神经调控用于疼痛管理：安全性与有效性的证据

《Brain Sciences》：Neuromodulation for Pain Management: Evidence of Safety and Efficacy

　　

慢性疼痛是多种疾病中常见且常致失能的症状。其多因素器质性起源使许多患者难以缓解，寻找有效治疗仍是医学研究重点。三种主要疼痛机制——伤害性（nociceptive）疼痛、神经病理性（neuropathic）疼痛、伤害可塑性或中枢敏化（nociplastic or central sensitization）疼痛——对不同治疗策略有不同反应。多种侵入性与非侵入性神经调控（neuromodulation）技术在临床中显示出作用于这些机制潜力。磁刺激与电刺激两类主要非侵入性神经调控方法在多项临床试验中显示疗效与高安全性。经颅磁刺激与经颅电刺激及其变体对神经病理性疼痛、偏头痛、创伤及术后神经病变、头痛与枕神经痛、慢性腰痛、风湿性疼痛、创伤后周围神经性疼痛、肢体痛、纤维肌痛、幻肢痛、面痛、臂丛神经病、三叉神经痛等慢性病痛具证明级疗效与安全性。 该类操作主要局限是治疗潜力的个体间变异大，预后能力有限。此变异源于个体解剖生理差异，以及神经调控流程与刺激参数差异（疗程数、总时长、随访与结局指标、强度、频率、单次时长、靶区等）。因此现有神经调控在多种疼痛中证据为中等，安全性好。 本专题（Special Issue）收录七篇文章：1）Portocarrero-Sánchez等提出枕神经刺激（ONS）治疗难治性慢性丛集性头痛的反应预测前瞻性方案，术前采结构3T MRI、血液、神经心理、听觉诱发电位、痛觉测定、经皮电神经刺激（TENS）反应，术后3、6、12月随访，拟找生物标志物；2）Sethi等回顾性分析103例永久穿刺脊髓刺激器植入者24月并发症，27.86%有不快感觉异常，34.95%因取出修订，当前吸烟为风险因素，建议选波形减不适；3）Yoo等回顾213例脊髓刺激（SCS）治难控痛，6月50.7%应答（NRS降≥50%），男性与短病程为有利预测，无严重不良事件；4）Portocarrero-Sánchez等rTMS防慢性丛集头痛交叉试点，少数患者攻击数短期下降、洗脱复原，副反应轻且短暂；5）Melián-Ortiz等用双相微电流（1.14–14.29 Hz，0.1–0.9 mA，±3 V）治产后COVID-19女性，真刺激组HRV升、C5–C6痛阈改善，组×时间交互不显著；6）Fathi等综述经颅交变电流刺激（tACS）对痛觉与脑振荡，14项中6项镇痛，异质性大；7）末篇述非侵入性脑刺激（NIBS）治慢性肌肉骨骼痛（CMP）证据不足，需明机制、优方案、筛应答者。 结论：本专题显示神经调控对常规治疗无效疼痛具高安全性与可优化前景，结果随技术、协议、个体与痛型变异性大。

研究背景方面，慢性疼痛常由多因素器质性病因导致，临床缓解困难，是医学研究重点。现有疼痛可归为伤害性（nociceptive）疼痛、神经病理性（neuropathic）疼痛、伤害可塑性或中枢敏化（nociplastic or central sensitization）疼痛三类，各自对治疗反应不同。多种侵入性与非侵入性神经调控（neuromodulation）技术可作用于上述机制；其中磁刺激与电刺激两类非侵入性方法安全性较高，对神经病理性疼痛、偏头痛、慢性腰痛、纤维肌痛、幻肢痛、三叉神经痛等均有证据。但主要问题是治疗反应存在显著个体间变异，解剖生理差异、靶区、强度、频率、疗程、随访指标等参数不一，使疗效证据多为中等、预后判断困难。因此，研究人员在《Brain Sciences》组织本期专题（Special Issue），收录方案、回顾、试验、综述与展望类文章，旨在汇总不同神经调控手段在慢痛中的安全性与疗效进展，推动疼痛医学研究。

主要关键技术方法上，研究人员采用七篇文献混合设计：含前瞻性干预方案、基于前瞻性登记数据的回顾性分析、随机双盲交叉与平行对照试点临床试验、叙述性综述及前景论述；样本来源包括难治性慢性丛集性头痛候选植入者、慢性躯干/肢体难控痛脊髓刺激（spinal cord stimulation, SCS）队列、复杂区域疼痛与持续性脊柱痛综合征SCS队列、慢性丛集性头痛rTMS受试者、病程≥1年产后COVID-19女性、健康人与慢性痛tACS被试、慢性肌肉骨骼痛（chronic musculoskeletal pain, CMP）文献池。

1. 1.
   Introduction
   研究人员指出慢性疼痛机制多元，非侵入性神经调控具高安全轮廓，但个体间变异与参数异质限制其预后与疗效等级，故以专题形式汇集七篇研究，突出其目标而非细述结果。
2. 2.
   An Overview of the Articles Published in This Special Issue
   Portocarrero-Sánchez等提出枕神经刺激（occipital nerve stimulation, ONS）预测方案：最小15例难治慢性丛集头痛，术前采3T MRI、血检、神经心理、听觉诱发电位、痛觉测定、经皮电神经刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）反应，术后3/6/12月随访，预期识别先验应答者生物标志物。
   Sethi等回顾103例 tonic 永久穿刺SCS植入者24月数据：不快感觉异常27.86%，34.95%因取出装置修订，当前吸烟为显著风险；研究人员认为适宜波形选择可降低不适感觉异常。
   Yoo等回顾213例SCS治难控痛（含复杂区域疼痛、持续性脊柱痛综合征）：6月NRS降50%为应答，共50.7%应答；男性初始应答比例63.0%高于无应答50.5%，长病程为负向预测；两组6月痛分均低于基线，无严重不良事件；结论为男性、短病程者SCS疗效更优。
   Portocarrero-Sánchez等做rTMS防慢性丛集头痛随机双盲交叉试点：少数真刺激者4日内周发作数完全下降、洗脱1周复原，组间无显著差异，药物消耗无变，副作用轻且短暂；研究人员称选定病例有潜在预防获益但效应短暂。
   Melián-Ortiz等用双相微电流（1.14–14.29 Hz，0.1–0.9 mA，±3 V）置腕踝六电极加C7方向极，15次/5周治产后COVID-19女性：真刺激9例、安慰剂7例；睡眠、生活质量、疲劳、皮质醇两组均改善，心率变异性（heart rate variability, HRV）真组升对照组降，C5–C6痛阈仅真组显著改善；无时间×组交互，需大样本验证特异疗效。
   Fathi等综述tACS：9项健康实验痛+5项临床痛共14项，常测体感α节律；6项报道镇痛，2项亚组/条件有效，结果异质归因方法学与机制不明；建议电场建模、神经影像与电生理推进个体化。
   末篇展望NIBS治CMP（肌筋膜痛、骨关节炎等）：当前疗效证据缺乏，需明神经机制、优协议、筛应答者以确定安全有效。
3. 3.
   Conclusions
   研究人员总结：专题覆盖ONS、穿刺SCS、rTMS、自主神经微电流、tACS、NIBS等；结果随技术、协议、个体与痛型变异大，但神经调控总体高安全、具疼痛管理前景，可借参数优化提升结局。

讨论与结论翻译：本专题增进了对常规治疗无效疼痛中各类非侵入性神经调控有效性及安全性的认知。所涵盖方法包括ONS治难治慢性丛集头痛、tonic穿刺SCS治躯干/肢体难控痛及复杂区域疼痛与持续性脊柱痛综合征、rTMS预防慢性丛集头痛、双相微电流自主神经调控治产后COVID-19女性、tACS调痛觉与痛相关脑振荡、磁/电NIBS治CMP。分析显示结果因技术、协议、个体特征与痛型而异；但所述神经调控方法普遍具高安全轮廓，是有前景的疼痛管理干预，具备优化刺激参数与临床结局的潜力。