《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Prognostic Significance of the Modified H2FPEF Score in Patients with Severe Primary Mitral Regurgitation
编辑推荐：
摘要
目的：重度二尖瓣反流（MR）与显著的发病率和死亡率相关，因此需要有效的风险分层。H2FPEF评分已在其他心脏疾病中显示出预后价值。本研究评估改良版H2FPEF评分对射血分数保留的重度MR的预后效用。方法与结果：研究纳入来自一家三级心血管转诊中心、经连续
摘要
目的：重度二尖瓣反流（MR）与显著的发病率和死亡率相关，因此需要有效的风险分层。H2FPEF评分已在其他心脏疾病中显示出预后价值。本研究评估改良版H2FPEF评分对射血分数保留的重度MR的预后效用。方法与结果：研究纳入来自一家三级心血管转诊中心、经连续索引超声心动图诊断为重度MR的患者。研究人员排除了继发性MR、左心室射血分数（LVEF）降低（<50%）和/或改良H2FPEF评分计算信息缺失的患者。鉴于本亚洲人群中肥胖阈值不同（BMI > 25 kg/m2，而非原始标准的BMI > 30 kg/m2），研究采用改良H2FPEF评分。根据改良评分将患者分为低（0–1分）、中（2–5分）和高（6–9分）三组。主要终点为全因死亡和首次心力衰竭住院（HFH）的复合终点，采用多变量Cox回归进行分析。共纳入388例患者（低分组57例[14.7%]；中分组218例[56.2%]；高分组113例[29.1%]改良H2FPEF评分），中位随访时间为4.53年（四分位距2.61至6.60）。高改良H2FPEF评分患者年龄更大，更可能患有高脂血症、糖尿病、终末期肾病，NYHA分级更高，LVEF更低。马来族、高脂血症、糖尿病、终末期肾病和较大的指数化左心房内径与更高的改良H2FPEF评分独立相关。与低评分相比，高和中等改良H2FPEF评分均与主要终点相关（HR 9.17，95% CI 2.15–39.1；HR 6.71，95% CI 1.62–27.9）。然而，Fine–Gray回归显示，高评分与中等评分之间的首次HFH亚分布风险无差异。结论：改良H2FPEF评分可能有助于对射血分数保留的重度原发性MR患者进行全因死亡和首次HFH的风险分层。
论文解读：改良H2FPEF评分在重度原发性二尖瓣反流患者中的预后价值
一、研究背景与问题
二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是全球最常见的心脏瓣膜疾病。重度MR的预后较差，长期死亡率约为无MR者的2.36倍，且即使在最佳药物治疗下仍提示更差的生存率。临床上一大挑战在于MR患者常保留左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），且多表现为无症状，这容易延误临床诊断和治疗，掩盖疾病的真实严重程度。因此，需要客观的风险分层工具来帮助预后评估和指导临床决策。尽管单个临床、超声心动图和生物标志物参数（如利钠肽）在重度MR中已有预后价值，但尚缺乏简单易用的复合风险评分用于常规预后判断。
H2FPEF评分来源于易获取的临床和超声心动图数据，最初用于协助诊断射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF），并已在肥厚型心肌病和经导管主动脉瓣植入术患者中显示出预后价值。重度MR同样易导致舒张功能受损，因此H2FPEF评分可能对此类人群具有适用性。然而，迄今为止该评分在重度MR患者中的应用尚未被评估。为此，研究人员开展本研究，旨在评估改良H2FPEF评分对重度MR患者的预后分层效用，并根据亚洲标准调整肥胖组分。
二、研究设计与技术方法
本研究为在新加坡一家三级心血管转诊中心开展的回顾性队列研究，纳入2010年至2020年间连续索引超声心动图诊断为重度MR的患者，初始确定721例，从电子病历中提取基线、临床和超声心动图数据。排除标准包括继发性MR、H2FPEF评分数据缺失以及LVEF < 50%（依据2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南的HFpEF截断值）。研究经机构审查委员会批准豁免书面知情同意，并使用去标识化数据。
主要技术方法包括：经胸超声心动图测量LVEF（Simpson双平面法）、左心房内径、左心室舒张功能参数（E/e'）、肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）等；采用改良H2FPEF评分，其变量包括肥胖（亚洲标准BMI > 25 kg/m2，而非WHO标准BMI > 30 kg/m2）、高血压、心房颤动、肺高血压（PASP > 35 mmHg）、年龄 > 60岁和充盈压升高（E/e' > 9），其中肥胖计2分、心房颤动计3分，其余各计1分。根据评分将患者分为低（0–1）、中（2–5）、高（6–9）三组。主要终点为全因死亡和首次心力衰竭住院（heart failure hospitalization，HFH）的复合终点。统计方法包括序数逻辑回归、Cox比例风险回归、Kaplan–Meier曲线、Fine–Gray竞争风险模型及敏感性分析。
三、主要研究结果
3.1 基线及临床特征
共388例重度MR且射血分数保留的患者纳入分析，平均改良H2FPEF评分为3.99（标准差2.26）。低分组57例（14.7%），中分组218例（56.2%），高分组113例（29.1%）。高分组患者更可能患有糖尿病、高血压、高脂血症、心力衰竭和终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），且NYHA分级更高，症状负担更重，处方药物（β受体阻滞剂、利尿剂、他汀类和抗凝药）也更多。
3.2 超声心动图特征
高改良H2FPEF评分患者的LVEF较低，更可能有更高的右心室峰值压差、更大的指数化左心室质量和指数化左心房内径（indexed left atrial diameter，LADi），以及更厚的室间隔和左心室后壁。然而，各组间的绝对及指数化左心室直径和容积、绝对左心室质量、MR有效反流口面积、反流量和反流分数均相当。
3.3 与改良H2FPEF评分升高相关的变量
通过序数逻辑回归分析，多变量模型显示马来族、糖尿病、高脂血症、ESRD和LADi增大与更高的改良H2FPEF评分独立相关。比例优势假设未违反（Brant检验p = 1.00）。
3.4 改良H2FPEF评分与终点事件的关系
在中位随访4.53年期间，主要复合终点发生91例（23.5%），全因死亡73例（18.8%），首次HFH 33例（8.5%）。Kaplan–Meier曲线显示高分组无主要复合终点事件的生存率最差，中分组次之。经多变量调整后，中分组和高分组的主要复合终点风险均显著高于低分组（中分组HR 6.71，95% CI 1.62–27.9；高分组HR 9.17，95% CI 2.15–39.1）。对全因死亡这一次要终点，中分组（HR 5.81，95% CI 1.39–24.3）和高分组（HR 6.70，95% CI 1.55–29.0）的风险也显著高于低分组。排除接受二尖瓣介入治疗患者的敏感性分析仍支持上述关联。由于低分组在整个随访期间无首次HFH事件，Fine–Gray竞争风险模型仅比较高分组与中分组，结果显示两组间首次HFH的亚分布风险无显著差异（亚分布HR 1.79，95% CI 0.89–3.58）。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，高改良H2FPEF评分患者合并症负担更重、症状更多，并表现出更明显的结构性重构（如左心室质量指数和左心房内径增大）。糖尿病、高脂血症、ESRD和LADi增大与更高评分独立相关。高或中等评分与复合终点风险增加显著相关，但高分组与中分组之间首次HFH风险无显著差异，可能受统计效力限制。该研究首次在重度MR伴保留射血分数患者中评估改良H2FPEF评分，其结果与其他人群中的研究一致。评分组分如E/e'升高可反映左心室充盈压升高，PASP升高提示肺高压，心房颤动反映左心房重构，肥胖、高血压和年龄等因素则综合影响预后。ESRD在患者中较常见，可能通过二尖瓣环钙化等机制促进MR进展，并加重舒张功能障碍。
研究存在局限性：回顾性设计仅能显示关联而非因果；单中心且以亚洲人群为主，外推受限；缺乏症状细节和评分随时间变化数据；缺少正式心力衰竭诊断信息；低分组样本量小和HFH事件少导致宽置信区间；缺乏二尖瓣介入具体时间点；HFH事件来自单中心数据库可能漏记。因此，研究结果应视为假设生成性质，需在更大规模前瞻性多中心队列中验证，并进行正式的判别分析以明确改良H2FPEF评分能否在已建立的临床和超声心动图指标（如PASP和E/e'）之上提供增量预后价值。
结论：在重度原发性MR且射血分数保留的患者中，高改良H2FPEF评分患者合并症更多、症状负担更重；马来族、高脂血症、糖尿病、ESRD和LADi增大是更高评分的独立相关因素；高或中等评分与全因死亡和首次HFH复合终点风险增加显著相关。改良H2FPEF评分可作为此类患者预后评估和风险分层的实用工具。
