《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Exercise Training Across the Hypertensive Heart Disease Continuum: Clinical Evidence and Implications for Prescription
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动脉性高血压是高血压性心脏病（HHD）的主要驱动因素，后者是指因持续压力超负荷所致的心脏结构或功能损伤，可促进左心室肥厚，并为新发心力衰竭（尤其是射血分数保留型心力衰竭，HFpEF）提供病理基础。抗高血压药物治疗可降低血压（BP）并逆转肥厚，但残余心血管风险仍
动脉性高血压是高血压性心脏病（HHD）的主要驱动因素，后者是指因持续压力超负荷所致的心脏结构或功能损伤，可促进左心室肥厚，并为新发心力衰竭（尤其是射血分数保留型心力衰竭，HFpEF）提供病理基础。抗高血压药物治疗可降低血压（BP）并逆转肥厚，但残余心血管风险仍然存在，而运动训练可能补充药物治疗所未能达到的获益。HHD通过相互交织的自主神经、血管、结构和舒张期机制进展，运动训练在不同层面的获益并不均衡：功能容量、血压、内皮功能和自主神经指标在常规试验周期内即可改善，而静息舒张功能指标、左心室质量和心肌纤维化标志物的变化则不一致。颈动脉–股动脉脉搏波速度（cfPWV）本身对扩张压敏感，因此其下降本身并不能证明发生了结构性动脉重塑。小型高血压试验支持运动对心脏几何结构的有利影响，动物模型支持抗纤维化机制，但在以高血压为主的HFpEF队列中，功能容量的改善往往并未伴随持久的静息舒张功能逆转或死亡率获益。通过将每个高血压特异性机制与相应的人体证据配对，本叙述性综述得出结论：运动训练是抗高血压治疗及更广泛危险因素管理的有益辅助手段，而逆转重塑和临床事件减少仍未得到充分证实。需要采用敏感影像学、运动负荷终点和硬终点指标的表型指导性试验。
1. 引言
动脉性高血压影响全球约十亿成年人，是心血管死亡的主要原因之一。心脏承受着不成比例的负担：持续压力超负荷使心肌重塑为高血压性心脏病（HHD），这是将高血压与大多数新发心力衰竭联系起来的病理基础。在Framingham队列中，约十分之九的心力衰竭患者此前存在高血压。HHD涵盖从向心性重塑和左心室肥厚（LVH）、舒张功能障碍到症状性心力衰竭的临床谱系。HHD最常见的综合征是射血分数保留型心力衰竭（HFpEF），也是对药物治疗反应最差的类型。压力超负荷性肥厚曾被视为代偿性反应，现已被认为具有适应不良性：它使心室僵硬、性能下降、易诱发心律失常，且本身预后不良。抗高血压药物治疗可降低血压并使LVH消退，而恢复正常几何结构可改善生存率。然而，血压降幅与LVH消退幅度之间并无相关性，这为通过其他途径干预同一疾病过程留下了空间。过去数十年间，结构化运动训练（单独实施或作为心脏康复的一部分）已成为高血压病程中的候选干预措施。曾因LVH和血压反应过度而对其持谨慎态度，如今训练已成为一种针对机制的辅助手段，其依据不仅在于降压本身，更在于所动员机制的广度。训练可降低高血压人群的诊室和动态血压，在难治性高血压中的降幅可与器械治疗相媲美。运动方式的重要性低于以往假设：高强度间歇训练（HIIT）和中等强度持续训练（MCT）在心脏代谢人群中提升有氧能力和降压的效果相当，而等长训练在网络荟萃分析中降压效果排名最高。观察性数据将这一论点扩展到整个病程：在初始血压正常的成人中，心肺适能每增加一个代谢当量（MET），新发高血压风险约降低10%；一旦高血压确立，全因死亡率约降低22%。临床问题已从运动在HHD中是否安全，转变为应如何确定剂量以及哪种表型获益最大。本综述探讨的是，在HHD连续谱的哪些环节，运动训练能改变疾病进程，哪些环节仅改善替代指标。研究考察四个层面：自主神经和神经激素驱动、内皮功能和动脉僵硬度、左心室重塑、舒张功能及高血压性HFpEF。这些机制实际上构成一个前馈回路：神经激素介质既直接作用于心肌，也通过后负荷起作用；动脉僵硬化和心室重塑并行进展。僵硬化的动脉使压力感受器变形，重新激发启动该循环的交感神经输出。当前学会声明分别按运动方式和综合征讨论高血压和HFpEF中的运动。近期叙述性综述按机制涵盖HHD和舒张功能障碍中的运动，但未按支持结论的队列表型进行区分。本综述则按机制和各层面的证据强度组织。因此，基于高血压特异性试验的结论不会被表述为与基于以高血压为主的HFpEF队列或临床前模型的结论等同。锚定于高血压病因的证据与仅与之相容的证据保持区分。非高血压实体（如肥胖或年龄相关性HFpEF、浸润性和肥厚型心肌病、瓣膜病）仅作为鉴别诊断纳入。
2. 范围与方法
本批判性叙述性综述基于PubMed检索并结合向后和向前引文追踪。核心和终点特异性检索最近于2026年7月10日重新运行。检索概念将动脉性高血压、HHD、左心室（LV）肥厚或重塑、舒张功能障碍或HFpEF与运动训练、体力活动、运动处方或心脏康复相结合。终点检索涵盖自主神经调节、血管功能和僵硬度、心脏结构和纤维化、舒张储备、功能容量、临床事件、剂量、安全性和实施方式。根据各问题可回答的能力，采用学会声明、系统评价和荟萃分析、随机和对照训练研究以及大型观察性队列。临床前研究仅保留用于无法在人体训练试验中直接检验的压力超负荷机制。由于所综述研究在人群与HHD的对应程度上存在差异，全文按类别标注证据等级。HHD特异性直接证据要求明确的高血压介导的心脏损伤。高血压特异性支持性证据来自未选择心脏损伤的高血压队列，承载血压、自主神经、血管和预防问题。以高血压为主但不限定病因的队列（包括大多数HFpEF试验）视为以高血压为主的混合证据。其余人体队列为间接证据，动物或分子研究为仅用于机制的临床前证据。非高血压性心肌病、瓣膜病和运动员心脏生理仅作为诊断或机制边界出现。本综述中无任何训练效应试验达到HHD特异性直接标准，这本身即是主要发现之一。在明确高血压性心脏损伤中的预后和负荷影像研究确实达到该标准，但它们检验的是暴露或测量而非干预。试验水平和置信区间按所引报告或已发表综合结果复现，未重新计算。文中引用的合并估计值为所引综合结果发表的数值；未生成新的合并估计值或异质性统计量。补充材料表S1记录了设计、人群、联合干预、依从性、失访、结局和实质性影响解读的报告局限性。该表不是领域级RoB 2评估、TESTEX评分或正式确定性分级。研究选择遵循与上述临床问题和证据类别的相关性，而非PRISMA式详尽流程，且未预先注册方案。保留的检索记录用于使叙述性选择透明化。补充材料表S1记录了其设计或报告局限性最影响本综述结构性、血管性、自主神经和功能性结论解读方式的人体训练研究。这是所选研究而非全部引用研究的普查，临床前、横断面和纯观察性来源未列表。
3. 病理生理学框架
在高血压性心脏病（HHD）中，动脉性高血压引起的慢性压力超负荷通过耦合的神经激素、血管和心肌机制传播。超负荷是近端损伤：左心室首先通过向心性左心室肥厚（LVH）适应持续负荷，随后出现反应性间质和血管周围纤维化。纤维化反应是过量的交联I型胶原，使室壁僵硬、舒张期充盈压升高，即使在血压控制后仍可持续存在。在一部分患者中，该序列最终发展为显性高血压性射血分数保留型心力衰竭（HFpEF），这是HHD的一种可能表现而非必然终末期。内皮功能障碍和大动脉僵硬化提供了延续超负荷的大部分后负荷，而交感神经过度活跃和肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）的参与作为心肌和血管损伤的共同上游驱动因素。这些机制在不同时间尺度上反应，并以敏感性不均的标志物衡量，因此治疗效应并不总能反映在静息影像上。机制与临床读数必须并读。临床上，HHD更适合作为分级表型而非单一诊断处理，其进展既非必然也非均匀。无检测到心脏受累的高血压是前驱状态而非确立的HHD。超越此阶段，可区分三个分期：保留舒张功能的向心性重塑或LVH；伴舒张功能障碍但无症状的LVH；症状性高血压性HFpEF，少数进展为射血分数降低。各分期在运动可能达到的效果和现有证据量上均不同。无并发症或难治性高血压试验针对最早分期，小型结构试验针对第二分期，混合病因HFpEF试验针对最后分期。因此，现有证据沿疾病本身所遵循的连续谱分布不均。逆转重塑的预后依据很强。LVH影响约36–41%的高血压患者，高危者中超过一半，并使全因死亡率独立翻倍（相对风险2.13，95% CI 1.89–2.40）。LVH仍可改变：降低血压可使LV质量消退，恢复正常几何结构可改善生存率（相对风险0.64，95% CI 0.42–0.97）。由于压力超负荷性肥厚遵循钙和RAAS依赖性程序，不同于生理性生长，心脏质量本身并非治疗靶点。问题在于，鉴于运动即使静息结构指标变化甚微也能改善心脏性能和血管生物学，后负荷驱动的适应不良性重塑成分能否被减弱。
4. 机制与临床证据
运动可在连续谱的多个环节作用于高血压心脏，以下每项病理生理学主张均与检验它的人体证据对照。叙述按从上游驱动到下游终点的顺序组织。代表性研究在表1中按证据类别汇总。关键人体研究的设计和报告局限性见补充材料表S1。
4.1 自主神经和神经激素驱动
交感神经过度活跃是高血压状态的早期定义性特征，也是HHD最上游的驱动因素之一。前瞻性数据将神经病变置于显性高血压之前。在ELSA-Brasil队列7665名血压正常成人中，静息心率变异性（HRV）降低预测四年内新发高血压，低频功率降低的校正相对风险为1.79（95% CI 1.36–2.35）。基线血压正常者中仍存在相当的超额风险。由于HRV降低反映迷走神经调节减弱和相对交感优势，自主神经损害先于HHD所源自的高血压。尚无队列检验同样情况是否适用于心脏损伤本身。自主神经病变是反射控制障碍：动脉压力感受器敏感性（BRS）降低并向上重调，而化学反射和运动升压反射增益升高。它们共同慢性去抑制与肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）紧密耦合的中枢交感输出，因为交感神经活动刺激肾素释放，中枢血管紧张素II兴奋交感兴奋神经元同时抑制迷走输出。仅靠训练并不能消除该病变。未经治疗的1期高血压业余跑者训练8–10年后，肌肉交感神经活动（MSNA）比血压正常跑者高24%。两组间MSNA的压力感受器控制和颈动脉弹性特性无差异。该比较为横断面且无训练前测量，因此它识别的是训练后高血压个体中残留的交感兴奋底物，而非训练将其降低的程度。在确立的高血压中，结构化训练减弱但并未使失调的各成分正常化。Laterza等人将未经治疗的原发性高血压患者随机分为四个月有氧训练或不运动。训练将MSNA的压力感受器控制恢复到血压正常水平，将MSNA从35 ± 1次/分钟降至接近正常的约22次/分钟，并将诊室血压从145/94降至130/84 mmHg。在训练和未训练高血压患者合并分析中，MSNA变化与平均压变化相关，但仅考虑训练患者时该关联减弱。作者判断其数据不足以支持因果关系。其他方式显示相同结果。居家等长靠墙深蹲训练使BRS提高47%，24小时动态血压降低11.8/5.6 mmHg；晚间有氧训练降低接受治疗的老年高血压患者的MSNA和血压；抗阻训练倾向于提高迷走性HRV指标。有氧–抗阻联合康复将动态血压变异性降至平均压降幅之外，而有氧训练单独不能。就心脏自主神经结局而言，运动方式并非完全可互换：以抗阻为主的方案可降低血压，同时使心脏自主神经指标不变或方向不利。慢性适应是交感抑制性的。规律训练在微神经描记研究中使静息交感神经流量减少近40%，并恢复功能性交感松解，使运动肌肉能超越α-肾上腺素能血管收缩，不同于单次运动的短暂兴奋。自主神经适应之所以重要，是因为它作用于血压控制不直接针对的底物。在16名已服用氯沙坦的高血压男性中，增加十六周有氧训练将压力感受器增益从5.5提高到8.0 ms/mmHg，并使HRV转向迷走优势。两组均训练，无仅用药对照臂。因此该发现是治疗患者中的前后观察，而非药物未能改变自主神经疾病的证据。训练对动态血压的降低与RAAS抑制剂叠加，而不进一步抑制肾素或醛固酮。由于交感神经过度活跃本身驱动高血压靶器官损害，交感驱动降低带有超出血压效应的预后学依据。自主神经适应是否驱动下游结构和血压获益仍未证实：该变化似乎是早期信号而非已确立的介质。HIIT在高血压和血压正常男性中同样降低MSNA，却仅在高血压组降低血压，两种变化之间无个体水平相关性。在TRIUMPH中，四个月康复改善BRS并降低24小时收缩压7 mmHg，但脉搏波速度和左心室质量保持不变。早期交感抑制与结构逆转因此分离。同样的分离延伸到高血压性HFpEF中的心率控制。变时功能不全影响约半数患者，与较低峰值VO2相关，但高强度间歇和中等强度训练均未改善变时储备，即使容量上升。第二个自主神经指标因此无法解释容量获益。测量加重了不确定性：静息短期HRV常对训练诱导的变化不敏感，有氧训练可降低动态血压而不降低血压变异性，MSNA微神经描记仍局限于专科中心。血压降幅大小也呈剂量依赖性，较高强度将无反应率从67%降至27%。自主神经证据因此是支持性的而非HHD特异性的。大部分来自未选择心脏损伤的高血压队列；上述HFpEF和康复队列是以高血压为主的混合证据，一个主要是冠脉人群。无论何种解读，它确立的是对训练的自主神经反应，而非心脏逆转重塑的机制。上游驱动通过两条途径到达连续谱其余部分：全身血管后负荷和对心肌的直接、负荷非依赖性作用。
4.2 内皮功能与动脉僵硬度
在血管壁，神经激素驱动变为机械性后负荷，并推动血压升高与动脉僵硬化之间的自我强化循环。两个耦合病变定义了高血压血管。肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）激活使内皮型一氧化氮合酶与一氧化氮（NO）解偶联，损害内皮依赖性血管舒张，以血流介导的扩张（FMD）测量。另外，弹性蛋白断裂和中膜钙化提高脉搏波速度（PWV），尤其是颈动脉–股动脉段（cfPWV），并增加中央主动脉负荷。这两种病变以不可互换的终点衡量。FMD和反应性充血报告一个肢体中的传导动脉和微血管内皮功能。增强指数和中央血压报告到达心室的搏动性负荷，颈动脉–桡动脉和颈动脉–股动脉PWV分别报告肌性和弹性动脉的区域僵硬度。因此，某一终点的改善被视为关于所测隔室的证据，从一隔室到另一隔室的任何推断均被标识为假说而非发现。动脉病变是压力驱动性的这一点，在36年队列中得到显示：收缩压目标范围内时间最高四分位者中年臂–踝脉搏波速度较低，独立于平均压和血压变异性。降压是训练最直接的血管效应，在动态血压上最明显。即使在药物治疗已穷尽之处仍成立：在优化治疗下的难治性高血压中，EnRicH以12周有氧训练将24小时动态收缩压降低7.1 mmHg，与肾去神经术相当。步行加四药方案进一步降低动态血压。该效应耐受多种方式，但在大规模上温和（31,885名心脏康复患者中约1 mmHg）。省时方案可媲美较长方案：在健康社区老年成人中，15分钟等长握力方案和高强度间歇方案各将收缩压降低9 mmHg。等长运动在高血压参与者中在中央和动态舒张压上优于有氧训练。仅凭诊室读数判断获益会高估真实血流动力学收益，这种差异在各方式中反复出现。有氧训练降低日间动态血压但不降低短期变异性——一个独立风险标志物，而联合训练比有氧训练降低更多。抗阻训练尽管诊室下降，却未改变24小时血压或变异性；居家握力训练尽管诊室下降8 mmHg，24小时血压却不变。单次运动未触及24小时血压、FMD和心率变异性。除血压外，内皮和微血管终点比传导动脉僵硬度更早、更一致地改善。有氧、抗阻或联合训练各将肱动脉FMD提高3.2–6.8%，但24小时收缩压仅在有氧和抗阻臂下降。抗阻训练将中央收缩压降低6.8 mmHg并改善FMD，与外周收缩压降幅成比例，而cfPWV不变。动态抗阻训练提高微血管反应性充血流量，而FMD再次不变。高血压个体中六周被动下肢拉伸更尖锐地分离了各隔室，将收缩压降低4.9%、舒张压降低6.9%，并将峰值股动脉流量提高18.4%。肱动脉FMD、硝酸盐介导的扩张和cfPWV均不变。所有获益在随访中丧失。吸气肌训练使FMD提高约45%，伴随NO生物利用度增加，cfPWV再次不变。NO轴是合理的共同机制，但不可能是唯一机制，因为在以高血压为主的HFpEF中，HIIT和中等训练均未改变循环NO通路代谢物。传导动脉僵硬度是较难处理的靶点，仅对足够训练剂量起反应。解读进一步受测量约束。颈动脉–股动脉PWV随当时扩张压升高。因此，降低平均动脉压并报告未校正cfPWV下降的试验无法区分内在动脉去僵硬化与较低工作压力的机械后果。一项高血压抗阻训练试验正是为此将平均动脉压变化作为协变量加入。反之亦然，因为未校正的cfPWV不变并不排除被较低扩张压掩盖的内在壁性质变化。因此，除非设计将两者分离，否则下文不对动脉终点使用“去僵硬化”一词。严格试验在降低血压的同时大动脉僵硬度不变：难治性高血压中的有氧训练使动脉顺应性不变。EnRicH二次分析将中央收缩压降低12.2 mmHg和循环血管紧张素II降低，而cfPWV保持平坦。该分离与RAAS介导或微循环机制相容，尽管两个隔室均未测量。所测节段很重要，但方向不一致：训练将外周肌性动脉PWV降低约1 m/s，而中央弹性动脉PWV抵抗变化。握力训练则相反，降低中央而非外周PWV。已确立的重塑也减弱了高血压女性相比血压正常女性的降幅。足够剂量仍能移动传导僵硬度。ENCORE将有氧训练和减重加入终止高血压膳食疗法（DASH）饮食，比单纯饮食产生更大的PWV和LV质量降低以及压力感受器敏感性改善。由于主动臂组合了三种成分，该效应不能单独归因于训练。力量训练加步行将PWV降低0.3 m/s。在高血压中汇总十四项随机试验，运动将脉搏波速度降低0.76 m/s（95% CI 0.47–1.05）。降幅以等长运动最大（0.98 m/s），动态抗阻训练不显著。由于汇总试验报告PWV时未统一进行压力校正，该估计量化的是患者经历的变化，而非内在壁僵硬度变化。最终重要的是心室实际遇到的负荷。心室和动脉树作为耦合系统运行，僵硬化既提高中央搏动性负荷也提高平均后负荷。抗高血压治疗改善心室–动脉耦合、降低心脏做功并改善LV效率，在女性和肥胖高血压患者中反应减弱。耦合也约束高血压心脏在负荷下的能力。在接受治疗的有劳力性呼吸困难的高血压患者中，峰值运动时每搏输出量升高迟钝被归因于异常心室–动脉耦合，这可能反过来驱动舒张功能障碍进展。耦合以有效动脉弹性与收缩末期弹性之比量化。用于推导该比值的动脉波形既反映心室射血也反映动脉性质，因此任一侧都不能读作另一侧的纯测量。训练可从动脉侧作用于耦合，因为两项cfPWV未变的高血压试验中中央收缩压分别下降6.8和12.2 mmHg。尚无任何以高血压定义的队列在训练前后报告耦合指数，因此该解读仍为假说。中央压下降和传导僵硬度下降在任何情况下都是不同结果。血压获益因此常常在无任何已证明的内在传导僵硬度变化的情况下出现。交感驱动下降和功能性交感松解恢复是合理的促成因素，尽管尚无高血压训练试验直接检验该中介。血管证据同样是支持性的而非HHD特异性的。大多数试验招募未选择心脏损伤的高血压成人。该节还引用了一个健康老年队列、一个混合心脏康复注册库和一个以高血压为主的HFpEF试验，每个都离已确立的HHD更远。证据因此对内皮和微血管功能比对固定传导损伤的逆转更一致。
4.3 左心室重塑
在持续血管后负荷下，加上交感和肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）驱动对心肌的直接、负荷非依赖性作用，左心室以向心性肥厚和间质纤维化作出反应。该重塑在很大程度上是适应不良性的，运动训练能否减弱或逆转它是核心问题；在HHD中逆转针对的是后负荷驱动的成分，即图1的分子到器官级联。后负荷驱动重塑具有明确的分子特征，压力超负荷动物模型显示运动参与其中部分，尽管方向不总是一致。钙调神经磷酸酶–NFAT和丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号主导病理性肥厚，而压力超负荷和RAAS激活驱动成纤维细胞向肌成纤维细胞转化、过量I型和III型胶原沉积以及毛细血管稀疏化，留下僵硬、低灌注的底物。在老年自发性高血压大鼠（SHR）中，八周高强度间歇训练降低收缩压（229至199 mmHg）、使运动耐受提高四倍，并将MAPK转录因子ATF2恢复正常。同一方案还增加了心脏肥厚指标，作者报告其未恶化收缩或舒张功能。去卵巢SHR中的中等强度跑台训练下调血管紧张素II 1型受体表达及TGF-β和NF-κB纤维化级联。在主动脉缩窄中，有氧运动和游泳预处理通过线粒体自噬、炎症小体和SIRT1–NRF2信号抑制肥厚和胶原，一种运动释放肽减弱血管紧张素II诱导的肥厚和纤维化。抗阻运动仅在辅助抗氧化补充时在SHR中再现该特征。表观遗传调控被提出为另一层面。在经受主动脉缩窄的啮齿动物中（作为慢性动脉高血压所致心力衰竭的实验模型呈现），运动调节非编码RNA、组蛋白修饰以及DNA和RNA甲基化。该证据为临床前，因此该通路在患者中仍是候选而非已确立途径。高血压心脏实验的系统评价仍仅发现有限的纤维化特异性证据，两项研究报告训练后纤维化特征改善。动物工作不能确定人类逆转的幅度，但它汇聚于一个主张：运动参与高血压产生纤维化和向心性生长所经由的RAAS、MAPK、氧化还原、线粒体和基质节点。在高血压患者中，逆转重塑的人体证据在几何结构上最强，在质量上最弱。一项对照试验将超重、久坐、血压高正常或轻度升高的成人分配到六个月有氧运动、运动加体重管理或对照。分析限于144名参与者中82名具有可解读配对超声心动图者，其中五名为非随机对照。主动组的相对室壁厚度（RWT）下降6–7%，室间隔和后壁变薄，而左心室质量指数（LVMI）仅呈非显著趋势，部分被适度腔室扩大所抵消。与药物治疗的头对头比较显示了运动的有效性和限度。在轻度高血压老年成人中，六个月耐力训练将LVMI降低14%，壁厚与半径比从0.48降至0.42，与氢氯噻嗪相当，尽管收缩压降幅仅约为其一半。然而约半数运动臂退出，分析非意向性治疗。仅训练增加了15%的VO2peak。运动臂中壁厚与半径比下降追踪了个体收缩压下降，但利尿剂臂中无此关联。然而，后负荷降低和结构逆转不可互换：降压幅度不能可靠预测LVH消退，这指向动物数据所描述的直接的、负荷非依赖性细胞效应。若干试验仍将稳健的血压效应与保持趋势的结构终点配对。一项在服药高血压老年成人中的十六周多模式远程康复方案将诊室收缩压降低11.4 mmHg，但RWT和LVMI仅产生非显著降低。作者认为十六周刺激可能不足。一项在2型糖尿病成人中的一年生活方式试验（HHD邻近而非纯高血压）将高血压运动反应进展减半，却未改变LVMI或RWT。表面上的消退失败应首先审查诊室和动态血压、治疗依从性、随访时长和测量本身的可重复性，因为每项都可产生虚假的非消退者。然后才应重新考虑诊断。肥厚型心肌病、心脏淀粉样变性、法布里病和瓣膜病均模拟高血压性LVH，且对后负荷降低无反应。因此，治疗患者中持续存在的肥厚在归因于残余高血压负荷之前，值得多模态影像学检查，并在适当时进行遗传或组织确认。质量弱和纤维化信号究竟反映对逆转的真实抵抗，还是静息线性指标对缓慢间质变化的敏感性不足，仍未解决。组织表征可弥合检测差距。心脏磁共振T1 mapping和细胞外容积（ECV）量化定义高血压底物的弥漫性间质纤维化，在超过40%的保留射血分数心脏中ECV mapping上存在，在活检中超过90%。整体纵向应变（GLS）在射血分数下降前暴露亚临床收缩功能丧失。未发现报告连续ECV或活检证实纤维化消退的高血压运动试验。抗纤维化信号因此依赖于动物工作，即使在那里，高血压心脏实验的系统评价也发现纤维化特异性证据有限。在逆转是否发生之外，可用的方式比较令人放心而非决定性，每项都基于小而窄选的队列。轻度高血压女性中的游泳训练和休闲足球均提高LVMI，伴随充盈改善和同步血压降低，这是适应性而非不良性质量增加。等长训练时间太短，不足以诱导容量负荷性质量变化。1期高血压中四周无监督居家靠墙深蹲运动仍将静息收缩压降低12.4 mmHg，GLS改善2.3%，估计充盈压降低。停止后三周内获益逆转。人群队列将习惯性体力活动与较低新发LVH和较低死亡率联系起来。在HARVEST队列年轻未经治疗1期高血压患者中，中位8.3年规律体力活动与较低新发LVH相关（10.3%降至1.7%；校正比值比0.24，95% CI 0.07–0.85）。该关联在校正实现的血压变化后仍存在。活动为自选，血压变化是中介而非混杂因素，因此该分析与血压非依赖性通路相容但不确立之。体力活动–LVMI的反比关系在高血压中比血压正常者更陡峭，较高活动预测已确立LVH高血压患者中较低死亡率（风险比0.61，95% CI 0.38–0.97）。LIFE超声心动图亚研究937名心电图LVH高血压患者提出相同观点：基线体力活动携带58%较低的复合终点风险（风险比0.42，95% CI 0.26–0.68）。获益在性别、年龄和代谢共病间分布不均。活动–LVMI关系受肥胖和性别调节，足球和游泳的有利适应出现在绝经前女性中，反应随年龄减弱。一个告诫缓和了结构证据：早期高动力期收窄了逆转窗口。在与匹配血压正常对照的横断面比较中，新诊断未经治疗的高血压患者已显示较高LVMI（105.6 vs. 93.4 g/m2）和较大动脉僵硬度，而舒张功能仍正常。逆转窗口是否随纤维化累积而收窄是对该序列的合理解读，而非设计可检验之事。在动物机制、对照试验和人群队列中，运动主要通过卸载后负荷对抗高血压重塑。然而结构证据比血管和自主神经证据更薄。人体试验规模小，招募轻度或高正常而非已确立HHD患者，使用静息线性指标，而抗纤维化论点依赖于临床前模型。在检验了它的唯一运动试验中，几何回归追踪了个体血压下降。相比之下，跨药物类别，降压幅度不预测LVH消退幅度。两个观察描述的是不同比较而非单一剂量–反应关系。负荷非依赖性抗纤维化和预后信号仍合理但在人类中未充分证实。
4.4 舒张功能与HFpEF
压力超负荷构建了僵硬的结构底物，并产生可预测的功能后果：向心性左心室肥厚（LVH）和间质I型及III型胶原累积。肌联蛋白转向顺应性较低的亚型，一旦一氧化氮（NO）–环磷酸鸟苷–蛋白激酶G信号下降即被低磷酸化。僵硬的心室随后仅在升高压力的代价下充盈。左心室舒张末期压（LVEDP）、早期二尖瓣流入与二尖瓣环速度之比（E/e′）和左心房压均升高，先是在用力时，后是在静息时。从高血压重塑进展为射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）定义了此处考察的表型：源自高血压而非肥胖、衰老或肥厚型拟表型的HFpEF。在运动成为补救措施之前必须排除肥厚型拟表型。高血压是与定义性LVH和纤维化关联最强的共病，但该联系是概率性的而非必然的。向心性重塑或肥厚存在于约半数HFpEF队列中，并独立预测心力衰竭住院和心血管死亡（I-PRESERVE中LVH风险比1.86，95% CI 1.40–2.46）。细胞外容积mapping上的纤维化每5%增量携带风险比1.75（95% CI 1.25–2.45）。隔离高血压损伤的动物模型再现该级联。血管紧张素II和盐皮质激素模型均产生向心性肥厚、LVEDP升高和保留射血分数的纤维化。病变在纤维化上不亚于肥厚：在遗传功能丧失模型中阻止CCR2依赖性巨噬细胞募集限制了肥厚但不限制纤维化或舒张功能障碍。在老年母羊肾血管制备中，清醒静息心输出量保持接近正常，而直接测量的LVEDP已升高（13 ± 5 vs. 0.5 ± 1 mmHg）。跑台运动随后暴露迟钝的心输出量储备和增强的楔压升高。仅用于机制引用，这些模型汇聚于一点：高血压舒张病变在静息时被掩盖，仅在负荷下显现。对人类而言，对运动能力的影响一致，对静息舒张功能的影响不一致。表2将个体试验和合并综合并排呈现。Ex-DHF试点研究令人鼓舞的早期信号随着证据累积而收窄。适能和生活质量在连续综合中改善，而射血分数、利钠肽和E/A比不变。报告静息E/e′下降的唯一综合未被2024年更新复现。Ex-DHF主试验在规模上确认了分离。在322名患者中（84%高血压），分级主要终点未达到，而峰值VO2和纽约心脏协会（NYHA）分级改善，室间隔E/e′和临床事件未改善。更高强度不能挽救静息终点，到十二个月时OptimEx-Clin的组间差异随着居家依从性下降而消散。其运动超声心动图亚研究做出了静息影像无法做出的要点：容量上升伴随最大运动E/e′的小幅但显著组间改善。两种变化仍不相关，因此更好的舒张功能不能解释容量获益。合并队列为表型混合，因此幅度是通用的而非高血压特异性的。两种解释调和了功能获益与舒张停滞，两者都牵涉静息超声心动图。首先，适应主要发生在心脏之外——骨骼肌氧化能力、氧摄取和血管功能——并在不改变心室充盈的情况下提高峰值VO2。其次，静息指标无法检测仅在负荷下出现的异常。在十八项HFpEF训练试验中，静息E/e′在十二项研究中的五项中改善，左心房容积指数在七项中的三项中改善。负荷影像确认异常是真实但运动性的。在接受治疗、无并发症、有劳力性呼吸困难但静息超声心动图正常的高血压患者中，运动阻抗心动图暴露了迟钝的心输出量储备（峰值13.1 vs. 17.0 L/min）和较短六分钟步行距离。运动E/e′而非静息值预测未经治疗高血压患者中的冠脉微血管功能障碍，静息E/e′匹配的高血压对照逃脱了定义HFpEF的运动诱导舒张期心室相互作用。心房行为相同：在139名严格高血压患者中，运动左心房储备应变储备随心力衰竭分期进行性下降（8.4%至1.2%，A vs. C期）。该储备还预测新发心力衰竭或房颤，增量于静息指标。以静息E/e′、LVMI或利钠肽衡量疗效的试验因此不完整地捕获可运动病变。剂量和方式仍未确定，高血压表型是否需要定制处方在一份专门关于高血压性HFpEF运动的位置声明中被明确视为未解决。随机比较发现HIIT与中等强度持续训练在容量上无显著差异，这不等同于已证明的等效性。一项机制亚研究仍报告HIIT后而非中等训练后内皮一氧化氮信号，其作者归因于未测量的较高剪切力。等长运动现已进入HFpEF测试：一项38名患者、四周随机研究将静息收缩压降低8.5 mmHg并改善整体纵向和左心房储备应变。该试验以血压为功效依据，明确需要更大规模多中心确认。在OptimEx及其机制亚研究中，监督结束效应即衰减，这牵涉依从性，尽管两项试验均未将监督与居家实施随机化。硬终点证据不再为空，但对HHD仍非决定性的，因为唯一事件荟萃分析报告较低再住院率而无死亡率降低，再次在表型混合队列中。预防提供了症状性HFpEF上游唯一的人群规模信号。在Women's Health Initiative队列137,303名绝经后女性中，体力活动每增加一个对数增量携带约8%较低的HFpEF发病率。活动三分位数的完全校正趋势仍未达显著性。观察性且病因混合，最后一项发现与重塑确立之前即开始的关联相容但不确立之。在整个连续谱中，运动表现为机制靶向辅助手段，在抗高血压药物所达之外参与神经激素、内皮和储备底物。HFpEF证据是以高血压为主的混合证据最清晰的案例。旗舰试验为84–86%高血压，一个亚研究中高达93%，但无一按病因限定，因此其估计值通过
