327），同一患者内亦无显著差异（p=0.650），表明任一侧卧位对AHI的影响相似。左侧卧位AHI显著低于俯卧位（p=0.005），而右侧卧位与俯卧位无显著差异（p=0.650）。

2025年一项包含19项随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）的荟萃分析发现，睡眠体位治疗（sleep positional therapy, SPT）显著降低仰卧位AHI，且设备相关并发症显著低于持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）和口腔矫治器，但降低总体AHI的效果不如CPAP。2026年一项Cochrane系统评价（8篇论文）显示CPAP在降低AHI方面优于体位治疗，但体位治疗的依从性更好。对于以仰卧位为主的OSA患者，体位治疗是合理的选择，但在许多中重度病例中，体位治疗不能替代CPAP。

本研究存在若干局限性：部分个体仅以单一姿势睡眠，减少了受试者内可比性，可能使体位AHI估计产生偏倚；回顾性设计导致对混杂因素（如合并症、睡眠质量、睡眠时长和药物使用）控制有限；无法建立因果关系；家庭监测环境和单中心设置限制了对更广泛人群的推广性；特定体位睡眠时间不足可能影响体位AHI比较。未来需要开展随机对照试验以评估侧卧位对睡眠呼吸暂停严重程度的生理影响。

结论：右侧卧位与左侧卧位对睡眠呼吸暂停严重程度的影响无统计学显著差异，而仰卧位与所有其他睡眠姿势相比具有最高的AHI。对于以仰卧位为主的OSA患者，体位治疗仍然是有效的选择。建议开展更大规模的研究，以比较每种睡眠姿势下睡眠呼吸暂停的真实性质和严重程度。