《Nature and Science of Sleep》：Sleep-Disordered Breathing and Nocturnal Hypoxia in Cancer Patients: A Stomatological and Airway Assessment Framework
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背景：癌症患者经常经历与睡眠相关的症状和生理紊乱，这些可能与睡眠呼吸障碍（sleep-disordered breathing, SDB）和夜间低氧（nocturnal hypoxia）有关。尽管这些状况在肿瘤学中日益受到关注，但在常规临床实践中，颅面限制（c
背景：癌症患者经常经历与睡眠相关的症状和生理紊乱，这些可能与睡眠呼吸障碍（sleep-disordered breathing, SDB）和夜间低氧（nocturnal hypoxia）有关。尽管这些状况在肿瘤学中日益受到关注，但在常规临床实践中，颅面限制（craniofacial restriction）和上气道功能障碍（upper airway dysfunction）的潜在贡献仍未得到充分认识。
目的：提出一个口腔和上气道评估框架，用于识别可能导致成人癌症患者睡眠呼吸障碍和夜间低氧的解剖因素。
方法：本叙述性综述整合了关于睡眠呼吸障碍、夜间低氧、颅面发育和上气道功能障碍的现有证据。该框架是基于对成人癌症患者的反复临床观察以及现有文献的叙述性综合而制定的，重点强调在常规口腔检查中可识别的解剖发现。
主要发现：现有证据表明，上颌骨性狭窄（maxillary constriction）、鼻气道狭窄（nasal airway narrowing）、颅面发育异常（altered craniofacial development）和舌系带过短（ankyloglossia）等解剖特征可能导致上气道功能障碍和夜间低氧。尽管夜间低氧的系统性后果日益受到认识，但这些上游解剖因素很少被纳入常规肿瘤学评估。基于现有证据，研究人员提出了一个实用的临床框架，以促进早期识别可能受益于进一步呼吸评估的患者。
结论：将口腔和上气道评估整合到成人癌症患者的多学科评估中，可能提高对先前未识别的睡眠呼吸障碍和夜间低氧的认识。该框架提供了一种临床可行的方法，用于识别可能可修正的呼吸功能障碍解剖因素，并可能支持未来评估其在支持性癌症护理中相关性的研究。
关键词：睡眠呼吸障碍；夜间低氧；阻塞性睡眠呼吸暂停；颅面异常；上气道功能障碍；癌症；低氧负荷；口腔评估。
癌症患者睡眠呼吸障碍的阶梯式诊断框架：该框架整合症状识别、口腔检查、上气道评估和客观睡眠评价，强调在传统呼吸事件指数之外，需纳入解剖和功能因素，以识别可能被低估的夜间低氧。
第一步：症状检测与临床筛查：临床评估始于对睡眠相关症状的系统筛查，可使用Epworth嗜睡量表、STOP-BANG问卷和匹兹堡睡眠质量指数等工具。常见症状包括非恢复性睡眠、晨起疲劳、头痛、鼻塞、打鼾、睡眠破碎、认知障碍和日间嗜睡，但症状严重程度与夜间低氧的生理负荷并不总是相关。
第二步：口腔和颅面检查：该部分是框架的核心。临床检查需评估上颌发育、腭形态、鼻气道通畅性、下颌位置、舌姿势、牙合关系及口面软组织，尤其关注上颌骨性狭窄、高腭穹窿、窄鼻道、下颌后缩、颅面生长模式异常和舌系带过短。这些解剖特征可能降低上气道稳定性、妨碍鼻呼吸，从而促进慢性口呼吸、吸气阻力增加、睡眠破碎和反复间歇性夜间低氧。
第三步a：三维气道评估：当临床需要时，锥形束计算机断层扫描（cone-beam computed tomography, CBCT）可对鼻腔、鼻咽、口咽和下咽气道进行三维评估，识别解剖性狭窄区域及颅面表型，补充临床和口腔检查，并为多学科个体化治疗计划提供依据。
第三步b：客观睡眠研究和严重程度分层：通过呼吸多导监测（respiratory polygraphy）或多导睡眠监测（polysomnography）确认诊断。除呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）外，还应评估氧减饱和模式、累积低氧负荷（hypoxic burden）以及低于生理氧饱和度阈值的时间，以更全面地反映夜间气流受限的生理后果。
第四步：个体化治疗方法：治疗需根据解剖发现、生理严重度、低氧负荷及临床特征个体化。轻中度患者或主要存在解剖限制者可考虑鼻呼吸优化、呼吸物理治疗、体位疗法和口腔矫治器；中重度患者或存在明显低氧负荷者，持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）应作为一线治疗。存在明显结构上气道阻塞时，需耳鼻喉科或颌面外科评估。
第五步：监测治疗反应和确认夜间正常氧合：通过可穿戴夜间血氧仪及随访呼吸多导监测或多导睡眠监测，评估症状、睡眠质量、低氧负荷和夜间氧合的变化，识别持续性氧减饱和或残余睡眠呼吸障碍，从而动态调整治疗策略。
夜间氧合的生理决定因素：稳定夜间通气依赖于上气道通畅、神经肌肉张力、呼吸控制和睡眠结构的协调。睡眠期间尤其在快速眼动（rapid eye movement, REM）睡眠期，上气道肌肉张力生理性降低，增加气流限制和氧减饱和的易感性。上气道解剖结构如鼻阻力、鼻瓣塌陷、上颌骨性狭窄、口咽拥挤、舌姿势和颅面形态可显著损害气流，促进口呼吸、通气不稳定和间歇性夜间低氧。呼吸控制机制及对低氧和高碳酸血症的生理反应也影响呼吸稳定性，因此夜间氧合应被视为受多种因素影响的动态生理连续体。
睡眠呼吸障碍是夜间低氧的主要原因：睡眠呼吸障碍是成人和儿童慢性间歇性夜间低氧最常见的病因之一。阻塞性睡眠呼吸暂停以反复上气道塌陷为特征，导致气流限制、氧减饱和、睡眠破碎和交感激活。值得强调的是，临床相关的夜间低氧并不局限于重度阻塞性睡眠呼吸暂停；部分上气道阻塞、鼻呼吸受损、上气道阻力综合征和未见明显呼吸暂停事件的吸气气流限制也可能产生显著生理后果，且累积低氧负荷可能比单纯事件频率更好地反映疾病生物学影响。
非侵入性策略改善夜间通气和氧稳定性：非侵入干预是多数睡眠呼吸障碍患者治疗的基础，旨在改善夜间气流、上气道稳定性、通气和氧合。
鼻气流优化：外部和内部鼻扩张器可降低鼻阻力，改善吸气气流，尤其适用于鼻瓣塌陷、鼻道狭窄或上气道阻力增高者。优化鼻呼吸可减少口呼吸，增强上气道稳定性，改善睡眠质量，并提高对CPAP或口腔矫治器等补充治疗的耐受性与依从性。
持续气道正压通气（CPAP）：CPAP是中重度睡眠呼吸障碍的标准一线非侵入治疗，通过稳定上气道减少气流限制、氧减饱和和睡眠破碎，改善夜间通气与生理氧合。鼻部气流状况显著影响治疗效果和耐受性，因此在启动CPAP前应仔细评估上气道和鼻腔；必要时耳鼻喉科干预可提高CPAP耐受性和依从性。
呼吸物理治疗和呼吸再训练：包括膈肌呼吸锻炼、呼吸肌训练、呼吸模式纠正和口面肌功能治疗。这些方法旨在改善通气功能、鼻呼吸和上气道稳定性，通过促进鼻呼吸可能增加鼻腔一氧化氮的输送，改善通气-灌注匹配和氧交换效率，并增强其他气道导向治疗的疗效。
口腔和上气道干预：下颌前移装置（mandibular advancement devices, MADs）是主要的口腔矫治器疗法，通过前移下颌和稳定舌姿势增加上气道口径，降低咽部可塌陷性。对轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停或CPAP耐受不佳者，可改善夜间氧合和睡眠质量。此外，选择性患者可从正畸、颌面或上气道手术中获益，如上颌扩弓、鼻气流优化和颅面气道尺寸改善，从而增强长期上气道稳定性。
耳鼻喉科气道优化方法：耳鼻喉科评估可识别鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻瓣塌陷、咽部狭窄和舌相关功能受限等结构性异常。针对性手术如鼻中隔成形术、鼻甲减容术、鼻瓣重建、软腭手术和舌根减容术等可改善气流动力学并降低上气道可塌陷性。多学科协作是成功的关键，手术应作为协调性生理策略的一部分而非孤立措施。
睡眠呼吸障碍的多模式个体化管理：由于解剖限制、功能损害、通气不稳定和睡眠相关生理障碍常共存，单一干预往往不足。个体化策略需整合气道导向治疗、呼吸物理治疗、口腔矫治器、耳鼻喉科干预和睡眠治疗，并根据症状特征、颅面形态、上气道评估、睡眠呼吸障碍严重度和低氧负荷进行选择。表型导向管理强调识别主要决定因素，如上气道可塌陷性、鼻呼吸障碍、颅面限制、通气不稳定和神经肌肉控制异常，并需要纵向监测夜间氧合以调整治疗。
临床意义和未来方向：当前以事件指数如AHI为核心的诊断模式可能无法完全反映睡眠呼吸障碍的解剖、功能和生理复杂性。整合颅面评估、上气道评估和夜间氧合客观分析，有助于更精确地表型分型和个体化治疗。未来需要标准化临床有意义的夜间低氧定义、验证低氧负荷测量工具、建立表型特异性治疗算法，并通过前瞻性结局研究验证综合诊断模型。
局限性：本文为叙述性综述而非系统评价，存在选择偏倚。所提出的框架尚未前瞻性验证，其对临床决策和治疗结局的影响不确定；慢性间歇性夜间低氧与癌症发展及进展之间的直接因果关系尚未确立。因此该框架应被视为假设生成和转化性临床模型，需经设计良好的前瞻性研究证实。
结论：稳定夜间呼吸和生理氧合是健康的基础。将上气道评估、颅面评估和夜间氧合客观分析整合到临床实践中，可提供更广泛的生理学框架，改善对睡眠呼吸障碍和慢性夜间低氧的识别。所提出的表型导向框架旨在支持假设生成和未来前瞻性临床研究，而非取代现有指南。在肿瘤学中，系统评估上气道、颅面特征和夜间氧合可能有助于识别以往未被发现的生理脆弱性，并促进口腔和气道评估融入多学科临床照护。
